Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Писарева Л.Ф.

Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Томск

Чойнзонов Е.Л.

ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия;
ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия

Жуйкова Л.Д.

ФГБУ Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН, Томск, Россия

Одинцова И.Н.

Научно-исследовательский институт онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Томск

Тюкалов Ю.И.

«Томский национальный исследовательский медицинский центр», Томск, Россия

Пикалова Л.В.

Томский областной онкологический диспансер

Анализ контингентов посмертно учтенных онкологических больных в Томской области в 2007-2011 гг.

Авторы:

Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Одинцова И.Н., Тюкалов Ю.И., Пикалова Л.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 686

Загрузок: 11


Как цитировать:

Писарева Л.Ф., Чойнзонов Е.Л., Жуйкова Л.Д., Одинцова И.Н., Тюкалов Ю.И., Пикалова Л.В. Анализ контингентов посмертно учтенных онкологических больных в Томской области в 2007-2011 гг.. Профилактическая медицина. 2013;16(1):34‑39.
Pisareva LF, Choynzonov EL, Zhuikova LD, Odintsova IN, Tyukalov YuI, Pikalova LV. Analysis of contingents of posthumously registered cancer patients in the Tomsk Region in 2007-2011. Russian Journal of Preventive Medicine. 2013;16(1):34‑39. (In Russ.)

Программа модернизации здравоохранения Российской Федерации ориентирована на улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению. Для достижения этой цели необходимо решить задачи по укреплению материально-технической базы медицинских учреждений, внедрению современных информационных систем и стандартов оказания медицинской помощи. На современном этапе информатизация онкологической службы является необходимым условием учета, мониторинга, адекватной оценки и планирования деятельности медицинских учреждений, и первостепенная роль в этом отводится раковому регистру [1, 2]. Популяционный раковый регистр обеспечивает адекватные данные по структуре, динамике онкологической заболеваемости, смертности, распространенности, одногодичной летальности, выживаемости пациентов по области в целом и по каждому административному району [2—4].

Одним из основных критериев оценки диагностической составляющей онкологической помощи больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности. По результатам 2011 г. доля терминальных форм злокачественных новообразований (ЗНО) в Томской области (21,8%) была выше на 0,5%, чем в среднем по России [5, 6]. С учетом пациентов, онкологический диагноз которым установлен посмертно, этот показатель составил 30,1% (выше среднероссийского на 5,7%). Данные свидетельствуют о позднем обращении населения в лечебно-профилактические учреждения, обусловленном низкой информированностью о ЗНО, об отсутствии онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети, о неэффективной организации профилактических обследований [7].

Для всесторонней оценки причин несвоевременного выявления онкопатологии в регионе очень важна информация о количестве и структуре контингентов умерших, которым диагноз ЗНО установлен посмертно.

Цель исследования — изучение численности, структуры контингентов посмертно учтенных онкологических больных в Томской области и их динамики в 2007—2011 гг.

Материал и методы

В основу исследования положены сведения популяционного ракового регистра Томской области о 1427 больных ЗНО с посмертно установленным диагнозом в 2007—2011 гг. Из исследования исключены пациенты, проживающие на территории закрытого административно-территориального образования Северска. Проведена оценка количества и структуры посмертно учтенных онкологических больных с учетом их пола, возраста, места проживания и локализации злокачественного процесса.

Результаты и обсуждение

Среди субъектов Российской Федерации Томская область занимает 16-е место (316,9 тыс. км2) по площади и 51-е (1,045 млн человек) по населению. По предварительным итогам Всероссийской переписи (2010 г.) процесс урбанизации продолжается: 70,2% населения составляют горожане, 29,8% — сельские жители (в 2002 г. — 67,7 и 32,3% соответственно); 53,3% составляют женщины, 46,7% — мужчины (в 2002 г. — 52,7 и 47,3% соответственно). Низкая плотность населения (3,3 человека на км2; по России — 8,5), неравномерность его территориального распределения затрудняют организацию онкологической помощи в области.

Заболеваемость ЗНО и смертность от них в Томской области — в перечне максимальных на российской территории. По итогам 2010 г. стандартизованные показатели заболеваемости и смертности составили 280,0 и 147,6 на 100 тыс. населения, что соответствовало 4-м ранговым позициям по уровню онкологической заболеваемости и смертности в России (231,1 и 115,6 на 100 тыс. населения соответственно) [5, 6].

