Введение

Внедрение современных технологий выхаживания способствовало увеличению выживаемости недоношенных детей, что привело к возрастанию в популяции численности детей с потенциальными долгосрочными легочными осложнениями.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — заболевание, встречающееся у недоношенных детей, ассоциированное с респираторным дистресс-синдромом или повреждением незрелых легких, вызванным инвазивной респираторной поддержкой, приводящей к воспалительной реакции и нарушению регуляции ангиогенеза и альвеоляризации в легких.

Несмотря на современные достижения перинатологии, частота развития БЛД не имеет тенденции к снижению. Согласно данным различных авторов, распространенность БЛД колеблется от 11 до 50%, что обусловлено гестационным возрастом или массой тела при рождении, учитываемой при постановке диагноза [1—3]. Данная патология ассоциируется с повышенной заболеваемостью и нарушениями развития ребенка не только в раннем детстве, но и в школьном возрасте [4]. В качестве исходов БЛД рассматривают бронхиальную астму, рецидивирующий хронический бронхит, пневмофиброз, патологию развития бронхов или бронхоэктазию, облитерирующий бронхиолит и т.д. [5—7].

Согласно данным литературы, факторы риска формирования БЛД можно разделить на 4 группы: пренатальные (генетическая предрасположенность, хронические легочные заболевания, цитомегаловирусная инфекция, выкидыши, кольпит, курение, хроническая артериальная гипертензия); антенатальные (материнские — отсутствие антенатальной стероидной профилактики, угроза прерывания беременности, заболевания органов дыхания во время беременности, многоводие, хориоамнионит, задержка внутриутробного роста плода); перинатальные (морфофункциональная незрелость легочной ткани, дефицит сурфактанта, воздействие кислорода в высоких концентрациях во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отек легких, врожденная пневмония, синдром аспирации); неонатальные (длительность ИВЛ, кислородная палатка, NCPAP, маска, дополнительная дотация кислорода, сепсис, внутриутробная инфекция, врожденная и неонатальная пневмония, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) III степени, функционирующий открытый артериальный проток, тяжелая гипоксия при рождении, ИВЛ более 2 сут, дыхательная недостаточность, мужской пол ребенка, гипотрофия постнатальная) [8—10].

Среди всего многообразия факторов риска формирования БЛД выделяют в первую очередь токсическое действие кислорода, баротравму, гипероксию, перинатальную инфекцию (сепсис, энтероколит), способствующие развитию воспаления и вызывающие иммунную дисрегуляцию, которая увеличивает риск развития данной патологии на фоне морфофункциональной незрелости легочной ткани [11—13]. Несмотря на большое количество исследований, патогенетические механизмы, способствующие хроническому заболеванию легких после преждевременных родов, особенно в вопросе дисрегуляции иммунной системы, изучены не полностью. Следовательно, перспективным направлением в данной области является поиск прогностических маркеров развития воспалительной реакции на ранней стадии для предотвращения патологических процессов, ведущих к повреждению легких и развитию БЛД.

Цель исследования — установить клинико-иммунологические факторы риска формирования БЛД тяжелой степени у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Материал и методы

Проспективное исследование включало в себя оценку иммунологических показателей пуповинной и периферической крови детей с ЭНМТ, родившихся в срок 24—31 нед. Исследование согласовано с этическим комитетом ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

В ходе исследования дети разделены на две группы. В 1-ю группу включены дети с диагностированной БЛД тяжелой степени в возрасте 1 мес жизни, во 2-ю группу — дети без сформировавшейся БЛД.

Критерии включения: недоношенные дети с ЭНМТ, рожденные в сроке до 32 нед гестации. Критерии исключения: дети с тяжелыми врожденными пороками развития, тяжелой инфекцией или шоком, с наследственными метаболическими заболеваниями.

