Важное значение психологических факторов в развитии артериальной гипертензии (АГ) не подлежит сомнению и признается как в работах корифеев отечественной медицины, так и в современных рекомендациях [1, 2]. Результаты ряда исследований последних лет показали высокую коморбидность расстройств аффективного спектра и АГ. В качестве примера можно привести два крупных российских многоцентровых исследования — КОМПАС и КООРДИНАТА [3, 4]. Суммарно они включали более 15 000 пациентов, обследованных в медицинских учреждениях разного типа. В ходе этих исследований было установлено, что аффективные расстройства различной степени выраженности встречаются у половины обратившихся за медицинской помощью пациентов с А.Г. При этом количество пациентов с диагностированным ранее тревожно-депрессивным расстройством не превышало 3%. Необходимо отметить, что диагностика эмоциональных нарушений, коморбидных соматическим заболеваниям, является весьма непростой задачей. Пациенты зачастую принимают основные клинические признаки тревоги и депрессии за нормальное состояние в условиях высокой психоэмоциональной нагрузки и редко предъявляют соответствующие жалобы.
Изучение особенностей сосудистого ремоделирования и концентрации различных биологически активных субстанций в крови пациентов с АГ с учетом их психологического статуса, возможно, будет способствовать более глубокому пониманию проблемы коморбидности АГ и психоэмоциональных расстройств.
Необходимо отметить, что тревожно-депрессивные нарушения часто становятся результатом неадекватной психологической защиты личности от различных психотравмирующих факторов и представляют собой лишь «верхушку айсберга» в огромном спектре переживаемых человеком негативных эмоций. При этом в доступной литературе вопросы изучения защитных механизмов личности от воздействия различных фрустраций у пациентов с АГ освещены недостаточно. В первую очередь, это связано со сложностью качественной и количественной оценки психологической защиты человека. В этом отношении интересным является способ определения индивидуального профиля подсознательных механизмов психологической защиты (МПЗ), предложенный Р. Плутчиком и Г. Келерманом в 1979 г. и адаптированный Е.Б. Клубовой и соавт. [5] в 1994 г. Необходимо отметить, что МПЗ являются не единственным способом защиты от негативных эмоций. P. Lazarus [6], автор концепции совладающего поведения, выделяет три стратегии действий человека в стрессовой ситуации: МПЗ, прямое действие (нападение или бегство), а также «совладание». Понятно, что в случае внутреннего конфликта личности или конфликта со значимым партнером по общению (супруг, деловой партнер, руководитель) использование прямого действия крайне ограничено. Поэтому в современном обществе основными способами защиты от стресса становятся МПЗ и «совладание». Основные различия этих двух стратегий следующие [7].
1. МПЗ ригидны и не приспособлены к требованиям ситуации, тогда как техника «совладания» является пластичной.
2. МПЗ создают возможность разового максимально быстрого снижения эмоционального напряжения (принцип «здесь и сейчас»). «Совладающее поведение» рассчитано на перспективу и вначале зачастую приводит к усилению эмоционального дискомфорта.
3. МПЗ, действуя подсознательно, приводят к искаженному восприятию действительности или самого себя. «Совладание» связано с реалистичным восприятием и объективным отношением к самому себе.
4. В результате работы «совладания» происходит полное разрешение конфликтной ситуации с самим собой или внешним миром. В случае действия МПЗ конфликт остается неразрешенным. Накопление нерешенных конфликтов приводит к хронической эмоциональной напряженности, которая может проявиться в виде психических или психосоматических заболеваний, в том числе и АГ.
Методика, предложенная Р. Плутчиком и Г. Келерманом [5], позволяет определить актуализацию 8 основных МПЗ.
1. «Отрицание» и «вытеснение» — это МПЗ, полностью блокирующие информацию от уровня. Посредством «отрицания» человек не воспринимает (отрицает) факты, обстоятельства, события окружающей реальности, тогда как посредством «вытеснения» — не осознает «неприемлемые» собственные желания, побуждения, чувства, качества и поступки. Необходимо отметить, что в случае действия механизмов «отрицание» и «вытеснение» нежелательная информация действительно не осознается человеком, хотя внешне это может выглядеть как сознательное ее сокрытие.
2. «Регрессия» рассматривается как МПЗ, при котором личность стремится избежать тревоги путем решения субъективно сложных задач, «простыми» (или «детскими») методами, используя при этом привычные поведенческие стереотипы. Примерами срабатывания регрессии являются «заедание» стресса, курение и др.
3. Сущность механизма «компенсация» заключается в попытках преодоления психотравмирующих обстоятельств путем чрезмерной самореализации в других сферах (например, погружение в работу вместо решения конфликта в семье — пример срабатывания этого механизма ярко представлен в кинофильме «Служебный роман»).
4. «Проекция» — это механизм приписывания другим людям своих качеств и желаний.
5. «Замещение» проявляется в разряде подавленных эмоций на объектах, представляющих меньшую опасность или ценность, чем те, которые вызвали эти эмоции.