В 2007—2011 гг. в Томской области из 17 609 выявленных случаев онкопатологии посмертно учтены 1427 (8,1%), что значительно превышало российский показатель (3,0%). В динамике наибольший разрыв с российскими показателями наблюдался в 2009 г., когда были зарегистрированы 11,1 посмертно учтенных на 100 впервые выявленных онкобольных (по России — 3,0) [5, 6].

Группа умерших больных, не состоявших при жизни на учете, неоднородна по своей структуре. Доля умерших с установленным при жизни диагнозом, но по определенным причинам не взятых на учет онкологическим учреждением, свидетельствует о состоянии диспансерного учета: «организационный недоучет» составил 0,6% (по России — 0,5%). Часть умерших, диагноз которым поставлен на вскрытии, отражает качество прижизненной диагностики: «диагностический недоучет» в Томской области — 5,9% (по стране — 2,6 %) (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика организационного (I) и диагностического (II) недоучета онкологических больных в 2007—2011 гг. по Томской области (А) и России (Б).

К факторам, влияющим на показатели «недоучета», относятся корректность сопоставления данных онкологического диспансера и органов государственной статистики, а также доля вскрытий умерших на территории [7].

В структуре контингентов посмертно учтенных в зависимости от локализации злокачественного процесса наибольшая доля в мужской популяции приходится на рак легкого (31,3%), гепатопанкреатодуоденальной зоны (17,1%), желудка (11,4%), в женской — гепатопанкреатодуоденальной (20,1%), колоректальной (18,8%) зон и легкого (10,1%) (рис. 2).

Рисунок 2. Структура контингентов посмертно учтенных онкологических больных в Томской области в 2007—2011 гг. с учетом локализации ЗНО.

Доля посмертно учтенных в мужской популяции (9,5%) была выше на 2,7%, чем в женской (6,8%), что может быть обусловлено гендерной спецификой локализационной структуры опухолей и неэффективной организацией диспансеризации мужского населения в Томской области. Выявлена аналогичность показателей в городской и сельской местности (8,1%).

Возрастной анализ показал, что доля посмертной регистрации онкологических больных растет пропорционально возрасту, достигая максимальных величин (14,5%) в группе 80 лет и старше, что косвенно указывает на снижение доступности и качества медицинской помощи населению с увеличением возраста (рис. 3).

Рисунок 3. Доля посмертно учтенных пациентов в структуре онкологической заболеваемости в Томской области с учетом возраста в 2007—2011 гг.

Среди заболевших онкопатологией максимальная доля посмертно учтенных наблюдается при раке печени (33,9%), поджелудочной железы (25,0%), желчного пузыря (22,1%) и головного мозга (21,3%), причем этот показатель близок у мужчин и женщин (см. таблицу).

Необходимо отметить, что поздняя диагностика рака печени и поджелудочной железы типична для России. Распознавание злокачественных опухолей этих локализаций затруднительно в связи с отсутствием специфических симптомов заболевания, что обусловливает его диагностику уже в далеко зашедших стадиях. По результатам 2011 г. поджелудочная железа и печень имеют самую высокую долю терминальной стадии выявленного злокачественного процесса и в Томской области (65,9 и 57,4% соответственно), и в среднем по России (59,8 и 55,7% соответственно) [6]. Преобладание диагностики онкопатологии поджелудочной железы в запущенных формах является характерным и в мировой медицинской практике: по данным программы американского института рака SEER («Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты»), рак поджелудочной железы с отдаленными метастазами в США выявляется в 53% случаев. Однако рак печени в США выявляется с доминированием долевого участия начальных стадий: в 40% в локализованной форме, в 26% с региональными метастазами и в 19% с отдаленными метастазами [8].

Высокий уровень посмертно учтенных выявлен также при ЗНО легкого (16,2%), ободочной кишки (14,8%), костей и суставных хрящей (13,3%), пищевода (12,6%) и желудка (10,8%) (см. таблицу).