Иммунофенотипирование лимфоцитов и моноцитов осуществляли методом проточной лазерной цитофлуориметрии на анализаторе FACS Calibur фирмы Becton Dickinson (США) с использованием наборов моноклональных антител того же производителя, конъюгированных с флуоресцеина изотиоцианатом (FITC) и фикоэритрином (PE). Определяли количество субпопуляций лимфоцитов (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD19⁺, CD16⁺CD56⁺, CD4⁺CD25⁺) и активированных моноцитов (CD14⁺CD282⁺, CD14⁺CD284⁺, CD14+CD11B+, CD14⁺HLA-DR⁺). Уровень цитокинов (IFN-γ, IL-8, IL-4) оценивали методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих тест-систем АО «Вектор-Бест» (Россия). Забор биоматериала проводили на 1-е сутки (пуповинная кровь), в возрасте 1 мес жизни и в постконцептуальном возрасте (ПКВ) (периферическая кровь).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов прикладных программ Excel и Statistica 6. Количественные признаки в случае нормального распределения (критерий Колмогорова—Смирнова) представляли в виде M±SD (М — среднее значение количественного признака, SD — стандартное отклонение среднего); качественные — в виде абсолютного значения и относительного числа; при отклонении распределения от нормального — в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (LQ₁—UQ₃).

Различия между группами устанавливали при помощи критерия χ² (качественные), критерия Стьюдента (Т-критерия) и Манна—Уитни (U-test) (количественные). Уровень значимости межгрупповых различий принимали менее 0,05.

Результаты

Все дети, рожденные в результате преждевременных родов, не отличались по гестационному возрасту (27,54±1,17 и 27,82±1,22 нед, p>0,05). Значения оценки по шкале Апгар на 1-й минуте жизни у новорожденных со сформировавшейся в дальнейшем БЛД тяжелой степени были статистически значимо ниже, чем у детей без сформировавшейся в дальнейшем БЛД (3,6±0,84 по сравнению с 4,15±1,28 балла, p=0,02), на 5-й минуте жизни статистически значимых различий не было (5,69±0,57 и 5,78±0,77 балла, p>0,05). Асфиксия тяжелой степени у новорожденных 1-й и 2-й групп диагностирована в 38,9% и 23,5% случаев соответственно (p>0,05). Меньшая масса тела при рождении зарегистрирована у детей 1-й группы (780,0 (667,5—854,5) по сравнению с 940,0 (852,5—990,0) у детей 2-й группы, p=0,0009). Частота синдрома задержки развития плода у детей исследуемых групп не различалась и составила 44,4% и 55,9% соответственно (p>0,05).

Тяжелое состояние при рождении, обусловленное нарушением дыхательных функций, регистрировалось у 41,7% и 26,5% новорожденных 1-й и 2-й групп соответственно (p>0,05). После оказания первичных реанимационных мероприятий все дети переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. ИВЛ с 1-х суток жизни проводили в 83,3% и 77,8% случаев соответственно (p>0,05), более длительно у детей 1-й группы (15 (8—26) сут по сравнению с 3 (1—6) сут у детей 2-й группы, p<0,0001). Для продолжения выхаживания и лечения детей 1-й группы переводили в отделение патологии новорожденных на 33,85±10,6 сут, детей 2-й группы — на 10,33±7,03 сут (p=0,0001).

Частота развития осложнений неонатального периода у детей 1-й группы была статистически значимо выше, чем у детей 2-й группы: ВЖК различной степени тяжести наблюдались в 55,6% (20 из 36) случаев по сравнению с 20,6% (7 из 34) случаев, p=0,006; пневмония — в 83,3% (30 из 36) случаев по сравнению с 26,5% (9 из 34) случаев, p=0,000; сепсис — в 22,2% (8 из 36) случаев по сравнению с 2,9% (1 из 34) случаев, p=0,040.

Характеристика иммунологических свойств пуповинной крови представляет собой важную часть фундаментальной биологии. Процессы активации, миграции, пролиферации лейкоцитов отражают динамику становления клеточного иммунитета в течение онтогенеза.

Общеизвестно, что при рождении адаптивный иммунитет ребенка еще не сформирован, количество материнских IgG, особенно у недоношенных детей, снижено. Следовательно, первой линией защиты от чужеродных микроорганизмов в постнатальном периоде является система врожденного иммунитета. Важную роль в иммунной реактивности клеток развивающегося организма играют Toll-подобные рецепторы (TLR), осуществляющие распознавание молекулярных структур (липополисахаридов) инфекционных патогенов (бактерий и вирусов), тем самым опосредуя быстрое развитие иммунного ответа.

