Анализ контингентов посмертно учтенных онкологических больных в Томской области в 2007-2011 гг.

Программа модернизации здравоохранения Российской Федерации ориентирована на улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению. Для достижения этой цели необходимо решить задачи по укреплению материально-технической базы медицинских учреждений, внедрению современных информационных систем и стандартов оказания медицинской помощи. На современном этапе информатизация онкологической службы является необходимым условием учета, мониторинга, адекватной оценки и планирования деятельности медицинских учреждений, и первостепенная роль в этом отводится раковому регистру [1, 2]. Популяционный раковый регистр обеспечивает адекватные данные по структуре, динамике онкологической заболеваемости, смертности, распространенности, одногодичной летальности, выживаемости пациентов по области в целом и по каждому административному району [2—4].

Одним из основных критериев оценки диагностической составляющей онкологической помощи больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности. По результатам 2011 г. доля терминальных форм злокачественных новообразований (ЗНО) в Томской области (21,8%) была выше на 0,5%, чем в среднем по России [5, 6]. С учетом пациентов, онкологический диагноз которым установлен посмертно, этот показатель составил 30,1% (выше среднероссийского на 5,7%). Данные свидетельствуют о позднем обращении населения в лечебно-профилактические учреждения, обусловленном низкой информированностью о ЗНО, об отсутствии онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети, о неэффективной организации профилактических обследований [7].

Для всесторонней оценки причин несвоевременного выявления онкопатологии в регионе очень важна информация о количестве и структуре контингентов умерших, которым диагноз ЗНО установлен посмертно.

Цель исследования — изучение численности, структуры контингентов посмертно учтенных онкологических больных в Томской области и их динамики в 2007—2011 гг.

В основу исследования положены сведения популяционного ракового регистра Томской области о 1427 больных ЗНО с посмертно установленным диагнозом в 2007—2011 гг. Из исследования исключены пациенты, проживающие на территории закрытого административно-территориального образования Северска. Проведена оценка количества и структуры посмертно учтенных онкологических больных с учетом их пола, возраста, места проживания и локализации злокачественного процесса.

Среди субъектов Российской Федерации Томская область занимает 16-е место (316,9 тыс. км²) по площади и 51-е (1,045 млн человек) по населению. По предварительным итогам Всероссийской переписи (2010 г.) процесс урбанизации продолжается: 70,2% населения составляют горожане, 29,8% — сельские жители (в 2002 г. — 67,7 и 32,3% соответственно); 53,3% составляют женщины, 46,7% — мужчины (в 2002 г. — 52,7 и 47,3% соответственно). Низкая плотность населения (3,3 человека на км²; по России — 8,5), неравномерность его территориального распределения затрудняют организацию онкологической помощи в области.

Заболеваемость ЗНО и смертность от них в Томской области — в перечне максимальных на российской территории. По итогам 2010 г. стандартизованные показатели заболеваемости и смертности составили 280,0 и 147,6 на 100 тыс. населения, что соответствовало 4-м ранговым позициям по уровню онкологической заболеваемости и смертности в России (231,1 и 115,6 на 100 тыс. населения соответственно) [5, 6].

В 2007—2011 гг. в Томской области из 17 609 выявленных случаев онкопатологии посмертно учтены 1427 (8,1%), что значительно превышало российский показатель (3,0%). В динамике наибольший разрыв с российскими показателями наблюдался в 2009 г., когда были зарегистрированы 11,1 посмертно учтенных на 100 впервые выявленных онкобольных (по России — 3,0) [5, 6].

Группа умерших больных, не состоявших при жизни на учете, неоднородна по своей структуре. Доля умерших с установленным при жизни диагнозом, но по определенным причинам не взятых на учет онкологическим учреждением, свидетельствует о состоянии диспансерного учета: «организационный недоучет» составил 0,6% (по России — 0,5%). Часть умерших, диагноз которым поставлен на вскрытии, отражает качество прижизненной диагностики: «диагностический недоучет» в Томской области — 5,9% (по стране — 2,6 %) (рис. 1).