Очень важным является вопрос диагностики локализаций ЗНО, доступных для визуального и инструментального исследования в учреждениях общей лечебной сети. За 5 лет наблюдений посмертно не выявлено ни одного случая только при раке полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и полостей носа. О недостаточной организации системы профилактических и скрининговых обследований населения свидетельствует наличие посмертной регистрации рака прямой кишки (9,0%), носоглотки (6,3%), гортани (5,4%), предстательной железы (5,2%), шейки матки (4,8%), молочной железы (2,4%).

Сравнительный анализ качества диагностики ЗНО в Томской области и США показывает, что истинная поздняя диагностика (IV прижизненная стадия ЗНО и посмертно учтенные случаи) в регионе выше при раке молочной железы — 11,6% (США 5%), предстательной железы — 24,0% (США 4%), ободочной кишки — 44,3% (США 21%), прямой кишки — 35,7% (США 17%), желудка — 39,1% (США 34%) и ниже при ЗНО легкого — 50,6% (США 56%), гортани — 15,6% (США 18%) и шейки матки — 9,2% (США 12%). Сравнительно оптимистичные данные по выявляемости онкопатологии легкого, гортани и шейки матки в Томской области обусловлены мерами по дополнительной диспансеризации населения, которые тем не менее не повлияли на своевременность диагностики рака молочной железы.

Любой «онкологический» показатель должен рассматриваться в связи с социальными условиями жизни населения [1]. В США, где онкологическая статистика ведется с учетом не только половозрастных и территориальных характеристик, но и по этнической принадлежности, показано, что среди чернокожего населения, имеющего более низкий социальный статус, выше показатели поздней диагностики при ЗНО желудка и предстательной железы (на 2%), молочной железы и прямой кишки (на 3%), печени и поджелудочной железы (на 4%), легкого (на 5%), шейки матки и ободочной кишки (на 6%) и полости рта, глотки и гортани (на 9%) [8, 9].

Полученные нами данные свидетельствует о низком уровне материально-технической диагностической базы, отсутствии онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и снижении доступности медицинской помощи для пожилого населения в Томской области.

Проведенный анализ посмертной диагностики онкопатологии на основании популяционного ракового регистра позволил оценить работу медицинских учреждений Томской области на этапе прижизненной диагностики. «Недоучет» данных, связанный с отсутствием информации о больных, которым диагноз был поставлен при патологоанатомическом вскрытии, создает ограничения в анализе информации, особенно сравнительном. Открытым для обсуждения является результат значительного превышения показателя «посмертно учтенных больных» в Томской области. В 2011 г. в России посмертно учтены 15 644 больных с ЗНО (3,2% больных с впервые в жизни установленным диагнозом); их доля по регионам варьирует от 0 до 15,4%. Наибольшие показатели зарегистрированы в Санкт-Петербурге (15,4%), Ленинградской (11,5%), Архангельской (9,2%), Томской (8,9%) и Еврейской автономной (8,4%) областях, а на 24 административных территориях доля посмертно учтенных составляет от 0 до 1%. По мнению В.М. Мерабишвили [3] — одного из организаторов ракового регистра Санкт-Петербурга — на многих административных территориях России отсутствует регистрация посмертной диагностики ЗНО [7]. В случае невключения в число посмертно учтенных умерших, выявленных при сопоставлении данных онкологических диспансеров и органов государственной статистики (либо при отсутствии этого сопоставления), показатели «недоучета» искажаются. Определенное число умерших «скрывается» среди выбывших из-под наблюдения. На показатели влияет и доля вскрытий на данной территории [1].

В среднем по стране патологоанатомическому исследованию подвергаются менее 60% умерших в стационарах и лишь 10—15% скончавшихся дома [10]. При этом доля аутопсий в пожилом возрасте снижена. Недостаточное число проводимых в России патологоанатомических исследований не позволяет органам здравоохранения получить полную информацию о причинах смертности населения, а, следовательно, и о дефектах клинической диагностики [10]. Корректному сопоставлению «запущенности» ЗНО препятствует несоответствие регистрируемой степени распространенности опухолевого процесса действительному, обусловленное недостаточной онкологической грамотностью врачей, о чем свидетельствует коэффициент соотношения между одногодичной летальностью и долей больных с IV стадией заболевания за предыдущий год (в Томской области — 1,5%, в России — 1,2%).

