Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чистякова Г.Н.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Устьянцева Л.С.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Ремизова И.И.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт материнства и младенчества» Минздрава России

Рюмин В.Е.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России

Клинико-иммунологические факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии тяжелой степени у детей с экстремально низкой массой тела

Авторы:

Чистякова Г.Н., Устьянцева Л.С., Ремизова И.И., Рюмин В.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2022;28(1): 106‑114

Просмотров: 538

Загрузок: 23


Как цитировать:

Чистякова Г.Н., Устьянцева Л.С., Ремизова И.И., Рюмин В.Е. Клинико-иммунологические факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии тяжелой степени у детей с экстремально низкой массой тела. Проблемы репродукции. 2022;28(1):106‑114.
Chistyakova GN, Ustyantseva LS, Remizova II, Ryumin VE. Clinical and immunological risk factors for the formation of severe broncho-pulmonary dysplasia in children with extremely low body weight. Russian Journal of Human Reproduction. 2022;28(1):106‑114. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro202228011106

Рекомендуем статьи по данной теме:
Сли­зис­тая обо­лоч­ка по­лос­ти но­са — мно­го­фун­кци­ональ­ный ор­ган. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(2):111-116
Ди­на­ми­ка экспрес­сии NOD-по­доб­ных ре­цеп­то­ров кле­ток тка­ней па­ро­дон­та па­ци­ен­тов с аг­рес­сив­ной фор­мой па­ро­дон­ти­та. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(6-2):10-14

Введение

Внедрение современных технологий выхаживания способствовало увеличению выживаемости недоношенных детей, что привело к возрастанию в популяции численности детей с потенциальными долгосрочными легочными осложнениями.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — заболевание, встречающееся у недоношенных детей, ассоциированное с респираторным дистресс-синдромом или повреждением незрелых легких, вызванным инвазивной респираторной поддержкой, приводящей к воспалительной реакции и нарушению регуляции ангиогенеза и альвеоляризации в легких.

Несмотря на современные достижения перинатологии, частота развития БЛД не имеет тенденции к снижению. Согласно данным различных авторов, распространенность БЛД колеблется от 11 до 50%, что обусловлено гестационным возрастом или массой тела при рождении, учитываемой при постановке диагноза [1—3]. Данная патология ассоциируется с повышенной заболеваемостью и нарушениями развития ребенка не только в раннем детстве, но и в школьном возрасте [4]. В качестве исходов БЛД рассматривают бронхиальную астму, рецидивирующий хронический бронхит, пневмофиброз, патологию развития бронхов или бронхоэктазию, облитерирующий бронхиолит и т.д. [5—7].

Согласно данным литературы, факторы риска формирования БЛД можно разделить на 4 группы: пренатальные (генетическая предрасположенность, хронические легочные заболевания, цитомегаловирусная инфекция, выкидыши, кольпит, курение, хроническая артериальная гипертензия); антенатальные (материнские — отсутствие антенатальной стероидной профилактики, угроза прерывания беременности, заболевания органов дыхания во время беременности, многоводие, хориоамнионит, задержка внутриутробного роста плода); перинатальные (морфофункциональная незрелость легочной ткани, дефицит сурфактанта, воздействие кислорода в высоких концентрациях во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отек легких, врожденная пневмония, синдром аспирации); неонатальные (длительность ИВЛ, кислородная палатка, NCPAP, маска, дополнительная дотация кислорода, сепсис, внутриутробная инфекция, врожденная и неонатальная пневмония, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) III степени, функционирующий открытый артериальный проток, тяжелая гипоксия при рождении, ИВЛ более 2 сут, дыхательная недостаточность, мужской пол ребенка, гипотрофия постнатальная) [8—10].

