Низкий уровень грамотности в целом, как и в вопросах здоровья, может существенно влиять на состояние здоровья человека, на возможность его личного, социального и культурного развития, а также ухудшить качество его жизни.
Низкая грамотность населения в вопросах здоровья часто ассоциируется с неравным доступом к медицинскому обслуживанию, поэтому у людей с низкой грамотностью в вопросах здоровья состояние здоровья обычно хуже, а риск госпитализации выше [1].
Особо стоит отметить пожилых людей, которые являются специфической группой и нуждаются в различных медико-социальных интервенциях. Подобные интервенции в группах пожилых людей должны поощрять умеренную активность, включать обучение самомониторингу и приветствовать работу таких групп на базе специализированных центров [2].
Исследования, проведенные среди пожилых людей, показали, что интервенции, ориентированные на семейные пары, оказывают небольшой эффект, который можно усилить, направив действия партнера на изменение поведения пациента и сфокусировавшись на парах, имеющих высокий риск конфликта, связанного с заболеванием одного из партнеров, а также имеющих низкую поддержку партнера или низкое качество семейных отношений в целом [3].
Для пациентов пожилого возраста актуальны мероприятия по профилактике падений. Превентивные меры эффективны в отношении риска падений и уменьшения числа произошедших в течение месяца падений [4].
В то же время обучение пациентов с ревматоидным артритом дает только незначительный кратковременный эффект в отношении нетрудоспособности, общей оценки их состояния, психологического статуса и депрессии [5]. Также низкий уровень образования пожилых людей увеличивает риски инволюционной депрессии [6].
Наибольшую отдачу от образовательных профилактических интервенций следует ожидать от работы с детской популяцией по самым различным направлениям. Например, обучение правилам безопасности в домашних условиях, особенно если оно сопровождается обеспечением устройствами безопасности, эффективно в отношении профилактики термических повреждений у детей [7].
Существует множество подходов к решению проблем поведения детей, включая медикаментозную и психологическую терапию, адресованную напрямую ребенку и его семье. Поведенческая или когнитивно-поведенческая терапия действительно оказались эффективны, но доступ к этим видам лечения оказался ограниченным из-за временны`х или финансовых затрат. Возможно, предоставление информации в виде буклетов или в медиа-формате может уменьшить стоимость и увеличить доступ к профилактическим программам. Учитывались результаты исследования, в которых участвовали 943 человека. Был сделан вывод о том, что основанные на медиа-формате интервенции в некоторых случаях могут быть достаточными для клинически значимых изменений в поведении детей; это способствует уменьшению числа работников, осуществляющих непосредственный уход за ними. Более того, такой вид вмешательств может рассматриваться как первый шаг в многоступенчатом процессе профилактики. В дальнейшем благодаря подобным технологиям может увеличиться количество семей, не нуждающихся более в помощи медперсонала, что поможет освободить время медицинских работников для более сложных случаев. Таким образом, терапия в медиа-формате в отношении лечения детей с проблемами поведения имеет как клинический, так и терапевтический эффект [8].
Агрессивное поведение в раннем детском возрасте является фактором риска для проявления насилия или криминального поведения во взрослом возрасте. Несмотря на 20-летний опыт применения превентивных программ в отношении насилия, остаются вопросы об эффективности различных профилактических вмешательств в отношении детей, демонстрирующих агрессивное поведение. Программы вторичной профилактики в школах демонстрируют более значительный эффект с точки зрения улучшения поведения, чем ожидалось. Позитивные эффекты могут быть достигнуты как в начальной, так и в средней школе. Исследования в группах учеников начальной и средней школ, а также в классах, где обучаются только мальчики или ведется смешанное обучение показали, что меры, направленные на улучшение взаимоотношений или привитие социальных навыков, могут быть эффективнее, чем программы обучения приемам сдерживания ответа на провокационные ситуации. Были достигнуты одинаковые результаты при сравнении начальной школы со средней и смешанных по полу классов с классами, в которых занимаются только мальчики [9].
Интересно, что восприятие детских проблем родителями отличается от объективной картины. Было изучено родительское восприятие детского ожирения в Великобритании, Австралии, Италии и Соединенных Штатах. Обнаружено, что родители часто неправильно воспринимают массу тела их ребенка. Это особенно актуально для родителей, которые сами имели избыточную массу тела. Очевидно, что если родители не признают существующей избыточную массу тела своего ребенка или риск возникновения избыточной массы тела, они не смогут вмешаться, чтобы уменьшить факторы риска ожирения и связанные с ним осложнения [10].
