Одной из частых клинических ситуаций в возрасте старше 40 лет является болевой синдром в суставах. По мнению экспертов International Association on the Study of Pain, каждый седьмой пациент, обращающийся за плановой амбулаторной помощью, предъявляет жалобы на боли в суставах. Особое значение данная проблема приобретает у лиц пожилого и старческого возраста: более 50% пожилых людей испытывают затруднения при ходьбе и подъеме по лестнице, более 15% страдают явным ограничением подвижности, а после 75 лет их доля увеличивается до 30% (Powered by RiSearch 2000—2001 гг.).

Остеоартроз (ОА) — самая распространенная форма поражения суставов и главная причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей [1]. Больному ОА в основном назначаются неспецифические противовоспалительные препараты (НПВП). Неселективные в отношении циклооксигеназы НПВП нередко усугубляют тяжесть ОА при длительном применении, поэтому рекомендовано их применение в низких дозах и короткими курсами [2].

Только длительное лечение, направленное на улучшение функции основных тканей сустава, способно привести к стойкому обезболивающему эффекту и улучшению структур хрящевой ткани [3]. Данному требованию отвечают симптоматические препараты медленного действия, для которых характерна и структурно-модифицирующая эффективность. Наиболее изученными среди них являются хондроитин и глюкозамин. Практически все проведенные исследования (как минимум 47 рандомизированных контролируемых исследований по хондроитину и не менее 20 — по глюкозамину) достоверно доказали симптоматический эффект данных препаратов при монотерапии.

В настоящее время нет единого мнения об эффективности комбинированных препаратов глюкозамина и хондроитина. Заслуживает внимание исследование GAIT, результаты которого были представлены в 2006 г. на конгрессах EULAR и ACR. По данным исследования, у больных с невысоким исходным уровнем боли (125—300 мм по WOMAC) ни одно из средств, включая целекоксиб, по эффективности статистически значимо не превышало плацебо. При рассмотрении подгруппы пациентов с интенсивным болевым синдромом (301—400 мм по WOMAC) группа комбинированной терапии отвечала на лечение значимо лучше, чем группа плацебо.

Цель работы — изучение клинической и структурно-модифицирующей эффективности комбинированной терапии ОА коленных суставов хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом у пациентов с соматической патологией.

Скрининг ОА у пациентов с соматической патологией был проведен среди 1200 больных (средний возраст 63,1±7,8 года).

У пациентов были диагностированы артериальная гипертония, различные формы ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких или их сочетание. У некоторых больных был выявлен сахарный диабет 2-го типа.

В скрининг включались пациенты, имеющие болевой синдром в тазобедренном и/или коленном суставах и/или суставах кисти, а также при наличии узелков Гебердена—Бушара.

Для изучения клинической и структурно-модифицирующей эффективности комбинированной терапии хондроитина сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом были выбраны 60 больных, средний возраст которых составил 62,3±4,7 года. В качестве лекарственного средства применяли препарат артра, в состав которого входит 500 мг хондротина сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида.

Критерии включения в исследование: письменное информированное согласие; подтвержденная соматическая патология; возраст пациентов 40—75 лет; ранее не диагностированный ОА; боль при ходьбе по VAS≥40; ОА в соответствии с критериями ACR; рентгенологически подтвержденная II—III стадия по Kellgron—Lawrence; прием НПВП в течение 30 дней за предшествующие исследованию 3 мес.

Пациентов рандомизировали на две одинаковые группы, которые были сопоставимы по возрасту, полу, распространенности отдельных терапевтических нозологических форм, интенсивности болевого синдрома и степени функциональных ограничений (табл. 1).

На момент исследования некоторые пациенты принимали НПВП, причем их число в группах было сопоставимо. (В 1-й группе 17 человек получали диклофенак натрия, 6 — нимесулид, 3 — мовалис; во 2-й группе 14 — диклофенак натрия, 10 — нимесулид, 1 — ибупрофен, 2 — мовалис.) За 2 недели до исследования все НПВП были отменены.  Пациенты обеих групп перед исследованием принимали парацетамол (для «отмывки»).

В 1-й группе всем пациентам был назначен комбинированный препарат артра; пациенты получали диклофенак натрия (50 мг), в ходе исследования НПВП отменялись при отсутствии болевого синдрома и его рецидивирования без терапии НПВП.

Режим дозирования артра: 1 таблетка 2 раза в сутки в течение первых 3 нед; 1 таблетка 1 раз в сутки в течение 6 мес.

Во 2-й группе пациенты получали диклофенак натрия (50 мг), в ходе исследования НПВП отменялись при отсутствии болевого синдрома и его рецидивирования без терапии НПВП.

Через 1, 3 и 6 мес наблюдения проводили анализ по шкале WOMAC, оценивали скорость ходьбы на расстояние 15 м. После окончания лечения больным предлагалось оценить эффективность терапии по критериям: «плохо», «удовлетворительно», «хорошо», «отлично». Для оценки безопасности терапии анализировали частоту развития НПВП-гастропатии по клиническим и инструментальным (ЭГДС) данным исходно и через 6 мес наблюдения.

Проводили МРТ коленного сустава в начале исследования и через 9 мес. Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Sonata («Siemens») с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Плоскость сканирования — фронтальная, сагиттальная; толщина срезов — 3—5 мм; расстояние между срезами — 1 мм. Изменения хрящевой структуры сустава оценивали по высоте суставного хряща в латеральных и медиальных срезах сустава в трех локализациях: локализация I — передняя поверхность головки бедренной кости (хрящ бедренной кости); локализация II — задняя поверхность головки бедренной кости (хрящ бедренной кости); локализация III — точка наибольшего соприкосновения бедренной и большеберцовой костей (сумма толщины бедренной и большеберцовой кости). Также оценивалась площадь суставной поверхности.