Среди всего многообразия факторов риска формирования БЛД выделяют в первую очередь токсическое действие кислорода, баротравму, гипероксию, перинатальную инфекцию (сепсис, энтероколит), способствующие развитию воспаления и вызывающие иммунную дисрегуляцию, которая увеличивает риск развития данной патологии на фоне морфофункциональной незрелости легочной ткани [11—13]. Несмотря на большое количество исследований, патогенетические механизмы, способствующие хроническому заболеванию легких после преждевременных родов, особенно в вопросе дисрегуляции иммунной системы, изучены не полностью. Следовательно, перспективным направлением в данной области является поиск прогностических маркеров развития воспалительной реакции на ранней стадии для предотвращения патологических процессов, ведущих к повреждению легких и развитию БЛД.

Цель исследования — установить клинико-иммунологические факторы риска формирования БЛД тяжелой степени у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Материал и методы

Проспективное исследование включало в себя оценку иммунологических показателей пуповинной и периферической крови детей с ЭНМТ, родившихся в срок 24—31 нед. Исследование согласовано с этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

В ходе исследования дети разделены на две группы. В 1-ю группу включены дети с диагностированной БЛД тяжелой степени в возрасте 1 мес жизни, во 2-ю группу — дети без сформировавшейся БЛД.

Критерии включения: недоношенные дети с ЭНМТ, рожденные в сроке до 32 нед гестации. Критерии исключения: дети с тяжелыми врожденными пороками развития, тяжелой инфекцией или шоком, с наследственными метаболическими заболеваниями.

Иммунофенотипирование лимфоцитов и моноцитов осуществляли методом проточной лазерной цитофлуориметрии на анализаторе FACS Calibur фирмы Becton Dickinson (США) с использованием наборов моноклональных антител того же производителя, конъюгированных с флуоресцеина изотиоцианатом (FITC) и фикоэритрином (PE). Определяли количество субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD16+CD56+, CD4+CD25+) и активированных моноцитов (CD14+CD282+, CD14+CD284+, CD14+CD11B+, CD14+HLA-DR+). Уровень цитокинов (IFN-γ, IL-8, IL-4) оценивали методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем АО «Вектор-Бест» (Россия). Забор биоматериала проводили на 1-е сутки (пуповинная кровь), в возрасте 1 мес жизни и в постконцептуальном возрасте (ПКВ) (периферическая кровь).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов прикладных программ Excel и Statistica 6. Количественные признаки в случае нормального распределения (критерий Колмогорова—Смирнова) представляли в виде M±SD (М — среднее значение количественного признака, SD — стандартное отклонение среднего); качественные — в виде абсолютного значения и относительного числа; при отклонении распределения от нормального — в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (LQ1—UQ3).

Различия между группами устанавливали при помощи критерия χ2 (качественные), критерия Стьюдента (Т-критерия) и Манна—Уитни (U-test) (количественные). Уровень значимости межгрупповых различий принимали менее 0,05.

Результаты

Все дети, рожденные в результате преждевременных родов, не отличались по гестационному возрасту (27,54±1,17 и 27,82±1,22 нед, p>0,05). Значения оценки по шкале Апгар на 1-й минуте жизни у новорожденных со сформировавшейся в дальнейшем БЛД тяжелой степени были статистически значимо ниже, чем у детей без сформировавшейся в дальнейшем БЛД (3,6±0,84 по сравнению с 4,15±1,28 балла, p=0,02), на 5-й минуте жизни статистически значимых различий не было (5,69±0,57 и 5,78±0,77 балла, p>0,05). Асфиксия тяжелой степени у новорожденных 1-й и 2-й групп диагностирована в 38,9% и 23,5% случаев соответственно (p>0,05). Меньшая масса тела при рождении зарегистрирована у детей 1-й группы (780,0 (667,5—854,5) по сравнению с 940,0 (852,5—990,0) у детей 2-й группы, p=0,0009). Частота синдрома задержки развития плода у детей исследуемых групп не различалась и составила 44,4% и 55,9% соответственно (p>0,05).