При оценке показателей врожденного иммунитета пуповинной крови у детей со сформировавшейся в дальнейшем БЛД отмечено статистически значимое снижение относительного числа CD14⁺CD282⁺ (TLR2), CD14⁺CD284⁺ (TLR4) популяций и клеток, несущих на своей поверхности молекулы адгезии (CD14⁺11b⁺), что отражает сниженную способность мононуклеаров крови к распознаванию патогенов и опсонизации микроорганизмов (табл. 1).

Таблица 1. Популяционный состав моноцитов крови в динамике у детей с экстремально низкой массой тела и сформировавшейся в дальнейшем бронхолегочной дисплазией тяжелой степени

Примечание. * — p<0,05 — статистически значимые различия между группами (критерий Манна—Уитни); ПКВ — постконцептуальный возраст.

К возрасту 1 мес жизни выявленное при рождении сниженное количество активированных моноцитов сохранялось, при этом отмечено статистически значимое уменьшение содержания CD14⁺HLA-DR⁺ клеток. HLA-DR относится к молекулам главного комплекса тканевой совместимости класса II (MHC класс II), ответственным за представление антигена T-клеткам, и снижение его уровня свидетельствует о нарушении антиген-презентирующей функции, а также способности к продукции медиаторов воспаления, что обусловливает увеличение риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний.

Содержание CD14⁺HLA-DR⁺, моноцитов статистически значимо не различалось.

В период ПКВ 37—40 нед количество TLR2 и TLR4 моноцитов у детей 1-й группы увеличилось и не отличалось от показателей у детей 2-й группы, однако относительное число CD14⁺11b⁺ и CD14⁺HLA-DR⁺ клеток оставалось статистически значимо низким.

Взаимодействие TLR с PAMP (патоген-ассоциированные молекулярные структуры) вирусов и бактерий индуцирует продукцию медиаторов воспаления. IFN-γ относится к ИФН II типа, который синтезируется в ответ на митогенную или антигенную стимуляцию лимфоцитов. Необходимо отметить, что данный цитокин синтезируют только клетки иммунной системы: натуральные киллеры, Т-хелперы и CD8-цитотоксические Т-лимфоциты [14]. IFN-γ повышает эффективность презентации антигенов и способствует их распознаванию Т-лимфоцитами. Проведенные исследования продемонстрировали повышенное содержание IFN-γ у детей с БЛД в неонатальном периоде (табл. 2).

Таблица 2. Уровень цитокинов крови в динамике у детей с экстремально низкой массой тела и сформировавшейся в дальнейшем бронхолегочной дисплазией тяжелой степени

Примечание. * — p<0,05 — статистически значимые различия между группами (критерий Манна—Уитни); ПКВ — постконцептуальный возраст.

Уровень противовоспалительного цитокина IL-4 у детей 1-й группы был статистически значимо ниже, чем у детей 2-й группы, на протяжении всего периода обследования (пуповинная кровь, периферическая кровь в возрасте 1 мес и в ПКВ 37—40 нед), а содержание IL-8 в этот период превышало показатели у детей 2-й группы.

При оценке содержания в пуповинной крови иммунологических показателей клеточного звена иммунитета (адаптивный иммунитет) у новорожденных, у которых впоследствии сформировалась БЛД, наблюдалось статистически значимое снижение основных популяций Т-лимфоцитов (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺) и статистически значимое повышение относительного числа CD4⁺CD25⁺ клеток (p<0,05), участвующих в регуляции эффекторных функций и пролиферации иммунокомпетентных клеток. Содержание лейкоцитов и лимфоцитов у детей обеих групп не различалось (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Популяционный состав лимфоцитов крови в динамике у детей с экстремально низкой массой тела и сформировавшейся в дальнейшем бронхолегочной дисплазией тяжелой степени

Примечание. * — p<0,010 — статистически значимые различия между группами (критерий Манна—Уитни); ПКВ — постконцептуальный возраст.

К завершению неонатального периода (1 мес жизни) в периферической крови детей 1-й группы зарегистрировано снижение относительного числа лимфоцитов за счет уменьшения общего количества Т-клеток и популяции CD8⁺ (p<0,05 в обоих случаях).