Для улучшения качества организации онкологической помощи необходимы сведения о половозрастной принадлежности и локализации опухолевого процесса у посмертно учтенных больных, отсутствующие в формах специализированной отчетности, которые можно получить только в рамках ракового регистра. На современном этапе актуально развитие автоматизированного сопровождения учета онкологических больных с введением в программу пунктов дополнительных кодированных сведений: наличие в анамнезе предопухолевой патологии; ВПЧ-инфицированность; причастность к табакокурению; семейный онкологический анамнез. Расширение сети регистра по всем административным территориям Томской области обеспечит связь центральных районных больниц с онкологическим диспансером в режиме реального времени, оперативную и грамотную маршрутизацию пациентов с подозрением на рак с последующими своевременными диагностикой и противоопухолевым лечением в условиях специализированных медицинских учреждений, эффективными диспансерным учетом и наблюдением онкологических больных.

Для понимания актуальности контроля за случаями посмертной регистрации рака был проведен анализ регламентированного и фактического учета случаев с запущенными формами ЗНО на территории Томской области. В соответствии с Приказом МЗиСР РФ №135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного регистра», на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО IV стадии, а при визуально доступной локализации опухоли — и на больного с III стадией развития опухолевого процесса составляется «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (форма №027-2/У). В Протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в медицинские учреждения с указанием лечебно-профилактического учреждения, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза и начала специального лечения. Ответственность за изучение причин поздней диагностики рака возлагается на руководителя лечебного учреждения, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Организационные выводы и практические предложения передаются в органы здравоохранения данной административной территории. Контроль и анализ случаев запущенности в лечебных учреждениях осуществляются органами здравоохранения через онкологические диспансеры с привлечением к этому мероприятию главных специалистов (онколога, терапевта, хирурга, гинеколога, отоларинголога, рентгенолога, эндоскописта, химиотерапевта).

По регламенту Протокол должен составляться и в случаях, когда диагноз ЗНО был установлен посмертно. Однако фактически они оформляются и направляются в Томский областной онкологический диспансер только при прижизненном установлении диагноза, и анализ причин посмертной регистрации рака не проводится.

Учитывая высокий показатель посмертного учета онкологических больных, целесообразнее проводить его анализ в медицинском учреждении, к которому был прикреплен умерший пациент, с обязательным участием онколога и контролем со стороны организационно-методического отдела онкологического диспансера. Выполнение этой рекомендации позволит повысить ответственность руководителей лечебно-профилактических учреждений за своевременность выявления ЗНО, определить причины не только поздней диагностики рака, но и ее отсутствия при жизни больного.

Заключение

Доля посмертно учтенных в структуре впервые выявленных онкологических больных в Томской области в 2007—2011 гг. составила 8,1% (в России — 3,0%), была выше среди мужского населения (на 2,7%) и одинакова в городской и сельской местности (по 8,1%). Доля посмертной регистрации онкологических больных растет пропорционально возрасту, достигая максимальных величин (14,5%) в группе 80 лет и старше. Организационный недоучет составил 0,6% (по России — 0,5%), диагностический недоучет — 5,9% (по России — 2,6%). Высокий уровень посмертно учтенных выявлен при раке печени (33,9%), поджелудочной железы (25,0%), желчного пузыря (22,1%) и головного мозга (21,3%), легкого (16,2%), ободочной кишки (14,8%), костей и суставных хрящей (13,3%), пищевода (12,6%) и желудка (10,8%).

О неэффективной организации системы профилактических и скрининговых обследований населения свидетельствует наличие посмертной регистрации рака прямой кишки (9,0%), носоглотки (6,3%), гортани (5,4%), предстательной железы (5,2%), шейки матки (4,8%), молочной железы (2,4%).

Популяционный раковый регистр Томской области является автоматизированной системой адекватного учета ЗНО и достоверной оценки эффективности функционирования территориальной онкологической службы. Практическая и научная значимость популяционного ракового регистра значительно возрастет в условиях его охвата сетью всех административных территорий Томской области и ввода в программу дополнительных кодированных параметров мониторинга онкологических больных, способствующих более детальному анализу онкологической ситуации в регионе.

В целях совершенствования первичной диагностики рака на территории Томской области необходимы разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение просвещенности населения по вопросам ЗНО и настороженности врачей общей лечебной практики, формирование и мониторинг групп риска, грамотную маршрутизацию больных с подозрением на рак.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.