Введение

Тазовая боль считается одной из главных причин обращения женщин за медицинской помощью и встречается от 4 до 25% случаев [1, 2]. Ведущими факторами возникновения тазовой боли являются хроническое, подострое воспаление внутренних органов, варикозная болезнь малого таза, спаечный процесс в малом тазу как следствие эндометриоза, перенесенного воспалительного процесса или серозоцеле [3]. Возникновение болевого синдрома при наличии спаечного процесса обусловлено ограничением подвижности внутренних органов, которое инициирует рецепторы растяжения гладкомышечных структур, вовлеченных в спаечный процесс, или брюшной стенки, а также раздражение рецепторов на спайках [4—6]. Воздействие механического, термического или носящего воспалительный характер раздражителя вызывает образование спаек брюшины, которые локализуют воздействие и ограничивают распространение патологического процесса в брюшной полости. Результатом такого «защитного механизма» является анатомо-физиологическое нарушение органов малого таза, развитие трубно-перитонеального бесплодия, синдрома тазовой боли и серозоцеле (жидкостное образование в малом тазу) [7]. Последнее представляет собой анатомическое мертвое пространство и является частым осложнением при различных оперативных вмешательствах. Серома нередко вызывает ощущение дискомфорта у пациенток, обусловливает потребность в многократных чрескожных аспирациях и несет риск инфицирования и возникновения абсцесса [8].

Клиническое наблюдение

Девочка, 8 лет, поступила с жалобами на периодические боли в животе. На момент поступления в приемное отделение состояние ребенка оценивалось как тяжелое по основному заболеванию. Живот мягкий, при пальпации незначительная болезненность в нижних отделах.

Из анамнеза известно, что на 34-й неделе внутриутробного развития при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) у плода выявлена аневризма вены Галена, вызывающая окклюзионную гидроцефалию. После рождения появились клинические признаки гидроцефалии. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), выявлена аневризма вены Галена, вызывающая окклюзию водопровода мозга. Боковые желудочки и III желудочек головного мозга значительно расширены, дно III желудочка прогибается вниз. Выполнено оперативное вмешательство — вентрикулоперитонеостомия слева и эндоваскулярная окклюзия аневризмы вены Галена.

В дальнейшем пациентка регулярно наблюдалась врачом-неврологом. В возрасте 2 лет установлен диагноз: детский церебральный паралич, правосторонний гемипарез, 1—2-й уровень двигательной активности; риск развития эпилепсии; задержка развития моторных функций; задержка темпов речевого развития. Девочка является ребенком-инвалидом. В 4 года находилась на стационарном лечении по поводу дисфункции шунтирующей системы. Выполнена ревизия шунта с заменой перитонеального катетера и проведено грыжесечение правосторонней паховой грыжи (выявленной при лапароскопии).

В возрасте 8 лет девочка осмотрена врачом-хирургом по поводу эпизода боли в животе, фебрильной температуры, рвоты. Острый аппендицит исключен. На УЗИ органов малого таза выявлено кистозное образование левого яичника. Заключение: Цистоаденома левого яичника; вероятность серозоцеле в связи с наличием вентрикулоперитонеального шунта. Пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение для решения вопроса об оперативном лечении.

При проведении УЗИ органов малого таза выявлено: матка занимает срединное положение, наметился угол между телом и шейкой. Размеры тела 34×22×25 мм, шейка 15×10 мм, М-ЭХО 5 мм. Яичники: правый 24×15×28 мм с фолликулами до 3 мм и единичным фолликулом 14×7 мм, левый четко не визуализируется. Слева и выше мочевого пузыря визуализируется жидкостное образование 134×55×130 мм с перегородками (серома?); уровень свободной жидкости за маткой 7 мм.