Тяжелое состояние при рождении, обусловленное нарушением дыхательных функций, регистрировалось у 41,7% и 26,5% новорожденных 1-й и 2-й групп соответственно (p>0,05). После оказания первичных реанимационных мероприятий все дети переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. ИВЛ с 1-х суток жизни проводили в 83,3% и 77,8% случаев соответственно (p>0,05), более длительно у детей 1-й группы (15 (8—26) сут по сравнению с 3 (1—6) сут у детей 2-й группы, p<0,0001). Для продолжения выхаживания и лечения детей 1-й группы переводили в отделение патологии новорожденных на 33,85±10,6 сут, детей 2-й группы — на 10,33±7,03 сут (p=0,0001).

Частота развития осложнений неонатального периода у детей 1-й группы была статистически значимо выше, чем у детей 2-й группы: ВЖК различной степени тяжести наблюдались в 55,6% (20 из 36) случаев по сравнению с 20,6% (7 из 34) случаев, p=0,006; пневмония — в 83,3% (30 из 36) случаев по сравнению с 26,5% (9 из 34) случаев, p=0,000; сепсис — в 22,2% (8 из 36) случаев по сравнению с 2,9% (1 из 34) случаев, p=0,040.

Характеристика иммунологических свойств пуповинной крови представляет собой важную часть фундаментальной биологии. Процессы активации, миграции, пролиферации лейкоцитов отражают динамику становления клеточного иммунитета в течение онтогенеза.

Общеизвестно, что при рождении адаптивный иммунитет ребенка еще не сформирован, количество материнских IgG, особенно у недоношенных детей, снижено. Следовательно, первой линией защиты от чужеродных микроорганизмов в постнатальном периоде является система врожденного иммунитета. Важную роль в иммунной реактивности клеток развивающегося организма играют Toll-подобные рецепторы (TLR), осуществляющие распознавание молекулярных структур (липополисахаридов) инфекционных патогенов (бактерий и вирусов), тем самым опосредуя быстрое развитие иммунного ответа.

При оценке показателей врожденного иммунитета пуповинной крови у детей со сформировавшейся в дальнейшем БЛД отмечено статистически значимое снижение относительного числа CD14+CD282+ (TLR2), CD14+CD284+ (TLR4) популяций и клеток, несущих на своей поверхности молекулы адгезии (CD14+11b+), что отражает сниженную способность мононуклеаров крови к распознаванию патогенов и опсонизации микроорганизмов (табл. 1).

Таблица 1. Популяционный состав моноцитов крови в динамике у детей с экстремально низкой массой тела и сформировавшейся в дальнейшем бронхолегочной дисплазией тяжелой степени

Показатели

Период исследования

1-я группа (n=36)

2-я группа (n=34)

CD14+CD282+, %

Пуповинная кровь

16,5 (14,25—20,25)*

37,5 (29,0—47,75)

1 мес

60,0 (57,0—62,0)*

81,0 (72,3—86,0)

ПКВ 37—40 нед

82,0 (74,0—90,0)

76,5 (66,0—87,0)

CD14+CD284+, %

Пуповинная кровь

15,5 (12,0—20,0)*

26,0 (22,25—31,30)

1 мес

35,0 (27,0—41,0)*

38,0 (31,0—50,0)

ПКВ 37—40 нед

43,0 (32,0—44,0)

42,5 (36,5—63,8)

CD14+CD11b+, %

Пуповинная кровь

28 (13,5—42,25)*

46 (35,0—52,0)

1 мес

63,5 (61,8—65,3)*

82,0 (71,0—83,0)

ПКВ 37—40 нед

63,0 (58,0—72,0)*

79,0 (66,0—81,0)

CD14+HLA-DR+, %

Пуповинная кровь

29,0 (19,8—53,3)

45 (25—49)

1 мес

60,5 (59,0—67,0)*

70,0 (68,3—75,0)

ПКВ 37-40 нед

59,0 (57,0—80,0)*

77,0 (74,0—84)

Примечание. * — p<0,05 — статистически значимые различия между группами (критерий Манна—Уитни); ПКВ — постконцептуальный возраст.