К факторам, влияющим на показатели «недоучета», относятся корректность сопоставления данных онкологического диспансера и органов государственной статистики, а также доля вскрытий умерших на территории [7].

В структуре контингентов посмертно учтенных в зависимости от локализации злокачественного процесса наибольшая доля в мужской популяции приходится на рак легкого (31,3%), гепатопанкреатодуоденальной зоны (17,1%), желудка (11,4%), в женской — гепатопанкреатодуоденальной (20,1%), колоректальной (18,8%) зон и легкого (10,1%) (рис. 2).

Доля посмертно учтенных в мужской популяции (9,5%) была выше на 2,7%, чем в женской (6,8%), что может быть обусловлено гендерной спецификой локализационной структуры опухолей и неэффективной организацией диспансеризации мужского населения в Томской области. Выявлена аналогичность показателей в городской и сельской местности (8,1%).

Возрастной анализ показал, что доля посмертной регистрации онкологических больных растет пропорционально возрасту, достигая максимальных величин (14,5%) в группе 80 лет и старше, что косвенно указывает на снижение доступности и качества медицинской помощи населению с увеличением возраста (рис. 3).

Среди заболевших онкопатологией максимальная доля посмертно учтенных наблюдается при раке печени (33,9%), поджелудочной железы (25,0%), желчного пузыря (22,1%) и головного мозга (21,3%), причем этот показатель близок у мужчин и женщин (см. таблицу).

Необходимо отметить, что поздняя диагностика рака печени и поджелудочной железы типична для России. Распознавание злокачественных опухолей этих локализаций затруднительно в связи с отсутствием специфических симптомов заболевания, что обусловливает его диагностику уже в далеко зашедших стадиях. По результатам 2011 г. поджелудочная железа и печень имеют самую высокую долю терминальной стадии выявленного злокачественного процесса и в Томской области (65,9 и 57,4% соответственно), и в среднем по России (59,8 и 55,7% соответственно) [6]. Преобладание диагностики онкопатологии поджелудочной железы в запущенных формах является характерным и в мировой медицинской практике: по данным программы американского института рака SEER («Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты»), рак поджелудочной железы с отдаленными метастазами в США выявляется в 53% случаев. Однако рак печени в США выявляется с доминированием долевого участия начальных стадий: в 40% в локализованной форме, в 26% с региональными метастазами и в 19% с отдаленными метастазами [8].

Высокий уровень посмертно учтенных выявлен также при ЗНО легкого (16,2%), ободочной кишки (14,8%), костей и суставных хрящей (13,3%), пищевода (12,6%) и желудка (10,8%) (см. таблицу).

Очень важным является вопрос диагностики локализаций ЗНО, доступных для визуального и инструментального исследования в учреждениях общей лечебной сети. За 5 лет наблюдений посмертно не выявлено ни одного случая только при раке полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и полостей носа. О недостаточной организации системы профилактических и скрининговых обследований населения свидетельствует наличие посмертной регистрации рака прямой кишки (9,0%), носоглотки (6,3%), гортани (5,4%), предстательной железы (5,2%), шейки матки (4,8%), молочной железы (2,4%).

Сравнительный анализ качества диагностики ЗНО в Томской области и США показывает, что истинная поздняя диагностика (IV прижизненная стадия ЗНО и посмертно учтенные случаи) в регионе выше при раке молочной железы — 11,6% (США 5%), предстательной железы — 24,0% (США 4%), ободочной кишки — 44,3% (США 21%), прямой кишки — 35,7% (США 17%), желудка — 39,1% (США 34%) и ниже при ЗНО легкого — 50,6% (США 56%), гортани — 15,6% (США 18%) и шейки матки — 9,2% (США 12%). Сравнительно оптимистичные данные по выявляемости онкопатологии легкого, гортани и шейки матки в Томской области обусловлены мерами по дополнительной диспансеризации населения, которые тем не менее не повлияли на своевременность диагностики рака молочной железы.

