Процесс роста и развития организма ребенка находится в сфере повышенного внимания педагогов, психологов, физиологов и медицинских работников. Среди причин прогрессирующего роста заболеваемости детей в процессе школьного обучения часто называют неблагоприятные условия внутришкольной среды, нерациональную организацию образовательного процесса, высокие умственные, психологические и учебно-воспитательные («дидактогенные») нагрузки [1]. При этом необходимо учитывать, что состояние здоровья детей обусловлено воздействием не только внешних, но и внутренних факторов, под которыми понимают все процессы, сопровождающие развитие детского организма и характеризующиеся напряжением адаптационных механизмов [2]. Несоответствие социальных требований и условий обучения детей соматофизическим возможностям растущего организма приводит к формированию невротических реакций [3].

Эмоциональные реакции являются одним из самых распространенных феноменов, возникающих при напряжении или срыве механизмов психической адаптации [4]. Значительное напряжение функциональных систем растущего организма и персистирующий повышенный психоэмоциональный фон могут привести к срыву существующих механизмов психофизиологической защиты и адаптации с последующим формированием функциональных расстройств, их тяжелым течением и развитием хронических заболеваний [5]. Особое значение имеет свое­временное выявление пограничных и личностных расстройств, которые могут стать источником дезадаптации и нервно-психических отклонений на ранних стадиях школьного обучения [6].

Большое влияние на психическое здоровье школьников оказывает неблагополучный социальный статус семьи, а сниженная мотивация к обучению вызывает систематическое психическое напряжение [7]. В неблагополучных семьях, в которых нарушены отношения между ребенком и родителями, сопровождающиеся ссорами, конфликтами, алкоголизмом или наркоманией, аморальным поведением родителей, чаще отмечаются нарушения в психике ребенка [8]. В настоящее время дети поглощают информацию, предлагаемую средствами массовой информации, в дозах, которые они не в состоянии обработать. При этом происходит чрезмерная стимуляция тех областей мозга, которые отвечают за зрительное и слуховое восприятие, а центры, отвечающие за осязательное, вкусовое, тактильное восприятие страдают от недостаточной их стимуляции. Это приводит к усилению отклонений в поведении, обучении и развитии первоклассников [9]. Совершенствование профилактики нервно-психических нарушений у детей требует их ранней диагностики в условиях современной школы [10]. Длительность формирования регуляторных систем в младшем школьном возрасте и их роль в организации когнитивной деятельности подтверждена в нейропсихологических и психометрических исследованиях [11-14].

Цель нашего исследования - выявить особенности социального статуса семьи, эмоционального состояния и поведенческих реакций у детей 1-го года обучения в зависимости от прогноза адаптации, оценить их диагностическую значимость в качестве критериев риска нарушений адаптации первоклассников к процессу школьного обучения.

Обследован 271 школьник 1-го года обучения одной из гимназий Красноярска, условия обучения в которой характеризовались высоким уровнем информационных нагрузок. Относительно прогноза течения адаптации все обследованные дети перед поступлением в школу были разделены на три группы: 1-я группа - с благоприятным прогнозом адаптации, 2-я - со среднеблагоприятным и 3-я группа – с неблагоприятным прогнозом адаптации. Обследование детей в гимназии проводили дважды: в начале и в конце 1-го года обучения. Для определения особенностей биологического и социального анамнеза детей их родители были опрошены по анкете, включенной в методические рекомендации Минздрава РФ «Мероприятия по облегчению адаптации к условиям дошкольного учреждения и школы» (Москва, 2004). Учитывались факторы риска анамнеза:

- биологического - наличие у матери гестозов беременности, осложнений в родах, у ребенка - родовых травм, заболеваний, например пневмоний и кишечных инфекций, особенно перенесенных на 1-м году жизни, частых острых респираторных вирусных инфекций (4 раза и более за последний год до поступления в школу);

- социального - наличие вредных привычек у родителей (табакокурение, алкоголизм, наркомания), недостаток внимания к ребенку в семье.

Выявление психоэмоционального состояния ребенка в условиях депривации проводилось с помощью личностного опросника и методики проективной техники PARY (Е.С. Шафер и Р.К. Белл, адаптированной Т.В. Нещерет). Для определения мотивационной готовности к школьному обучению использовалась методика Д.В. Солдатова «Мотивационные предпочтения» (МП). Для оценки эмоционального статуса детей использовалась «Шкала для определения эмоционального профиля первоклассников при адаптации к школе». Оценка наличия расстройств моторики, реакций протеста, фобий и навязчивых движений проводилась по данным анкеты для выявления невротических расстройств, заполняемой родителями.