Вместе с тем при некоторых нозологиях образование родителей и детей способно обеспечить дополнительные преимущества в лечении. Доказано, что образование пациентов-астматиков приводило к улучшению функции легких, снижению пропусков школы, количества дней ограниченной активности и количества визитов в отделение неотложной помощи. Регистрировалось также уменьшение количества ночных приступов астмы. Влияние на заболеваемость было наибольшим среди программ, основанных на индивидуальном обучении, а также при участии в программе пациентов с тяжелым течением астмы. Авторы системного обзора делают вывод о том, что образовательные программы должны рассматриваться как часть ежедневной терапии у молодых людей, страдающих астмой [11].
Это подтверждается и в систематическом обзоре, в котором рассматривается эффективность образовательных программ для пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Доказано, что культурно-специфические программы для взрослых и детей из групп меньшинств, страдающих астмой, являются более эффективными, чем общие программы по улучшению качества жизни, знаний заболевания, уменьшению обострений, контролю бронхиальной астмы [12].
В развивающихся странах образование родителей имеет особое значение, так как влияет не только на состояние здоровья детей, но зачастую и на их выживание.
В ряде работ было показано, что обеспечение надлежащего дополнительного питания детей в сочетании с образованием матерей, а также исключительно только консультирование матерей по вопросам питания может привести к значительному увеличению массы тела и роста у детей в возрасте 6—24 мес. Эти мероприятия могут значительно снизить риск задержки роста у детей в развивающихся странах [13].
Уровень грамотности в вопросах здоровья взрослого населения многие специалисты считают недостаточным, что особенно значимо для ряда патологий, когда грамотность пациентов в отношении своего заболевания, изменения образа жизни, лечения и профилактики серьезных осложнений играет основополагающую роль в эффективности медицинского вмешательства. Одной из таких патологий является гипертоническая болезнь, которая широко распространена в популяции. Но несмотря на огромное количество исследований, до сих пор нет убедительных доказательств того, какой способ организации и предоставления медицинских услуг пациентам с артериальной гипертонией является оптимальным.
Был выполнен систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивались следующие интервенции: самостоятельный мониторинг АД; образовательные программы, адресованные непосредственно пациентам; образовательные программы, адресованные непосредственно врачам; интервенции, вовлекающие в работу с гипертониками медицинских работников (медицинские сестры и фармацевты); организационные мероприятия, направленные на улучшение предоставления медицинских услуг; использование систем напоминания для пациентов. Самостоятельный мониторинг позволил добиться некоторого уменьшения диастолического давления на 2,03 мм рт.ст. (при 95% ДИ). Образовательные программы для врачей привели к очень незначительному уменьшению систолического (на 2,0 мм рт.ст., 95% ДИ) и диастолического давления (на 0,4 мм рт.ст.). Результаты работы позволили исследователям сделать выводы о том, что клиники общих практик должны иметь систему мониторинга пациентов с гипертонией. Антигипертензивная терапия должна применяться посредством использования энергичного «пошагового» лечения в тех случаях, когда не удается добиться целевого уровня АД [14, 15].
Программы первичной профилактики по уменьшению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний посредством модификации факторов риска осуществляются во многих странах. Считается, что интервенции, направленные на модификацию мультифакторных рисков (например, консультирование и образование пациентов), эффективны в том числе и с точки зрения соотношения стоимость/эффективность, а значит, должны распространяться. Но недавние исследования по изменению факторов риска вызвали большие сомнения в эффективности таких интервенций. Авторы систематического обзора сделали вывод о том, что объединенный эффект данных вмешательств не влияет на смертность. Однако маленький, но потенциально важный результат терапии (около 10% уменьшения кардиоваскулярной смертности) мог быть пропущен. Интервенции, использующие персональное или семейное консультирование и/или образование совместно или без фармакологического лечения, оказались более эффективными в отношении уменьшения выраженности факторов риска с последующим уменьшением смертности в популяциях гипертоников и пациентов с сахарным диабетом с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Однако такие вмешательства значительно менее эффективны в общей популяции гипертоников и диабетиков [16].
Еще один систематический обзор был посвящен оценке эффективности воздействия различных вмешательств на уровень АД у гипертоников. Знание пациентов о применяемых ими лекарствах способствовало снижению среднего АД (на 8,75/3,60 мм рт.ст.). Другие стратегии, имевшие высокую эффективность в отношении влияния на систолическое АД, включали рекомендации фармацевтов по лечению (снижение на 9,30 мм рт.ст.), участие медсестер (на 4,80 мм рт.ст.), а также использование алгоритма лечения (на 4,00 мм рт.ст.). Были сделаны выводы о том, что командное ведение пациентов-гипертоников приводит к улучшению контроля АД. Таким образом, при внедрении новых принципов лечения гипертоников следует рассмотреть изменения в организационной структуре здравоохранении для создания команды, курирующей пациентов на дому [17, 18].