К возрасту 1 мес жизни выявленное при рождении сниженное количество активированных моноцитов сохранялось, при этом отмечено статистически значимое уменьшение содержания CD14+HLA-DR+ клеток. HLA-DR относится к молекулам главного комплекса тканевой совместимости класса II (MHC класс II), ответственным за представление антигена T-клеткам, и снижение его уровня свидетельствует о нарушении антиген-презентирующей функции, а также способности к продукции медиаторов воспаления, что обусловливает увеличение риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний.

Содержание CD14+HLA-DR+, моноцитов статистически значимо не различалось.

В период ПКВ 37—40 нед количество TLR2 и TLR4 моноцитов у детей 1-й группы увеличилось и не отличалось от показателей у детей 2-й группы, однако относительное число CD14+11b+ и CD14+HLA-DR+ клеток оставалось статистически значимо низким.

Взаимодействие TLR с PAMP (патоген-ассоциированные молекулярные структуры) вирусов и бактерий индуцирует продукцию медиаторов воспаления. IFN-γ относится к ИФН II типа, который синтезируется в ответ на митогенную или антигенную стимуляцию лимфоцитов. Необходимо отметить, что данный цитокин синтезируют только клетки иммунной системы: натуральные киллеры, Т-хелперы и CD8-цитотоксические Т-лимфоциты [14]. IFN-γ повышает эффективность презентации антигенов и способствует их распознаванию Т-лимфоцитами. Проведенные исследования продемонстрировали повышенное содержание IFN-γ у детей с БЛД в неонатальном периоде (табл. 2).

Таблица 2. Уровень цитокинов крови в динамике у детей с экстремально низкой массой тела и сформировавшейся в дальнейшем бронхолегочной дисплазией тяжелой степени

Показатели

Период исследования

1-я группа (n=36)

2-я группа (n=34)

IFN-γ, пг/мл

Пуповинная кровь

10,97 (9,98—12,5)*

8,49 (4,77—11,20)

1 мес

7,0 (4,16—11,33)*

4,5 (1,37—5,75)

ПКВ 37—40 нед

6,33 (4,55—7,1)

6,8 (3,98—9,09)

IL-6, пг/мл

Пуповинная кровь

1 мес

ПКВ 37—40 нед

IL-4, пг/мл

Пуповинная кровь

0,54 (0,31—1,33)*

1,99 (0,70—2,54)

1 мес

2,014 (0,69—2,25)*

2,37 (2,07—3,03)

ПКВ 37—40 нед

2,014 (0,69—2,25)*

2,37 (2,07—3,03)

IL-8, пг/мл

Пуповинная кровь

175,0 (138,58—251,3)*

64,0 (34,29—100,05)

1 мес

73,55 (33,33—73,40)*

12,77 (10,49—13,67)

ПКВ 37—40 нед

27,95 (11,77—27,93)*

12,46 (9,24—13,47)

Примечание. * — p<0,05 — статистически значимые различия между группами (критерий Манна—Уитни); ПКВ — постконцептуальный возраст.

Уровень противовоспалительного цитокина IL-4 у детей 1-й группы был статистически значимо ниже, чем у детей 2-й группы, на протяжении всего периода обследования (пуповинная кровь, периферическая кровь в возрасте 1 мес и в ПКВ 37—40 нед), а содержание IL-8 в этот период превышало показатели у детей 2-й группы.