Функциональное состояние организма первоклассников в процессе адаптации к школе (вегетативный баланс, степень напряжения регуляторных систем) оценивалось в состоянии покоя и в условиях выполнения ортостатической пробы по показателям кардиоритмографии (КРГ), проведенной с применением компьютерно-программного реокардиографического комплекса Мицар-РЕО (Россия). Исследования проводились в первой половине дня. ЭКГ-сигнал регистрировали во втором стандартном отведении в разных положениях тела: в течение 5 мин в положении ребенка лежа, в течение последующих 5 мин - в положении стоя, далее - в исходном положении лежа (восстановительный период). По данным КРГ оценивали нижеследующие показатели.

1. Соотношение отделов вегетативной нервной системы (ВНС):

- индекс напряжения (ИН, усл. ед.); ИН менее 30 свидетельствовал о преобладании парасимпатического отдела ВНС, ИН более 90 - о преобладании симпатического отдела;

- амплитуда моды (AMО, %); чем больше показатели АМО, тем более выраженно преобладает симпатическое звено регуляции, сниженные показатели АМО свидетельствуют о преобладании парасимпатического отдела ВНС;

- вариационный размах (&Dgr;X, мс); чем выше показатели &Dgr;X, тем более значимо преобладает парасимпатическое звено регуляции, сниженные показатели &Dgr;X свидетельствуют о преобладании симпатического отдела ВНС.

2. Реактивность симпатической нервной системы (чем выше были значения, тем выше активность симпатического звена вегетативной регуляции):

- VLF (мс–²) - средний уровень активности симпатического звена вегетативной регуляции;

- LF (мс–²) - средний абсолютный уровень активности вазомоторного центра;

- LF/HF - относительная активность подкоркового симпатического нервного центра.

3. Реактивность парасимпатической нервной системы (чем выше значения, тем выше активность парасимпатического звена вегетативной регуляции):

- RMSSD (мс) - показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции;

- HF (мс–²) - мощность спектра высокочастотного компонента ВСР, характеризует средний абсолютный уровень активности парасимпатического звена регуляции;

Оценивались также показатели SDNN, мс (стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов) и Total, мс–² (суммарная мощность спектра), которые свидетельствовали о суммарном эффекте вегетативной регуляции кровообращения.

С целью повышения объективности при прогнозе адаптации детей к школе был применен анализ вариабельности сердечного ритма, который был запатентован нами в 2012 г. (Патент РФ на изобретение №2452369 от 10.06.12 «Способ прогноза адаптации детей к школе»).

Полученные данные были статистически обработаны на персональном компьютере с применением ППП Statistika 5.5 for Windows. Результаты анализа качественных (бинарных) признаков представлены в формате р (процентная доля). Статистическую значимость различий для качественных признаков оценивали по критерию &khgr;² Пирсона. Значимость различий количественных признаков для несвязанных групп оценивали по критерим Манна-Уитни (в случае попарного сравнения) и Крускала-Уоллиса (в случае множественного сравнения); для связанных групп (в проспективных исследованиях) использовали соответственно критерии Вилкоксона и Фридмана (О.Ю. Реброва, 2003).

Для выявления диагностически значимых критериев, ассоциированных с определенным видом прогноза адаптации (среднеблагоприятным и неблагоприятным) применялся один из методов регрессионного анализа - метод логистической регрессии, который позволил выявить признаки (факторы), ассоциированные с конкретным видом нарушения адаптации, их весовые коэффициенты, отношение шансов (ОШ) и рассчитать значения диагностического коэффициента (ДК) для каждого из этих факторов. Значения ДК определяли по методу С. Кульбака (1967) в соответствии с величиной ОШ для каждого признака. Степень (величина) риска определенного вида нарушения адаптации оценивалась величиной ДК по следующим критериям: низкий риск - ДК=1,0-1,9; средний - ДК=2,0-2,9; высокий - 3,0-3,9 и очень высокий риск - ДК≥4,0.

Проведенный нами анализ анамнестических данных выявил зависимость между течением процесса адаптации ребенка к школе и частотой встречаемости исследуемых анамнестических характеристик. Так, наличие вредных привычек у родителей чаще встречалось в 1-й группе детей с неблагоприятным (65,4%) и во 2-й со среднеблагоприятным (44,1%) прогнозом адаптации, реже - в 3-й группе детей с благоприятным прогнозом адаптации (14,1%). Различия между сравниваемыми группами были статистически значимыми (p1-2<0,0001; p1-3<0,000; p2-3 = 0,0595).