При достижении ПКВ 37—40 нед у детей 1-й группы сохранялось сниженное количество CD3⁺ и CD4⁺ популяций лимфоцитов и повышенное содержание регуляторных CD4⁺CD25⁺ клеток. При этом относительное число Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8⁺) не отличалось от показателей у детей 2-й группы, однако регистрировалось повышенное содержание клеток NK (CD16⁺CD56⁺).

Обсуждение

В настоящем исследовании нами определены клинические и иммунологические факторы риска, способствующие формированию БЛД тяжелой степени у детей с ЭНМТ. Большинство исследуемых параметров значительно различались между обследованными детьми обеих групп. Оценка осложнений перинатального и неонатального периода, показателей врожденного и адаптивного иммунитета в динамике периода адаптации (на 1-е сутки, в возрасте 1 мес жизни и в ПКВ 37—40 нед) в образцах крови позволила нам изучить их роль в патогенезе БЛД у недоношенных детей и выявить наиболее информативные факторы риска развития данной патологии.

Гестационный возраст в обеих группах не различался. Клиническими особенностями перинатального периода новорожденных 1-й группы явились низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни и низкая масса тела при рождении, что согласуется с данными литературы. Нарушение дыхательных функций у детей обеих групп сопоставимое, что обусловлено отсутствием статистически значимых различий при рождении детей в состоянии асфиксии тяжелой степени. Однако проведение инвазивной респираторной поддержки (ИВЛ) у детей 1-й группы было более длительным, что согласуется с результатами других исследований. Тем не менее в 20,6% случаев дети 2-й группы находились на ИВЛ в течение 7—8 сут.

В работе J. Balany и V. Bhandari отмечено: «Воспаление легких при БЛД характеризуется наличием воспалительных клеток, таких как нейтрофилы и моноциты, провоспалительных цитокинов и других медиаторов, включая растворимые молекулы адгезии. Врожденный иммунитет и адаптивный иммунитет усиливают друг друга и действуют в унисон. Клетки врожденной иммунной системы секретируют цитокины, которые могут запускать лимфоциты, тем самым модулируя адаптивный иммунитет» [12].

Клетки миелоидного ряда, в частности моноциты, являются первой линией обороны в иммунном ответе. Рецепторы, которые экспрессируются на моноцитах, выполняют различные функции: это распознавание, адгезия, представление бактериальных и вирусных патогенов Т-лимфоцитам.

В работах, опубликованных нами ранее, показано, что связывание TLR-2 и TLR-4 микробными продуктами приводит к воспалительному ответу, опосредованному продукцией цитокинов и противомикробных пептидов, а снижение экспрессии этих рецепторов обусловливает отсутствие адекватной реакции на проникновение чужеродных агентов, персистирование инфекции и хронизацию процесса [15].

На моделях животных продемонстрировано, что чрезмерное растяжении легких, приводящее к баротравме, запускает системное воспаление посредством повышенной регуляции провоспалительных медиаторов (IL-1β, IL-6, IL-8 и Toll-подобные рецепторы 2 (CD14⁺CD282) и 4 (CD14⁺CD284⁺)) [16].

Данные литературы свидетельствуют о том, что изменение экспрессии CD14⁺CD282, CD14⁺CD284⁺, CD14⁺HLA-DR на моноцитах ассоциировано с сепсисом и респираторным дистресс-синдромом. По данным одних авторов, при септических осложнениях в сыворотке крови регистрируется повышение экспрессии этих рецепторов [17]. Другие авторы указывают на отсутствие значимых различий в экспрессии TLR-4 и снижении уровня TLR-2 и HLA-DR при сепсисе [18]. В работе М.В. Дударевой (2013) продемонстрировано уменьшение количества CD14⁺CD282, CD14⁺CD284, CD14⁺HLA-DR⁺ клеток у новорожденных с респираторными нарушениями и использование этих рецепторов в верификации высокого риска развития септических осложнений [19].

В проведенном нами исследовании установлено, что снижение уровня экспрессии CD14⁺CD282, CD14⁺CD284⁺ и CD14⁺HLA-DR у детей со сформировавшейся в дальнейшем БЛД на протяжении неонатального периода коррелирует с увеличением частоты развития неонатальной пневмонии и сепсиса, что подтверждается наличием корреляционных связей развития сепсиса и неонатальной пневмонии с относительным числом CD14⁺HLA-DR в пуповинной крови (r=0,75, p=0,001) и периферической крови (r=0,48, p=0,03), а также с формированием тяжелой формы БЛД (r=0,52, p=0,018).