В свою очередь неконтролируемая гипертония дает серьезные осложнения — инфаркт миокарда и инсульт. При этих состояниях чрезвычайно важно своевременное оказание экстренной помощи пациентам. Минимальная отсрочка вызова медицинской помощи при остром инфаркте миокарда может играть решающую роль в уменьшении смертности. Большую роль могли бы сыграть масс-медиа, однако интервенции по уменьшению отсрочки вызова экстренной медицинской помощи имели ограниченный успех. Для достижения цели СМИ недостаточно только повысить осознание проблемы, будущие интервенции должны быть адресованы аудитории высокого риска с использованием диалога между пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, и людьми из группы высокого риска на тему важности исключения отсрочки вызова медицинской помощи. При этом важно обеспечить гендерно-специфическое образование, сделав акцент на оценке симптомов, решении проблемы, обучении навыкам принятия решений [19].
Эффективность профилактики инсульта зависит от осознания факторов риска его развития, знания угрожающих симптомов и своевременного обращения за медицинской помощью.
Многочисленные исследования показали, что в целом знания об инсульте выше у женщин, хотя их недостаточность отмечается у представителей обоих полов. Лучшее знание факторов риска обнаружили 4 из 18 исследований; в 8 из 15 исследований женщины были лучше осведомлены о признаках инсульта, чем мужчины. Знания об инсульте, его признаках также оказались связаны со страной проживания и уровнем образования, возрастом и историей болезни. У пациентов с историей опасных для жизни событий (инфаркт миокарда или инсульт) была короткая задержка вызова экстренной помощи, чего не отмечено у пациентов без такого события [20].
Неоднократно отмечалось, что время имеет важное значение для лечения острого инсульта. Были проанализированы в общей сложности 182 исследования, которые показали, что факторы, определившие ранний вызов скорой помощи, были связаны с тяжелыми симптомами инсульта — гемипарезом или расстройством речи. Только 25—56% пациентов признали свои собственные симптомы как инсульт. Было показано, что информирование пациентов об инсульте, его первых симптомах, улучшает знания о предупреждающих знаках. Существует расхождение между теоретическими знаниями об инсульте и действиями пациента в острой ситуации. Поведение в большей степени зависит от воспринимаемой тяжести симптомов, чем от знания о них. Члены семьи играют важную роль в принятии решения о вызове помощи и должны быть включены в программу обучения. Эффективность образования пациентов зависит от того, адаптировано ли оно к особенностям культуры обучающихся и учитывает ли социальный контекст. До сих пор неясно, какие образовательные концепции лучше всего подходят для повышения осознания симптомов в острой ситуации инсульта, особенно с учетом расхождений между знанием угрожающих признаков и действиями по принятию экстренных мер (например, вызов скорой медицинской помощи) [21, 22].
В то же время исследования показывают, что пациенты, перенесшие инсульт, и члены их семей недовольны предоставленной информацией и имеют слабые знания об инсульте. Хотя лучший способ организации обеспечения информацией до сих пор не определен, существуют доказательства, что стратегии, активно вовлекающие пациентов и членов их семей и включающие запланированные разъяснения, имеют значительное положительное влияние на настроение пациентов [23].
Следует отметить, что образовательные программы благотворно влияют не только на улучшение знаний пациентов о сердечно-сосудистой патологии, но и на некоторые самоуправляемые поведенческие изменения у пациентов с сахарным диабетом, находящихся на диализе или с микроальбуминурией [24]. Это особенно актуально для этнических меньшинств, так как последние исследования показали, что этнические меньшинства с верхнесредним и высоким уровнем дохода имеют тенденцию к более высокой распространенности сахарного диабета 2-го типа, чем большинство населения. Адаптированное с точки зрения учета культурных особенностей образование пациентов с диабетом имеет краткосрочное воздействие как на контроль уровня глюкозы крови, так и на уровень знаний о диабете и здоровый образ жизни [25].
Еще одной проблемой общественного здравоохранения является укрепление сексуального здоровья, для решения которой используются различные технологии: минимальное вмешательство (обычная практика или листовка); технологии face-to-face; различные дизайны Интернет-технологий, например по типу результата (когнитивные, поведенческие, биологические результаты).
Интернет-технологии — наиболее эффективный способ получения информации о сексуальном здоровье, а также максимального эффекта в отношении самооценки, мотивации и сексуального поведения [26].