Известно, что развитие ребенка во многом определяется характером его ближайшего окружения. На развитии ребенка сказываются воспитание в неполных семьях, повторный брак родителей, продолжительная разлука с родителями, тяжелая болезнь или смерть родителей. Большое влияние на развитие оказывает депривация в семье - утрата или ограничение удовлетворения жизненно важных потребностей ребенка. Депривация в благополучной семье - подмена заботы и внимания к ребенку другими лицами (гувернерами, нянями, бабушками и дедушками). Дефицит внимания к ребенку в семье, когда даже ухоженный, вовремя накормленный и заботливо одетый ребенок может оказаться внутренне одиноким, психологически безнадзорным, поскольку до его настроения, переживаний, интересов никому нет дела, также может сказываться на психическом здоровье школьников [15]. По данным нашего исследования, депривация в семье встречалась у 6,5% детей 3-й группы, у 10,3% детей 2-й группы и у 22,2% детей 1-й группы (p1-2=0,2914; p1-3=0,0145; p2-3=0,1111). Дефицит внимания к ребенку в семье чаще встречался в группе с неблагоприятным прогнозом адаптации (15,4%), реже - со среднеблагоприятным (9,9%) и совсем редко - с благоприятным прогнозом адаптации (0,7%). Значимость различий в сравниваемых группах составила: p1-2=0,0008; p1-3=0,0002; p2-3=0,4590.

Младший школьный возраст - начало становления мотивации учения, от которого во многом зависит ее дальнейшая судьба в течение всего школьного возраста. Ряд авторов [16, 17] отмечают, что сниженная мотивация к обучению вызывает систе­матическое пребывание детей в состоянии психического напряжения, лежащего в основе глубоких психических и физиологических нарушений. В нашем исследовании отсутствие мотивации к школьному обучению значительно чаще встречалось у детей 1-й группы с неблагоприятным прогнозом адаптации (22,2%), чем у детей 2-й (7,9%) и 3-й (2,1%) групп (p1-2=0,0324; p1-3<0,0001; p2-3=0,0390). Полученные данные свидетельствуют, что неблагоприятный прогноз адаптации у первоклассников чаще ассоциируется с неблагополучным социальным анамнезом (рис. 1).

Оценка эмоционального профиля включала анализ проявлений эмоциональной лабильности (частые колебания настроения, повышенная плаксивость, раздражительность), выявленные у меньшего числа детей 3-й группы с благоприятным прогнозом адаптации (19,8%) и значительно чаще - в 1-й (52,4%; р=0,0015) и 2-й (36,0%; р=0,0130) группах. По результатам обследования первоклассников в I четверти (в острый период адаптации, когда нарушения эмоционального состояния наиболее выражены) количество детей с неблагоприятным эмоциональным профилем было больше во 2-й (p2-3=0,0628) и 1-й группах (p1-2=0,1278).

Физиологические и гигиенические исследования последних лет показывают, что во многом способность ребенка к адаптации определяется структурно-функциональной организацией мозга [18, 19]. Развитие внутреннего торможения у младших школьников находится на начальном этапе становления - оно отличается недостаточной гибкостью и прочностью, в связи с чем нервная система детей не готова выдерживать длительные психоэмоциональные нагрузки и напряжение. Результатом этого является формирование невротических реакций, расстройств моторики в виде гипердинамического синдрома, реакций активного протеста или фобических проявлений, частота которых зависит от функциональной зрелости организма ребенка и состояния его здоровья. У обследованных нами детей проведен анализ наличия расстройств моторики, реакций протеста, фобий и навязчивых движений, свидетельствующих о проявлениях у них синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). В 3-й группе (с благоприятным прогнозом адаптации) расстройства моторики и дефицита внимания (заметная двигательная расторможенность, неусидчивость, «лишние» движения, неспособность сидеть спокойно даже при чтении, просмотре телепередач, невнимательность, неспособность к концентрации внимания) встречались у 16,8% детей в 1-м полугодии, а во 2-м полугодии данный показатель оставался стабильным (17,0%). Во 2-й группе (со среднеблагоприятным прогнозом адаптации) расстройства моторики и дефицит внимания наблюдались у 19,2% детей в 1-м полугодии, несколько снижаясь к концу учебного года (11,5%). В 1-й группе (с неблагоприятным прогнозом адаптации) расстройства моторики и дефицит внимания регистрировались чаще, и их величина была сопоставимой в 1-м и 2-м полугодиях (по 31,6%). Во 2-м полугодии число таких детей было значительно больше в 1-й группе по сравнению со 2-й (р2-3=0,0303) (рис. 2).