До проведения скрининга лишь у 14,7% мужчин и 9,6% женщин ранее был диагностирован ОА (коксарторз или гонартроз). Жалобы на боли в одном из крупных суставов (тазобедренном или коленном) предъявлял 901 (75,1%) пациент (табл. 2).

Суммарный балл болевого синдрома по шкале WOMAC составил 356,4±46,4; суммарный балл функциональной недостаточности — 948,8±39,7.

При рентгенологическом исследовании указанных суставов на основании таких обнаруженных симптомов, как сужение суставной щели и остеофиты и/или субхондральный склероз, и/или субхондральные кисты, ОА был диагностирован у 710 (59,2%) пациентов, причем у женщин несколько чаще.

Таким образом, более 2²/₃ больных с хроническими соматическими заболеваниями имеют болевой синдром в коленном или тазобедренном суставе, при этом практически у 60% пациентов выявлены рентгенологические признаки ОА. Оценка по шкале WOMAC у данных пациентов демонстрирует наличие как выраженного болевого синдрома, так и значительную степень функциональных ограничений, при этом более 71% пациентов получают НПВП и более 82% из них оценивают обезболивающую терапию как неудовлетворительную.

Оценка динамики болевого синдрома (WOMAC) продемонстрировала, что пациенты, получавшие комбинированную терапию, уже через 3 мес лечения имели больший регресс болевого синдрома по сравнению с контрольной группой (рис. 1).

Скорость ходьбы на расстояние 15 м в 1-й группе после терапии составила 29,7 с по сравнению с 39,6 с во 2-й группе (рис. 2).

Оценка функциональной недостаточности (WOMAC) в начале исследования не выявила значимых различий между группами. В обеих группах через 6 мес терапии мы наблюдали достоверное снижение балла функциональной недостаточности, однако в 1-й группе средний балл составил 427,3, во 2-й — 658,9 (р=0,002) (рис. 3).

Таким образом, у пациентов, получавших артра, после окончания запланированного срока наблюдения отмечалась достоверно большая динамика нивелирования болевого синдрома и функциональной недостаточности.

Визуальная оценка исследований до и через 9 мес терапии врачом, проводившим МРТ коленного сустава, выявила в 1-й группе 60% пациентов с положительной динамикой, 30% — с отсутствием динамики и 10% — с отрицательной динамикой. Во 2-й группе положительной динамики не отмечено, у 63,3% пациентов наблюдалась отрицательная динамика, а у 36,7% — отсутствие динамики.

Анализ высоты суставного хряща в латеральном срезе у пациентов 1-й группы продемонстрировал положительную динамику во всех точках подсчета, площадь суставной поверхности за период наблюдения увеличилась в среднем на 40 мм² (табл. 3).

Анализ высоты суставного хряща в медиальном срезе показал аналогичные результаты (табл. 4).

Таким образом, в группе пациентов, получающих артра, выявлен больший положительный эффект с позиций клинической картины, что подтверждено с помощью МРТ-исследования: обнаружены увеличение площади суставной поверхности и прирост высоты хряща в исследуемых точках.

В 1-й группе наблюдалось значительно большее число больных, оценивших результаты терапии как «отличные» и «хорошие», во 2-й группе в большинстве случаев пациенты оценили терапию как «удовлетворительную» и «плохую» (рис. 4).

С клинической точки зрения эффективность терапии ОА у пациентов с соматической патологией в первую очередь оценивалась по потребности пациента в обезболивающих препаратах и количестве случаев развития НПВП-гастропатии и диспепсии (табл. 5).

В группе больных, принимавших артра, к концу лечения только 23,3% пациентов нуждались в дополнительном приеме НПВП, что, по-видимому, и повлияло на частоту случаев НПВП-гастропатии (как на случаи диспепсии, так и эрозивных поражений; данные поражения в этой группе выявлены лишь у 20% пациентов).

Таким образом, включение хондропротектора артра в терапию пациентов с хроническими терапевтическими заболеваниями и ОА позволяет быстрее добиться обезболивающего эффекта и в некоторой степени улучшить состояние хрящевой ткани пораженного сустава. При этом препарат безопасен в отношении поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, поскольку позволяет сократить прием НПВП, обладающих системным поражающим воздействием на слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

У пациентов с соматическими заболеваниями в 75,1% случаев выявляются болевые синдромы в крупных суставах, при этом в 59,2% случаев отмечаются рентгенологические признаки ОА коленных и тазобедренных суставов, что требует комплексного подхода к лечению. Прием комбинированных хондропротекторов (препарат артра) уже через 3 мес приводит к большему снижению балла функциональной недостаточности и регрессу болевого синдрома по сравнению с группой контроля, при этом скорость ходьбы на расстояние 15 м в основной группе после терапии составила 29,7 с против 39,6 с в группе контроля. Позитивный клинический эффект от препарата, вероятно, может быть также обусловлен хондропротекцией, в частности, некоторым приростом высоты хряща. Это подтверждают данные МРТ, однако учитывая сравнительно короткий период терапии и небольшой размер выборки, для формирования окончательных выводов следует провести более масштабные исследования. Использование комбинированного препарата хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида в комплексе медикаментозного лечения больных с сочетанной патологией внутренних органов и остеодистрофическими нарушениями суставов в 2 раза уменьшает риск развития повреждения слизистой оболочки ЖКТ, вызванного НПВП.