Считается, что использование СМИ вообще является одной из важнейших стратегий изменения поведения в отношении ВИЧ/СПИД. СМИ используются также в целях содействия добровольному консультированию и тестированию на ВИЧ.
Оценивался эффект массовых вмешательств с помощью СМИ на масштаб тестирования на ВИЧ среди населения в целом и среди конкретных целевых групп. Был проведен анализ 35 исследований. Авторы [27] сделали вывод о том, что интервенции, основанные на использовании масс-медиа, дают немедленный общий эффект на все группы населения. К сожалению, долговременные эффекты обнаружены не были.
В систематическом обзоре проанализированы поведенческие интервенции по уменьшению риска заражения ВИЧ половым путем у детей и подростков 11—19 лет. Был достигнут успех в отношении уменьшения частоты заражения заболеваниями, передаваемыми половым путем, увеличения частоты использования презервативов, уменьшения частоты или отсрочки «проникающего секса» и улучшения навыков обсуждения с партнером необходимости практиковать безопасные формы секса. Получены доказательства того, что комплексные поведенческие интервенции уменьшают рискованное сексуальное поведение и предупреждают заражение заболеваниями, передающимися половым путем. Чем интенсивнее и всеобъемлюще вмешательство, тем оно эффективнее [28].
В то же время, по данным метаанализа, образовательные программы в развивающихся странах показали умеренную эффективность в отношении улучшения поведения молодежи, но не оказали значительного влияния на биологические результаты. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить факторы, которые максимизируют вероятность успеха таких программ [29].
К критериям успешности тех или иных интервенций относятся: адаптация вмешательств к культуре национально- или социально-экономических групп; использование технологий «равные—равным», причем это относится не только к подросткам, но и к другим группам населения; обучение навыкам правильного использования презервативов и обсуждения с партнером вопросов безопасного секса, а также практическим занятиям по обучению данным навыкам. Так, интервенции, адресованные гетеросексуальным афроамериканцам, оказались эффективны в отношении уменьшения рискованного по инфицированию ВИЧ сексуального поведения. Это объясняется тем, что в использованных вмешательствах были учтены все перечисленные критерии [30].
Нежелательная беременность среди подростков также является важной проблемой общественного здравоохранения в развитых и развивающихся странах. Многочисленные стратегии профилактики (санитарное просвещение, формирование навыков и улучшение доступа к противозачаточным средствам) применялись странами по всему миру в рамках усилий по решению этой проблемы. Тем не менее существует неопределенность в отношении последствий этих вмешательств, и следовательно, необходимо пересмотреть доказательную базу. Сочетание образовательных программ и обучения методам подростковой контрацепции, по всей вероятности, уменьшает риск нежелательной беременности среди подростков [31].
Были проведены исследования по изучению эффективности стратегий первичной профилактики, направленных на отсрочку начала половой жизни, улучшение контроля беременности и уменьшения частоты случаев нежелательной беременности в подростковом возрасте.
В 4 программах по популяризации абстиненции и в 1 программе сексуального образования в школе были отмечены увеличение частоты нежелательных беременностей среди партнерш юношей—участников программ. В то же время значительно уменьшились случаи нежелательной беременности девушек, которые участвовали в комплексных программах. Таким образом, существующие профилактические стратегии первичной профилактики, которые прошли оценку экспертов, не приводят к отсрочке возраста начала сексуальных отношений, но улучшают контроль беременности юношами и девушками или уменьшают количество нежелательных беременностей [32].
По прогнозам многих специалистов, в силу постарения населения будет увеличиваться количество онкологических больных, поэтому проблема обучения таких пациентов остается актуальной. Онкологические пациенты нуждаются в образовании, поскольку сталкиваются с необходимостью принимать сложные решения. Конечно, центральной темой в обучении онкобольных остается терапия боли. Барьеры для хорошего контроля боли, связанной с онкологическим заболеванием, существуют как у самих пациентов, так и у профессионалов. Образование, предоставляемое службами здравоохранения профессионалам, улучшает их знания, но это не обязательно приводит к улучшению результатов лечения пациентов. Тем не менее целевые мероприятия, которые изменяют профессиональное поведение, являются эффективными. Систематические обзоры свидетельствуют о том, что образовательные мероприятия, ориентированные на пациентов или специалистов, могут привести к значительному клиническому эффекту, аналогичному по силе действия некоторых анальгетиков. Следовательно, образовательные интервенции должны быть частью рутинной клинической практики наряду с болеутоляющей терапией [33, 34].
Таким образом, для достижения максимально возможного эффекта технологии превентивного обучения должны быть адаптированы к культурным, социально-экономическим особенностям групп, а в ряде случаев должны разрабатываться с учетом индивидуальных особенностей человека.