Любой «онкологический» показатель должен рассматриваться в связи с социальными условиями жизни населения [1]. В США, где онкологическая статистика ведется с учетом не только половозрастных и территориальных характеристик, но и по этнической принадлежности, показано, что среди чернокожего населения, имеющего более низкий социальный статус, выше показатели поздней диагностики при ЗНО желудка и предстательной железы (на 2%), молочной железы и прямой кишки (на 3%), печени и поджелудочной железы (на 4%), легкого (на 5%), шейки матки и ободочной кишки (на 6%) и полости рта, глотки и гортани (на 9%) [8, 9].

Полученные нами данные свидетельствует о низком уровне материально-технической диагностической базы, отсутствии онкологической настороженности врачей общей лечебной сети и снижении доступности медицинской помощи для пожилого населения в Томской области.

Проведенный анализ посмертной диагностики онкопатологии на основании популяционного ракового регистра позволил оценить работу медицинских учреждений Томской области на этапе прижизненной диагностики. «Недоучет» данных, связанный с отсутствием информации о больных, которым диагноз был поставлен при патологоанатомическом вскрытии, создает ограничения в анализе информации, особенно сравнительном. Открытым для обсуждения является результат значительного превышения показателя «посмертно учтенных больных» в Томской области. В 2011 г. в России посмертно учтены 15 644 больных с ЗНО (3,2% больных с впервые в жизни установленным диагнозом); их доля по регионам варьирует от 0 до 15,4%. Наибольшие показатели зарегистрированы в Санкт-Петербурге (15,4%), Ленинградской (11,5%), Архангельской (9,2%), Томской (8,9%) и Еврейской автономной (8,4%) областях, а на 24 административных территориях доля посмертно учтенных составляет от 0 до 1%. По мнению В.М. Мерабишвили [3] — одного из организаторов ракового регистра Санкт-Петербурга — на многих административных территориях России отсутствует регистрация посмертной диагностики ЗНО [7]. В случае невключения в число посмертно учтенных умерших, выявленных при сопоставлении данных онкологических диспансеров и органов государственной статистики (либо при отсутствии этого сопоставления), показатели «недоучета» искажаются. Определенное число умерших «скрывается» среди выбывших из-под наблюдения. На показатели влияет и доля вскрытий на данной территории [1].

В среднем по стране патологоанатомическому исследованию подвергаются менее 60% умерших в стационарах и лишь 10—15% скончавшихся дома [10]. При этом доля аутопсий в пожилом возрасте снижена. Недостаточное число проводимых в России патологоанатомических исследований не позволяет органам здравоохранения получить полную информацию о причинах смертности населения, а, следовательно, и о дефектах клинической диагностики [10]. Корректному сопоставлению «запущенности» ЗНО препятствует несоответствие регистрируемой степени распространенности опухолевого процесса действительному, обусловленное недостаточной онкологической грамотностью врачей, о чем свидетельствует коэффициент соотношения между одногодичной летальностью и долей больных с IV стадией заболевания за предыдущий год (в Томской области — 1,5%, в России — 1,2%).

Для улучшения качества организации онкологической помощи необходимы сведения о половозрастной принадлежности и локализации опухолевого процесса у посмертно учтенных больных, отсутствующие в формах специализированной отчетности, которые можно получить только в рамках ракового регистра. На современном этапе актуально развитие автоматизированного сопровождения учета онкологических больных с введением в программу пунктов дополнительных кодированных сведений: наличие в анамнезе предопухолевой патологии; ВПЧ-инфицированность; причастность к табакокурению; семейный онкологический анамнез. Расширение сети регистра по всем административным территориям Томской области обеспечит связь центральных районных больниц с онкологическим диспансером в режиме реального времени, оперативную и грамотную маршрутизацию пациентов с подозрением на рак с последующими своевременными диагностикой и противоопухолевым лечением в условиях специализированных медицинских учреждений, эффективными диспансерным учетом и наблюдением онкологических больных.