При оценке содержания в пуповинной крови иммунологических показателей клеточного звена иммунитета (адаптивный иммунитет) у новорожденных, у которых впоследствии сформировалась БЛД, наблюдалось статистически значимое снижение основных популяций Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+) и статистически значимое повышение относительного числа CD4+CD25+ клеток (p<0,05), участвующих в регуляции эффекторных функций и пролиферации иммунокомпетентных клеток. Содержание лейкоцитов и лимфоцитов у детей обеих групп не различалось (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Популяционный состав лимфоцитов крови в динамике у детей с экстремально низкой массой тела и сформировавшейся в дальнейшем бронхолегочной дисплазией тяжелой степени

Показатели

Период исследования

1-я группа (n=36)

2-я группа (n=34)

Лейкоциты, 109

Пуповинная кровь

5,9 (4,5—7,5)

6,15 (4,65—8,65)

1 мес

9,0 (5,85—12,9)

6,85 (5,98—8,25)

ПКВ 37—40 нед

6,6 (4,7—7,2)

7,0 (5,85—7,5)

Лимфоциты, %

Пуповинная кровь

73 (69—82)

73,0 (65,0—85,0)

1 мес

50,0 (34,0—59,0)*

71,0 (62,0—76,0)

ПКВ 37—40 нед

71 (64,0—82,0)

78,0 (68,0—83,0)

CD3+, %

Пуповинная кровь

48,0 (38,75—53,0)*

54,0 (41,8—66,3)

1 мес

55,0 (44,75—62,85)*

64,0 (59,0—70,0)

ПКВ 37—40 нед

49,5 (41,0—60)*

59,0 (50,0—65,0)

CD19+, %

Пуповинная кровь

13,5 (12,0—21,25)

14,0 (12,0—19,0)

1 мес

15,5 (12,25—19,3)

16,0 (12,0—17,0)

ПКВ 37—40 нед

30,0 (17,0—35,0)

28,0 (20,0—33,0)

CD4+, %

Пуповинная кровь

26,0 (25,0—35,0)*

39,5 (27,5—47,25)

1 мес

41,5 (26,7—42,8)

40,0 (34,0—48,0)

ПКВ 37—40 нед

28,5 (21,0—36,0)*

35,0 (29,0—41,0)

CD8+, %

Пуповинная кровь

12,0 (11,0—17,5)*

18,0 (15,0—24,0)

1 мес

18,0 (16,0—28,0)

24,5 (18,0—28,3)

ПКВ 37—40 нед

21,0 (13,0—26,0)

19,0 (16,0—24,0)

CD16+CD56+, %

Пуповинная кровь

8 (5,25—13,75)

7,0 (4,0—14,0)

1 мес

18,0 (17,0—20,0)

16,0 (12,0—21)

ПКВ 37—40 нед

18,0 (14,0—22,0)*

12,0 (8,3—14,0)

CD4+/CD8+

Пуповинная кровь

2,27 (2,02—2,46)

1,75 (1,57—2,49)

1 мес

2,4 (1,34—2,91)

1,83 (1,36—2,44)

ПКВ 37—40 нед

1,25 (0,79—2,60)

1,88 (1,60—2,42)

CD25+CD4+, %

Пуповинная кровь

3,5 (2,5—4,5)*

2,5 (2,0—3,0)

1 мес

4,0 (3,0—4,0)

5,0 (4,0—6,0)

ПКВ 37—40 нед

5,5 (4,0—11,0)*

5,0 (4,0—5,0)

Примечание. * — p<0,010 — статистически значимые различия между группами (критерий Манна—Уитни); ПКВ — постконцептуальный возраст.

К завершению неонатального периода (1 мес жизни) в периферической крови детей 1-й группы зарегистрировано снижение относительного числа лимфоцитов за счет уменьшения общего количества Т-клеток и популяции CD8+ (p<0,05 в обоих случаях).

При достижении ПКВ 37—40 нед у детей 1-й группы сохранялось сниженное количество CD3+ и CD4+ популяций лимфоцитов и повышенное содержание регуляторных CD4+CD25+ клеток. При этом относительное число Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+) не отличалось от показателей у детей 2-й группы, однако регистрировалось повышенное содержание клеток NK (CD16+CD56+).