Рецептор CD11b (β₂ интегрин) фрагмента iC3b компонента комплемента C3 и фибриногена отвечает за взаимодействие между клетками, способствует поглощению опсонизированных частиц, снижение уровня его экспрессии приводит к дефектам адгезии в циркулирующих лейкоцитах и неэффективности протективного иммунитета.

Показано, что у всех новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, рожденных в сроке 28—36 нед, вне зависимости от степени недоношенности наблюдалось снижение экспрессии рецептора 11b на нейтрофильных гранулоцитах [20]. В проведенном нами исследовании у всех (100%) детей с ЭНМТ зарегистрирован респираторный дистресс-синдром, однако у недоношенных со сформировавшейся в дальнейшем БЛД относительное число CD14⁺CD11b клеток оставалось статистически значимо низким с рождения до ПКВ 37—40 нед.

Преждевременное рождение создает анатомические и физиологические предпосылки развития респираторных расстройств у новорожденных. У детей, рожденных в сроке 22—28 нед, легкие находятся на каналикулярной стадии развития, что впоследствии может привести к гипоксии, отеку легких, эмфиземе, ателектазам. В сроке гестации с 28 до 32 нед легкие переходят в саккулярную стадию развития и повреждаются при перерастяжении из-за отсутствия эпителиальных альвеолярных складок [21].

Окислительное и клеточное повреждение незрелого легкого сопровождается высвобождением хемотаксических факторов и провоспалительных цитокинов. Продемонстрирована повышенная продукция IL-1β, IFN-γ, IL-6, IL-8 и снижение уровня IL-10 в сыворотке и аспирате трахеи у недоношенных детей с респираторными нарушениями и сформировавшейся в дальнейшем БЛД [22, 23]. В недавно проведенном исследовании сыворотки крови недоношенных детей, рожденных в сроке до 32 нед гестации, установлены снижение уровня IL-10 на протяжении неонатального периода и повышенная концентрация IL-6, IL-8 и TNF-α на 7—14-е и 21—28-е сутки жизни у детей со сформировавшейся впоследствии БЛД легкой или умеренной степени тяжести [24]. Содержание IL-4 повышалось только на 21—28-е сутки, уровень IFN-γ в динамике исследования не отличался от такового у детей без сформировавшейся в дальнейшем БЛД. По мнению авторов, увеличение продукции IL-6, IL-8 на 7—14-е сутки жизни является фактором высокого риска формирования БЛД.

В отличие от указанного исследования нами установлено увеличение концентрации IFN-γ в пуповинной крови и в возрасте 1 мес жизни, а также снижение уровня IL-4 на протяжении всего периода наблюдения (пуповинная кровь, возраст 1 мес жизни, ПКВ 37—40 нед), что может быть обусловлено как различием выборки детей 1-й группы, так и степенью тяжести БЛД. Что касается содержания IL-8, то полученные нами данные аналогичны результатам, полученным G. Rocha и соавт. (2012) [25]. Необходимо отметить, что нами определена умеренная отрицательная корреляция между уровнем IL-4 и развитием пневмонии (r=–0,63, p=0,016), что свидетельствует об участии противовоспалительных цитокинов в патогенезе БЛД.

Выявленная нами у детей с тяжелой БЛД неэффективность процессов фагоцитоза и воспалительная направленность клеточных реакций ассоциировалась с функциональной незрелостью лимфоцитов. Это проявлялось в снижении относительного числа цитокин-продуцирующих клеток (CD4⁺ и CD8⁺) при рождении с сохранением низкого количества Т-лимфоцитов до момента выписки детей и популяции CD4-клеток в ПКВ 37—40 нед, что подтверждается работами других авторов как при обследовании детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями [26], так и при исследовании популяции Т-хелперов у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом со сформировавшейся в дальнейшем БЛД [27]. Необходимо отметить, что, несмотря на супрессивную направленность клеточных реакций, количество клеток NK в проведенном нами исследовании к возрасту доношенного ребенка статистически значимо возрастало, что свидетельствует о сохранении цитотоксического потенциала.