6. В случае использования механизма «интеллектуализация» личность старается отделить эмоциональный аспект конфликтной ситуации от ее сущностной составляющей, пытаясь преодолеть ее путем чрезмерно абстрактных рассуждений. При этом зачастую происходит принижение значимости для себя и/или других совершения или несовершения определенных действий (в качестве примера можно привести внутреннюю борьбу Родиона Раскольникова из романа Ф.М. Достоевского «Преступление и наказание»).
7. Механизм «реактивные образования» препятствует выражению неприятных или неприемлемых для личности мыслей, чувств, поступков путем проявления противоположных стремлений (точным представлением действия этого механизма является главный герой итальянского кинофильма «Укрощение строптивого»).
В эпидемиологическом исследовании под руководством проф. А.Н. Бритова [8, 9], проведенном в нескольких городах России, установлено высокое напряжение у обследованных респондентов таких МПЗ, как «подавление», «проекция», «замещение». Слабо сформированными оказались навыки саногенной рефлексии (понятие, близкое к «совладанию»). Используя методы математической обработки данных, после объединения всех МПЗ в их отрицательном значении авторам удалось выявить высокодостоверную связь между негативным профилем МПЗ и большинством перенесенных соматических заболеваний: острым инфарктом миокарда (ОИМ) в анамнезе, стенокардией напряжения, сахарным диабетом 2-го типа, АГ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, почек и др. [8]. Эти данные еще раз подчеркивают, что наличие хронического заболевания — актуальная психотравмирующая ситуация для человека.
В другом исследовании В.И. Бронского [10] установлено превалирование в защитном профиле больных АГ механизмов «отрицание» и «проекция», тогда как защита с помощью механизмов «регрессия», «замещение» и «компенсация» используются в меньшей степени, чем у лиц, не страдающих АГ.
С целью дальнейшего изучения особенностей индивидуального профиля МПЗ у больных с АГ, а также выявления особенностей процесса сосудистого ремоделирования в зависимости от этого профиля нами (С.И. Дроздецкий, К.В. Кучин, 2012) была обследована группа пациентов мужского пола с повышенным артериальным давлением (АД).
Критериями включения пациентов в исследование были мужской пол, наличие подтвержденного ранее диагноза эссенциальной АГ, а также добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В исследование не включали пациентов с обострением любых хронических или наличием острых заболеваний давностью менее 3 мес; с острым коронарным синдромом, декомпенсацией хронической сердечной недостаточности или острой сердечно-сосудистой недостаточностью, острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) давностью менее 1 года; с сахарным диабетом; с фибрилляцией предсердий; со стабильной стенокардией напряжения III—IV функциональных классов и хронической сердечной недостаточностью III—IV функциональных классов.
Всего в исследование были включены 100 пациентов мужского пола с А.Г. Общая характеристика обследованной когорты представлена в табл. 1. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 52 (41; 58) года, среднее значение офисного систолического АД на момент включения в исследование — 154 (146; 164) мм рт.ст., диастолического АД — 98 (92; 103) мм рт.ст., частота пульса — 72 (65,5; 76) уд/мин, средний стаж АГ — 6 (5; 10) лет.
Более чем у половины обследованных мужчин (59%) была диагностирована ГЛЖ, ИБС имели 46% обследованных респондентов и 18% ранее перенесли ОИМ. Незначительное количество (4%) респондентов имели в анамнезе ОНМК, при этом на момент первичного осмотра неврологического дефицита не отмечалось.
Все пациенты, включенные в исследование, проходили диагностику и лечение согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертензии [2]. Протокол обследования включал сбор анамнеза, объективный осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных методов исследования дополнительно к стандартным показателям определяли уровень матриксной металлопротеиназы-9 в крови (MMP-9 — фермент, принимающий участие в расщеплении коллагеновых волокон всех типов и эластина) [11]. Для оценки эластических свойств сосудистой стенки использовали методику Vasotens: определяли среднесуточные показатели скорости пульсовой волны в аорте — СПВао
Определение индивидуального профиля МПЗ проводилось по методике Р. Плутчика и Г. Келермана в адаптации Е.Б. Клубовой и соавт. [5].
Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью методов непараметрической статистики. Количественные данные представлены как медиана с указанием 25-го и 75-го квартилей. Качественные и порядковые данные представлены как доля, выраженная в процентах. Для определения достоверности различий между двумя независимыми группами количественных признаков использовали критерий Манна—Уитни, между тремя и более — критерий Кроскала—Уоллиса, между группами качественных и порядковых признаков — критерий χ2. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при значении p<0,05. При изучении индивидуального профиля МПЗ был использован метод двухэтапного кластерного анализа, при этом в качестве критерия кластеризации использовали Байесовский информационный критерий, в качестве меры отличий — log-правдоподобия, количество кластеров определяли автоматически программным комплексом. В качестве программного обеспечения статистического анализа использовали программы Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics 20.
Результаты лабораторных исследований в обследованной когорте мужчин с АГ представлены в табл. 2. Необходимо отметить повышение металлопротеиназной активности крови у обследованных пациентов, уровень которой составил 73,6 нг/мл, при физиологической норме до 48 нг/мл [14].