Обсуждение

В настоящем исследовании нами определены клинические и иммунологические факторы риска, способствующие формированию БЛД тяжелой степени у детей с ЭНМТ. Большинство исследуемых параметров значительно различались между обследованными детьми обеих групп. Оценка осложнений перинатального и неонатального периода, показателей врожденного и адаптивного иммунитета в динамике периода адаптации (на 1-е сутки, в возрасте 1 мес жизни и в ПКВ 37—40 нед) в образцах крови позволила нам изучить их роль в патогенезе БЛД у недоношенных детей и выявить наиболее информативные факторы риска развития данной патологии.

Гестационный возраст в обеих группах не различался. Клиническими особенностями перинатального периода новорожденных 1-й группы явились низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни и низкая масса тела при рождении, что согласуется с данными литературы. Нарушение дыхательных функций у детей обеих групп сопоставимое, что обусловлено отсутствием статистически значимых различий при рождении детей в состоянии асфиксии тяжелой степени. Однако проведение инвазивной респираторной поддержки (ИВЛ) у детей 1-й группы было более длительным, что согласуется с результатами других исследований. Тем не менее в 20,6% случаев дети 2-й группы находились на ИВЛ в течение 7—8 сут.

В работе J. Balany и V. Bhandari отмечено: «Воспаление легких при БЛД характеризуется наличием воспалительных клеток, таких как нейтрофилы и моноциты, провоспалительных цитокинов и других медиаторов, включая растворимые молекулы адгезии. Врожденный иммунитет и адаптивный иммунитет усиливают друг друга и действуют в унисон. Клетки врожденной иммунной системы секретируют цитокины, которые могут запускать лимфоциты, тем самым модулируя адаптивный иммунитет» [12].

Клетки миелоидного ряда, в частности моноциты, являются первой линией обороны в иммунном ответе. Рецепторы, которые экспрессируются на моноцитах, выполняют различные функции: это распознавание, адгезия, представление бактериальных и вирусных патогенов Т-лимфоцитам.

В работах, опубликованных нами ранее, показано, что связывание TLR-2 и TLR-4 микробными продуктами приводит к воспалительному ответу, опосредованному продукцией цитокинов и противомикробных пептидов, а снижение экспрессии этих рецепторов обусловливает отсутствие адекватной реакции на проникновение чужеродных агентов, персистирование инфекции и хронизацию процесса [15].

На моделях животных продемонстрировано, что чрезмерное растяжении легких, приводящее к баротравме, запускает системное воспаление посредством повышенной регуляции провоспалительных медиаторов (IL-1β, IL-6, IL-8 и Toll-подобные рецепторы 2 (CD14+CD282) и 4 (CD14+CD284+)) [16].

Данные литературы свидетельствуют о том, что изменение экспрессии CD14+CD282, CD14+CD284+, CD14+HLA-DR на моноцитах ассоциировано с сепсисом и респираторным дистресс-синдромом. По данным одних авторов, при септических осложнениях в сыворотке крови регистрируется повышение экспрессии этих рецепторов [17]. Другие авторы указывают на отсутствие значимых различий в экспрессии TLR-4 и снижении уровня TLR-2 и HLA-DR при сепсисе [18]. В работе М.В. Дударевой (2013) продемонстрировано уменьшение количества CD14+CD282, CD14+CD284, CD14+HLA-DR+ клеток у новорожденных с респираторными нарушениями и использование этих рецепторов в верификации высокого риска развития септических осложнений [19].

В проведенном нами исследовании установлено, что снижение уровня экспрессии CD14+CD282, CD14+CD284+ и CD14+HLA-DR у детей со сформировавшейся в дальнейшем БЛД на протяжении неонатального периода коррелирует с увеличением частоты развития неонатальной пневмонии и сепсиса, что подтверждается наличием корреляционных связей развития сепсиса и неонатальной пневмонии с относительным числом CD14+HLA-DR в пуповинной крови (r=0,75, p=0,001) и периферической крови (r=0,48, p=0,03), а также с формированием тяжелой формы БЛД (r=0,52, p=0,018).