Популяция естественных регуляторных CD4⁺CD25⁺ Т-клеток (Treg) играет существенную роль в онтогенетическом контроле иммунологической реактивности на аллотрансплантанты, аллергены, инфекционные агенты и опухолевые клетки. Однако роль Treg-клеток в развитии БЛД пока не ясна.

Одни авторы указывают на значительное снижение количество Treg-клеток [27], другие, напротив, на повышенную частоту экспрессии субпопуляций с фенотипом CD4⁺CD25⁺FoxP3 [28]. Так, J. Pagel и соавт. (2020) установлено, что вне зависимости от гестационного возраста повышенная частота экспрессии регуляторных Т-клеток (Treg) с фенотипом CD4⁺CD25⁺FoxP3 у недоношенных детей предшествует развитию БЛД [28]. Аналогичные результаты получены в настоящем исследовании. У детей со сформировавшейся в дальнейшем БЛД тяжелой степени отмечалось повышенное количество эффекторных CD4⁺CD25⁺ лимфоцитов с момента рождения и в ПКВ 37—40 нед, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

Таким образом, состояние иммунной системы детей с ЭНМТ и сформировавшейся в дальнейшем БЛД тяжелой степени при рождении характеризуется снижением функциональной активности моноцитов (уменьшением относительного числа CD14⁺CD282⁺, CD14⁺284⁺, CD14⁺CD11b⁺ клеток) и лимфоцитов (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺ популяций); воспалительной направленностью клеточных реакций (увеличением количества регуляторных CD4⁺CD25⁺ клеток и продукции IFN-γ, IL-8 на фоне низкого содержания противовоспалительного IL-4).

Формирование БЛД тяжелой степени на этапе реабилитации детей сопровождается снижением антигенпрезентирующей функции моноцитов и способности к адгезии инфекционных патогенов, уменьшением продукции IL-4 и повышенным содержанием IL-8, что сохраняется до ПКВ 37—40 нед. Количество активированных CD14⁺CD282⁺, CD14⁺284⁺ и содержание IFN-γ к возрасту доношенного ребенка (ПКВ 37—40 нед) достигает значений у детей без сформировавшейся БЛД. Увеличивается количество натуральных киллеров. В показателях адаптивного иммунитета количество Т-лимфоцитов остается статистически значимо сниженным на протяжении всего периода наблюдения. К завершению неонатального периода отмечается снижение относительного числа лимфоцитов, однако популяционный состав CD4⁺ и CD8⁺ клеток сопоставим с показателями у детей без сформировавшейся в дальнейшем БЛД. К ПКВ 37—40 нед регистрируется повышенное количество CD4⁺CD25⁺, популяционный состав Т-лимфоцитов сопоставим с показателями детей без сформировавшейся в дальнейшем БЛД.

Установлены факторы риска формирования БЛД тяжелой степени у детей, рожденных с ЭНМТ: низкая оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни, низкая масса тела при рождении, длительность инвазивной респираторной поддержки, наличие пневмонии и сепсиса, ВЖК различной степени тяжести, неэффективность процессов фагоцитоза, направление дифференцировки клеток по Th-1 пути в неонатальном периоде.

Выводы

Полученные нами данные свидетельствуют о выраженной иммуносупрессии и провоспалительном статусе у детей с экстремально низкой массой тела и сформировавшейся в дальнейшем бронхолегочной дисплазией тяжелой степени. Дальнейшее понимание роли дисрегуляции иммунной системы в патогенезе бронхолегочной дисплазии тяжелой степени дает возможность разработать связанную с иммуносупрессией стратегию профилактики и лечения этого заболевания, которое имеет тяжелые последствия для детей с экстремально низкой массой тела.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чистякова Г.Н., Ремизова И.И.

Сбор и обработка материала — Устьянцева Л.С., Рюмин В.Е.

Статистический анализ данных — Устьянцева Л.С., Рюмин В.Е.

Написание текста — Устьянцева Л.С.

Редактирование — Ремизова И.И.

Исследование проведено при финансовой поддержке Минобрнауки, грант Президента Российской Федерации №МК-1140.2020.7.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.