В группе с благоприятным прогнозом течения адаптации реакции протеста (стремление к непослушанию, грубость в ответ на замечание, стремление сделать назло, отказ разговаривать, уход в ответ на замечание) встречались у 15,0% детей в 1-м полугодии и у 10,4% детей - во 2-м. Во 2-й группе реакции протеста отмечались у 21,8% детей в 1-м полугодии и у 12,8% - во 2-м. В 1-й группе реакции протеста регистрировались у 26,3% детей в 1-м полугодии. Во 2-м полугодии детей с реакциями протеста было зарегистрировано значительно больше в группе с неблагоприятным прогнозом адаптации в сравнении с благоприятным (р1-3<0,0001) (рис. 3).

В группе с благоприятным прогнозом адаптации фобии (беспричинные страхи темноты, одиночества, животных, ночные страхи, страх перед школой, боязнь учителя, страх получить плохую отметку, отвечать, страх нового) встречались у 13,0% детей в 1-м полугодии и у 12,1% - во 2-м. У детей со среднеблагоприятным прогнозом адаптации фобии встречались у 7,7% обследованных в 1-м полугодии и у 5,1% детей во 2-м. Дети с неблагоприятным прогнозом адаптации отличались более частой встречаемостью данных нарушений, регистрировавшихся у 26,3% детей в 1-м и 2-м полугодиях. Количество детей с фобиями в 1-м (р=0,0217) и 2-м полугодиях было больше в группе с неблагоприятным прогнозом адаптации по сравнению со среднеблагоприятным (р<0,0001) (рис. 4).

Дети с благоприятным прогнозом адаптации характеризовались меньшей частотой встречаемости навязчивых движений (мигание, наморщивание лба, носа, движения головой в сторону, облизывание губ, хмыканье, покашливание, сосание пальца, кусание ногтей), данные нарушения встречались у 12,1% учащихся в 1-м полугодии и у 10,4% - во 2-м. В группе со среднеблагоприятным прогнозом адаптации число детей с навязчивыми движениями в целом было больше, чем в группе с благоприятным прогнозом, при этом значимых различий числа таких детей в 1-м и 2-м полугодии не отмечалось (соответственно 21,8 и 20,5%). Частота встречаемости навязчивых движений у детей со среднеблагоприятным и неблагоприятным прогнозом адаптации в 1-м полугодии были сопоставимы: 21,8 и 21,1% (рис. 5).

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов последних лет доказано, что изучение процесса адаптации учащихся к учебной деятельности является важным звеном в охране здоровья школьников [20-22]. Однако следует подчеркнуть разрозненность данных о прогнозировании адаптации и наличие множества существующих в настоящее время критериев, характеризующих особенности функционального состояния организма в процессе адаптации детей к школе. В то же время в литературе недостаточно данных об исследовании количественных параметров вегетативного статуса в комплексе адаптационных показателей у первоклассников. Вместе с тем известно, что показатели вариабельности сердечного ритма позволяют выявить различную степень напряжения регуляторных систем и характеризовать разную степень адаптации ко всей совокупности факторов, влияющих на организм.

По данным нашего исследования, среди первоклассников с неблагоприятным прогнозом адаптации выявлено преобладание симпатического отдела ВНС на регуляцию сердечного ритма, что подтверждалось различиями средних значений показателя моды в анализируемых группах - 0,60 мс у детей с неблагоприятным прогнозом адаптации против 0,62 мс у детей из группы с благоприятным и 0,63 мс - со среднеблагоприятным прогнозом адаптации (р1-2=0,0431, р2-3=0,0431) и показателя LF/HF - 2,13 в группе с благоприятным прогнозом адаптации, 2,74 - со среднеблагоприятным прогнозом (р1-2=0,3452) и 4,67 - с неблагоприятным прогнозом (р1-3=0,2249, р2-3= 0,0431). Напряженное функционирование ВНС у детей с неблагоприятным прогнозом адаптации подтверждалось более высокими значениями интегрального показателя - индекса напряжения: 636,2 усл. ед. у детей с неблагоприятным и 229,9 усл. ед. - со среднеблагоприятным прогнозом адаптации (р1-2=0,0277).