Результаты суточного мониторирования АД и показателей сосудистой жесткости представлены в табл. 3. В целом обследованная когорта отличалась умеренной степенью повышения АД в течение суток, что соответствует также и результатам офисного измерения (см. табл. 1). Значение СПВао
Небезынтересным оказалось наличие прямой корреляционной взаимосвязи между уровнем MMP-9 и ИА
Результат исследования профиля подсознательных МПЗ у пациентов избранной когорты представлен на рис. 2. При этом в качестве нормативной выборки для сравнения мы использовали результаты обследования авторами методики «здоровых добровольцев» [5]. Суммарное напряжение всех исследуемых МПЗ в обеих группах оказалось равным 38%. Однако при этом имелись достоверные различия в актуализации некоторых МПЗ. В частности, в группе мужчин, страдающих АГ, значительно чаще используются такие механизмы, как «отрицание» (47% против 35%; р=0,006) и «реактивные образования» (39% против 31%; р=0,002) в сравнении с группой «здоровых добровольцев». В то же время МПЗ по типу «регрессии» (27% против 34%; р=0,025), «компенсации» (25% против 31%; р=0,009) и «замещения» (20% против 29%; р=0,037)) пациенты с АГ используют достоверно реже (сопоставимые данные были получены и ранее) [10]. Необходимо обратить внимание на то, что при равном суммарном напряжении МПЗ у мужчин с АГ преобладают механизмы, полностью блокирующие эмоциональное отражение актуальных фрустраций («отрицание» и «реактивные образования»), тогда как механизмы с частичным «разрядом» переживаемых эмоций («замещение», «регрессия», «компенсация») выражены недостаточно относительно нормативных показателей. Можно предполагать, что такие особенности индивидуального реагирования на стресс у пациентов с АГ способствуют накоплению и постоянной циркуляции «раздражительных процессов» в коре головного мозга на подсознательном уровне, а в итоге и дизрегуляции различных вегетативных процессов, в том числе и АД, что, однако, требует дальнейшего изучения и уточнения в проспективных исследованиях.
В целях изучения особенностей состояния сосудистой стенки обследованных пациентов с АГ в зависимости от профиля подсознательных МПЗ нами были выделены две условные группы пациентов с высоким и низким напряжением МПЗ. Для формирования этих групп был использован двухэтапный кластерный анализ. Сравнительная характеристика полученных групп пациентов представлена на рис. 3. Установлено, что достоверные различия отмечаются по всем МПЗ, кроме «интеллектуализации».
В табл. 4 представлены клинические особенности пациентов с низким и высоким напряжением подсознательной психологической защиты. Пациенты с более высокой актуализацией МПЗ оказались сопоставимы с больными АГ и низким напряжением МПЗ по возрасту, стажу АГ, антропометрическим данным и офисному А.Д. Однако среди них отмечается более высокая распространенность коморбидной ИБС (56% против 32% у мужчин с АГ и низкой актуализацией МПЗ; р=0,014). Кроме того, они не уделяют должного внимания регулярным физическим нагрузкам, тогда как среди респондентов с низким (оптимальным) напряжением подсознательной психологической защиты регулярно занимаются физической культурой 15% (р=0,004).
Результаты лабораторных исследований в исследуемых группах мужчин с АГ также имеют свои особенности (табл. 5). В частности, оказалось, что среди пациентов с высокой актуализацией МПЗ отмечается более высокая концентрация в крови MMP-9 — 84,6 (65,6; 120,8) нг/мл (в норме до 48 нг/мл), тогда как у пациентов с более низким напряжением МПЗ — только 57,6 (41,6; 110,8) нг/мл (р=0,048).
Наиболее важным аспектом сравнения этих двух групп пациентов оказались различия в результатах суточного мониторирования показателей эластичности сосудистой стенки, а именно, группе пациентов с более высоким напряжением МПЗ соответствовала более высокая СПВао
Подводя итоги нашего исследования, нельзя не отметить, что для обследованных пациентов мужского пола с АГ характерны определенные особенности индивидуального профиля подсознательных МПЗ, проявляющиеся в чрезмерной актуализации механизмов с полной блокадой нежелательной информации от уровня сознания («отрицание», «реактивные образования») и недостаточным использованием механизмов с частичной разрядкой негативных эмоций («замещение», «регрессия», «компенсация»). Кроме того, необходимо подчеркнуть, что в исследуемой когорте лица мужского пола с АГ, имеющие высокую актуализацию МПЗ, отличаются большей распространенностью поведенческих факторов риска и коморбидных состояний (см. табл. 4), а также более выраженными нарушениями эластичности сосудистой стенки (см. табл. 6), что согласуется с имеющейся у них высокой металлопротеиназной активностью крови.
Таким образом, низкие градации механизмов психологической защиты могут быть предпосылкой сосудистых нарушений, приводящих к таким заболеваниям, как гипертоническая болезнь и атеросклероз.
Конфликт интересов отсутствует.
Участие авторов:
Идея – А.Б., С.Д.
Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных – К.К.
Написание текста – С.Д., К.К.
Редактирование – А.Б., С.Д., Н.Е.