Для понимания актуальности контроля за случаями посмертной регистрации рака был проведен анализ регламентированного и фактического учета случаев с запущенными формами ЗНО на территории Томской области. В соответствии с Приказом МЗиСР РФ №135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного регистра», на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО IV стадии, а при визуально доступной локализации опухоли — и на больного с III стадией развития опухолевого процесса составляется «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (форма №027-2/У). В Протоколе отражаются в хронологическом порядке этапы обращения больного в медицинские учреждения с указанием лечебно-профилактического учреждения, по вине которых произошла задержка в установлении своевременного диагноза и начала специального лечения. Ответственность за изучение причин поздней диагностики рака возлагается на руководителя лечебного учреждения, в котором была допущена диагностическая или тактическая ошибка. Организационные выводы и практические предложения передаются в органы здравоохранения данной административной территории. Контроль и анализ случаев запущенности в лечебных учреждениях осуществляются органами здравоохранения через онкологические диспансеры с привлечением к этому мероприятию главных специалистов (онколога, терапевта, хирурга, гинеколога, отоларинголога, рентгенолога, эндоскописта, химиотерапевта).

По регламенту Протокол должен составляться и в случаях, когда диагноз ЗНО был установлен посмертно. Однако фактически они оформляются и направляются в Томский областной онкологический диспансер только при прижизненном установлении диагноза, и анализ причин посмертной регистрации рака не проводится.

Учитывая высокий показатель посмертного учета онкологических больных, целесообразнее проводить его анализ в медицинском учреждении, к которому был прикреплен умерший пациент, с обязательным участием онколога и контролем со стороны организационно-методического отдела онкологического диспансера. Выполнение этой рекомендации позволит повысить ответственность руководителей лечебно-профилактических учреждений за своевременность выявления ЗНО, определить причины не только поздней диагностики рака, но и ее отсутствия при жизни больного.

Доля посмертно учтенных в структуре впервые выявленных онкологических больных в Томской области в 2007—2011 гг. составила 8,1% (в России — 3,0%), была выше среди мужского населения (на 2,7%) и одинакова в городской и сельской местности (по 8,1%). Доля посмертной регистрации онкологических больных растет пропорционально возрасту, достигая максимальных величин (14,5%) в группе 80 лет и старше. Организационный недоучет составил 0,6% (по России — 0,5%), диагностический недоучет — 5,9% (по России — 2,6%). Высокий уровень посмертно учтенных выявлен при раке печени (33,9%), поджелудочной железы (25,0%), желчного пузыря (22,1%) и головного мозга (21,3%), легкого (16,2%), ободочной кишки (14,8%), костей и суставных хрящей (13,3%), пищевода (12,6%) и желудка (10,8%).

О неэффективной организации системы профилактических и скрининговых обследований населения свидетельствует наличие посмертной регистрации рака прямой кишки (9,0%), носоглотки (6,3%), гортани (5,4%), предстательной железы (5,2%), шейки матки (4,8%), молочной железы (2,4%).

Популяционный раковый регистр Томской области является автоматизированной системой адекватного учета ЗНО и достоверной оценки эффективности функционирования территориальной онкологической службы. Практическая и научная значимость популяционного ракового регистра значительно возрастет в условиях его охвата сетью всех административных территорий Томской области и ввода в программу дополнительных кодированных параметров мониторинга онкологических больных, способствующих более детальному анализу онкологической ситуации в регионе.

В целях совершенствования первичной диагностики рака на территории Томской области необходимы разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение просвещенности населения по вопросам ЗНО и настороженности врачей общей лечебной практики, формирование и мониторинг групп риска, грамотную маршрутизацию больных с подозрением на рак.