Диагностика патологических синдромов и состояний, обусловленных нарушением процессов адаптации детей к школе, должна базироваться на точном знании состоянии организма каждого индивидуума. Особое место в профилактике дезадаптационных нарушений состояния здоровья школьников должна занимать донозологическая диагностика, направленная на выявление начальных признаков патологии со стороны ведущих систем организма с учетом критериев нарушения адаптации и степени их участия. Возникновению функциональных и органических изменений предшествуют пограничные состояния, характеризующиеся снижением адаптационных возможностей детского организма к изменяющимся условиям среды обитания. Они проявляются в виде многочисленных признаков дискомфорта и напряжения, свидетельствующих о неблагополучии, не выявляемом обычными методами исследования [23, 24]. В связи с этим первостепенную важность приобретает поиск информативных критериев, позволяющих выявить детей группы риска в отношении снижения уровня здоровья до появления органических изменений с разработкой дифференцированной коррекции.

Использование регрессионного анализа (метода логистической регрессии) позволило нам выявить признаки (факторы), ассоциированные с определенным видом прогноза адаптации и их сочетания и определить величину ОШ и значения ДК для каждого из этих факторов. Установлено, что наиболее значимыми критериями оценки риска неблагоприятного прогноза адаптации у младших школьников являются изменение показателя мощности в диапазоне медленных волн - LF (мощность спектра низкочастотного компонента ВСР, характеризующего средний абсолютный уровень активности вазомоторного центра) в период восстановления ортопробы (ДК=12, ОШ=292,54), осложненное течение родов (ДК=10, ОШ=105,86), дефицит внимания к ребенку в семье (ДК=7, ОШ=25,64), отсутствие мотивации к школьному обучению у ребенка (ДК=6, ОШ=13,24), вредные привычки у родителей (ДК=5, ОШ=11,52) депривация в семье (ДК=3, ОШ=4,13), гиперкинетический синдром (ДК=3, ОШ=4,04) и эмоциональная лабильность (ДК=3, ОШ=4,45).

Таким образом, проведенные нами исследования во многом подтвердили имеющиеся к настоящему времени сведения об основных клинических проявлениях нарушения адаптации первоклассников к процессу обучения в школе, их взаимосвязи с комплексом анамнестических, клинико-функциональных и регуляторных показателей. Нами установлено, что у детей, обучающихся в 1-м классе, благоприятный прогноз адаптации чаще ассоциирован с благополучным социальным статусом семьи. Средне-благоприятный прогноз адаптации характеризуется наличием значительной частоты вредных привычек у родителей (44,1%), высокой плотностью депривации (10,3%) и дефицита внимания к ребенку в семье (9,9%). Неблагоприятный прогноз адаптации сопряжен с наличием неблагополучного социального статуса семьи: 65,4% родителей имели вредные привычки, 22,2% - депривацию в семье, у 15,4% наблюдаемых был выявлен дефицит внимания к ребенку. Проявления СДВГ у детей (расстройства моторики, реакции протеста, фобии, навязчивые движения) чаще встречались у детей с неблагоприятным прогнозом адаптации и реже - у детей с благоприятным и среднеблагоприятным прогнозом адаптации. Во 2-м полугодии частота данных нарушений у детей чаще оставалась без изменений, тогда как в группе детей с благоприятным и среднеблагоприятным прогнозом адаптации наблюдалась их положительная динамика. Нарушения эмоционального состояния наиболее выражены у детей в группе со среднеблагоприятным и неблагоприятным прогнозом адаптации.

У первоклассников с неблагоприятным прогнозом адаптации выявлено преобладание симпатического отдела ВНС на регуляцию сердечного ритма. Дети с благоприятным прогнозом адаптации характеризовались более высокими значениями показателей, свидетельствующих о преобладании парасимпатических влияний на деятельность системы кровообращения и менее значимыми влияниями симпатического отдела ВНС.

В перечень критериев риска нарушений адаптации первоклассников к обучению в школе входят: изменение показателя мощности в диапазоне медленных волн (LF) в период восстановления ортопробы, осложненное течение родов, дефицит внимания к ребенку в семье, отсутствие мотивации к школьному обучению у ребенка, вредные привычки у родителей, депривация в семье, гиперкинетический синдром и эмоциональная лабильность.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, написание текста - Т.П., Л.Э.

Сбор и обработка материала - Т.П., Е.М., Е.П.

Статистическая обработка - Л.Э.

Редактирование - Т.П.