Рецептор CD11b (β2 интегрин) фрагмента iC3b компонента комплемента C3 и фибриногена отвечает за взаимодействие между клетками, способствует поглощению опсонизированных частиц, снижение уровня его экспрессии приводит к дефектам адгезии в циркулирующих лейкоцитах и неэффективности протективного иммунитета.

Показано, что у всех новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, рожденных в сроке 28—36 нед, вне зависимости от степени недоношенности наблюдалось снижение экспрессии рецептора 11b на нейтрофильных гранулоцитах [20]. В проведенном нами исследовании у всех (100%) детей с ЭНМТ зарегистрирован респираторный дистресс-синдром, однако у недоношенных со сформировавшейся в дальнейшем БЛД относительное число CD14+CD11b клеток оставалось статистически значимо низким с рождения до ПКВ 37—40 нед.

Преждевременное рождение создает анатомические и физиологические предпосылки развития респираторных расстройств у новорожденных. У детей, рожденных в сроке 22—28 нед, легкие находятся на каналикулярной стадии развития, что впоследствии может привести к гипоксии, отеку легких, эмфиземе, ателектазам. В сроке гестации с 28 до 32 нед легкие переходят в саккулярную стадию развития и повреждаются при перерастяжении из-за отсутствия эпителиальных альвеолярных складок [21].

Окислительное и клеточное повреждение незрелого легкого сопровождается высвобождением хемотаксических факторов и провоспалительных цитокинов. Продемонстрирована повышенная продукция IL-1β, IFN-γ, IL-6, IL-8 и снижение уровня IL-10 в сыворотке и аспирате трахеи у недоношенных детей с респираторными нарушениями и сформировавшейся в дальнейшем БЛД [22, 23]. В недавно проведенном исследовании сыворотки крови недоношенных детей, рожденных в сроке до 32 нед гестации, установлены снижение уровня IL-10 на протяжении неонатального периода и повышенная концентрация IL-6, IL-8 и TNF-α на 7—14-е и 21—28-е сутки жизни у детей со сформировавшейся впоследствии БЛД легкой или умеренной степени тяжести [24]. Содержание IL-4 повышалось только на 21—28-е сутки, уровень IFN-γ в динамике исследования не отличался от такового у детей без сформировавшейся в дальнейшем БЛД. По мнению авторов, увеличение продукции IL-6, IL-8 на 7—14-е сутки жизни является фактором высокого риска формирования БЛД.

В отличие от указанного исследования нами установлено увеличение концентрации IFN-γ в пуповинной крови и в возрасте 1 мес жизни, а также снижение уровня IL-4 на протяжении всего периода наблюдения (пуповинная кровь, возраст 1 мес жизни, ПКВ 37—40 нед), что может быть обусловлено как различием выборки детей 1-й группы, так и степенью тяжести БЛД. Что касается содержания IL-8, то полученные нами данные аналогичны результатам, полученным G. Rocha и соавт. (2012) [25]. Необходимо отметить, что нами определена умеренная отрицательная корреляция между уровнем IL-4 и развитием пневмонии (r=–0,63, p=0,016), что свидетельствует об участии противовоспалительных цитокинов в патогенезе БЛД.

Выявленная нами у детей с тяжелой БЛД неэффективность процессов фагоцитоза и воспалительная направленность клеточных реакций ассоциировалась с функциональной незрелостью лимфоцитов. Это проявлялось в снижении относительного числа цитокин-продуцирующих клеток (CD4+ и CD8+) при рождении с сохранением низкого количества Т-лимфоцитов до момента выписки детей и популяции CD4-клеток в ПКВ 37—40 нед, что подтверждается работами других авторов как при обследовании детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями [26], так и при исследовании популяции Т-хелперов у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом со сформировавшейся в дальнейшем БЛД [27]. Необходимо отметить, что, несмотря на супрессивную направленность клеточных реакций, количество клеток NK в проведенном нами исследовании к возрасту доношенного ребенка статистически значимо возрастало, что свидетельствует о сохранении цитотоксического потенциала.