При проведении МРТ органов брюшной полости и органов малого таза выявлено многокамерное макрокистозное образование в полости малого таза, вертикальный размер кисты 133 мм, поперечный — 144×60 мм, содержимое ее однородное и по релаксационным характеристикам соответствует жидкости, вероятнее всего серозоцеле. По правой поверхности кисты ближе к брюшной полости определяется компримированный правый яичник размером 19×9 мм, по правому контуру кисты ближе к задней поверхности — компримированный левый яичник 13×16 мм. Матка двурогая, подвержена также компрессии (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма объемного образования (серомы) малого таза, боковая проекция.

На обзорной рентгенографии органов брюшной полости признаков свободной жидкости в брюшной полости нет. Газонаполнение кишечника умеренное. Слева тень вентрикулоперитонеального шунта, проксимальный край повернут вверх, локализуется слева на уровне тела позвонка L_III ближе к подмышечной линии, в среднем этаже брюшной полости (рис. 2). Показано проведение диагностической оценки онкомаркеров, уровень СА 125 — 57 Ед/мл.

Рис. 2. Рентгенографическая картина неправильного (нарушенного) положения вентрикулоперитонеального шунта.

Ребенок проконсультирован врачом-нейрохирургом. Признаков дисфункции ликворошунтирующей системы на момент осмотра не было.

На основании данных анамнеза, общего гинекологического осмотра, результатов обследования по месту жительства и в стационаре пациентке с образованием больших размеров в полости малого таза и брюшной полости показано проведение диагностической лапароскопии. Объем оперативного вмешательства определен интраоперационно с учетом дифференциальной диагностики между серозоцеле и объемным образованием левого яичника.

При осмотре обнаружен выраженный спаечный процесс в нижних отделах брюшной полости, в полости малого таза, в левом латеральном канале, частично в правой подвздошной области с образованием многокамерного серозоцеле размером 10×14 см. В полости малого таза обнаружена дополнительная полость, изолированная, диаметром до 5—6 см. Содержимое серозоцеле — прозрачная жидкость, аспирирована полностью. С использованием биполярной коагуляции выполнено разделение спаек в указанных отделах с иссечением оболочек серозоцеле. Визуализировать червеобразный отросток не удалось из-за спаечного процесса. Обнаружен подпаянный большой сальник в месте вхождения шунта в брюшную полость. Сальник отделен, обнаружен шунт, запаянный плоскостными спайками в левом латеральном канале. Шунт выделен полностью. Большой сальник резко отечен, серого оттенка, с выраженной инъекцией сосудов и контактной кровоточивостью. На основании наличия воспалительных изменений большого сальника коллегиально решено выполнить его удаление. Большой сальник субтотально удален с использованием биполярной коагуляции. Шунт отклонен от места наиболее вероятного развития спаечного процесса, проведен через отверстие в круглой связке печени в подпеченочное пространство, фиксирован к круглой связке печени викриловой лигатурой 2/0 (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная картина объемного образования (серомы).

а — содержимое серозецеле; б — установка вентрикулоперитонеального шунта; в, г — фиксация вентрикулоперитонеального шунта к круглой связке печени.

Матка расположена по средней линии, цилиндрической формы, размеры в пределах возрастной нормы, серозный покров розовый, гладкий. Обе маточные трубы и яичники визуально не изменены. Оболочки серозоцеле и большой сальник эвакуированы из брюшной полости. Другой патологии органов брюшной полости нет.

Ввиду отсутствия гинекологической патологии пациентка переведена в отделение нейрохирургии ОСП РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России для обследования по профилю отделения.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости через 6 дней после операции выявлен вентрикулоперитонеальный шунт слева, конец его расположен проекционно на уровне позвонка L_II, в левом подреберье, дистальная часть с треугольным изгибом. Газонаполнение кишки обычное. Оценка наличия свободного воздуха и жидкости в положении лежа невозможна (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенографическая картина положения вентрикулоперитонеального шунта после коррекции его местоположения и фиксации.