Популяция естественных регуляторных CD4+CD25+ Т-клеток (Treg) играет существенную роль в онтогенетическом контроле иммунологической реактивности на аллотрансплантанты, аллергены, инфекционные агенты и опухолевые клетки. Однако роль Treg-клеток в развитии БЛД пока не ясна.

Одни авторы указывают на значительное снижение количество Treg-клеток [27], другие, напротив, на повышенную частоту экспрессии субпопуляций с фенотипом CD4+CD25+FoxP3 [28]. Так, J. Pagel и соавт. (2020) установлено, что вне зависимости от гестационного возраста повышенная частота экспрессии регуляторных Т-клеток (Treg) с фенотипом CD4+CD25+FoxP3 у недоношенных детей предшествует развитию БЛД [28]. Аналогичные результаты получены в настоящем исследовании. У детей со сформировавшейся в дальнейшем БЛД тяжелой степени отмечалось повышенное количество эффекторных CD4+CD25+ лимфоцитов с момента рождения и в ПКВ 37—40 нед, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

Таким образом, состояние иммунной системы детей с ЭНМТ и сформировавшейся в дальнейшем БЛД тяжелой степени при рождении характеризуется снижением функциональной активности моноцитов (уменьшением относительного числа CD14+CD282+, CD14+284+, CD14+CD11b+ клеток) и лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+ популяций); воспалительной направленностью клеточных реакций (увеличением количества регуляторных CD4+CD25+ клеток и продукции IFN-γ, IL-8 на фоне низкого содержания противовоспалительного IL-4).

Формирование БЛД тяжелой степени на этапе реабилитации детей сопровождается снижением антигенпрезентирующей функции моноцитов и способности к адгезии инфекционных патогенов, уменьшением продукции IL-4 и повышенным содержанием IL-8, что сохраняется до ПКВ 37—40 нед. Количество активированных CD14+CD282+, CD14+284+ и содержание IFN-γ к возрасту доношенного ребенка (ПКВ 37—40 нед) достигает значений у детей без сформировавшейся БЛД. Увеличивается количество натуральных киллеров. В показателях адаптивного иммунитета количество Т-лимфоцитов остается статистически значимо сниженным на протяжении всего периода наблюдения. К завершению неонатального периода отмечается снижение относительного числа лимфоцитов, однако популяционный состав CD4+ и CD8+ клеток сопоставим с показателями у детей без сформировавшейся в дальнейшем БЛД. К ПКВ 37—40 нед регистрируется повышенное количество CD4+CD25+, популяционный состав Т-лимфоцитов сопоставим с показателями детей без сформировавшейся в дальнейшем БЛД.

Установлены факторы риска формирования БЛД тяжелой степени у детей, рожденных с ЭНМТ: низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни, низкая масса тела при рождении, длительность инвазивной респираторной поддержки, наличие пневмонии и сепсиса, ВЖК различной степени тяжести, неэффективность процессов фагоцитоза, направление дифференцировки клеток по Th-1 пути в неонатальном периоде.

Выводы

Полученные нами данные свидетельствуют о выраженной иммуносупрессии и провоспалительном статусе у детей с экстремально низкой массой тела и сформировавшейся в дальнейшем бронхолегочной дисплазией тяжелой степени. Дальнейшее понимание роли дисрегуляции иммунной системы в патогенезе бронхолегочной дисплазии тяжелой степени дает возможность разработать связанную с иммуносупрессией стратегию профилактики и лечения этого заболевания, которое имеет тяжелые последствия для детей с экстремально низкой массой тела.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чистякова Г.Н., Ремизова И.И.

Сбор и обработка материала — Устьянцева Л.С., Рюмин В.Е.

Статистический анализ данных — Устьянцева Л.С., Рюмин В.Е.

Написание текста — Устьянцева Л.С.

Редактирование — Ремизова И.И.

Исследование проведено при финансовой поддержке Минобрнауки, грант Президента Российской Федерации №МК-1140.2020.7.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.