При УЗИ органов малого таза через 7 дней после операции: матка занимает серединное положение. Размеры тела 29×15×36 мм, шейка 9×27 мм. Цервикальный канал не расширен. Угол между телом и шейкой слабо выражен. М-ЭХО 5 мм, гипоэхогенное. Яичники: правый 21×11×19 мм с фолликулами до 4 мм, левый четко не визуализируется, перекрыт жидкостным образованием. Данное образование (57×27×56 мм) имеет неправильную форму, с четкой неровной капсулой, в просвете небольшое количество взвеси и нити фибрина. Свободная жидкость в правой подвздошной области 27 мм. Петли кишечника не растянуты, стенки не утолщены, перистальтика слабо выражена. Результаты УЗИ проконсультированы врачом-акушером-гинекологом, рекомендован динамический контроль. В удовлетворительном состоянии ребенок выписан под наблюдение врача-нейрохирурга и врача-акушера-гинеколога по месту жительства.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует необходимость тщательного осмотра пациенток, перенесших оперативное вмешательство, в связи с возможным развитием сером (псевдокист) как послеоперационного осложнения.

Проведен поиск исследований в литературе по следующим ключевым словам: «ventriculoperitoneal shunt», «complication», «girl».

В литературе описан случай возникновения псевдокисты (серомы) у 12-летней девочки на фоне открытой пластики миеломенингоцеле, кифосколиоза и правостороннего вентрикулоперитонеального шунта in suti. По результатам УЗИ брюшной полости и компьютерной томографии (КТ) выявлена псевдокиста с перегородками (20×18×8 см), сдавливающая нижнюю полую вену. Проведено дренирование псевдокисты (серомы) и выведение шунта наружу с преобразованием в вентрикулопредсердный шунт [9]. T.G.O. Achufusi и соавт. сообщили о возникновении у 39-летней пациентки большой псевдокисты (серомы) как осложнения вследствие установки вентрикулоперитонеального шунта. При проведении УЗИ и КТ брюшной полости обнаружено четко очерченное кистозное образование. Выполнены лапароскопическое дренирование внутрибрюшинной кисты и открытая конверсия для восстановления петель кишечника вследствие случайного их повреждения во время лапароскопии, а также удаление одного нефункционирующего шунта и замена другого [10]. Имеются сведения о возникновении геморрагической псевдокисты (серомы) у 68-летней женщины вследствие шунтирования вентрикулоперитонеального шунта 15 лет назад. По данным КТ обнаружено большое кистозное скопление гомогенной жидкости изоплотности с четкими краями в правой нижней части живота. Проведено лапароскопическое дренирование кисты с удалением кистозного образования, в ходе которого обнаружено еще одно кистозное образование размером 15 см с толстыми стенками и организованным хроническим гематомным содержимым [11].

При нарушении функции вентрикулоперитонеальных шунтов могут образовываться серомы (псевдокисты), дифференциальная диагностика которых с опухолями брюшной полости и опухолями яичников представляет определенные сложности. Возникновение сером или псевдокист у пациенток с вентрикулоперитонеальными шунтами редко описывается в научной литературе, тем более не уделяется внимание совместному ведению данных пациенток с врачами-акушерами-гинекологами.

Особый клинический интерес представляет описание нашего клинического наблюдения в практике детской гинекологии в силу редкости данной патологии. Так, в литературе найдено описание всего лишь одного подобного случая у более взрослого пациента.

Необходимо учитывать, что риск возникновения послеоперационных сером (псевдокист) достаточно велик, снизить его позволяют ведение операционного периода с соблюдением правил асептики и антисептики, осуществление профилактической антибактериальной терапии.

Заключение

Представленный клинический случай серомы (псевдокисты) на фоне дисфункции шунта ветрикулоперитонеальной системы свидетельствует о необходимости взаимодействия врачей-акушеров-гинекологов и врачей-нейрохирургов при выполнении шунтирующих операций у девочек для оптимальной дифференциальной диагностики гинекологической патологии и возможных осложнений нейрохирургической патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.