Введение

Появление первой контрацептивной таблетки ознаменовало начало новой эпохи человечества и оказало очень серьезное социальное, экономическое и политическое влияние на роль женщины в современном обществе. Гормональная контрацепция не только создала условия для сохранения репродуктивного здоровья женщины, но и сыграла важную роль в преодолении гендерного неравенства. Она привела к сексуальной революции, дав женщине возможность надежно отделить сексуальность от деторождения, испытать эмоциональное и физическое удовольствие, близость с биопсихосоциальной точки зрения [1, 2]. Несмотря на большое разнообразие различных форм гормональной контрацепции, разработанных в последние десятилетия, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) остаются популярными и количество женщин, использующих КОК, продолжает расти. Так, в период с 1994 по 2019 г. оно увеличилось с 97 млн до 151 млн [3].

Цель исследования — изучить влияние комбинированных оральных контрацептивов на женскую сексуальную функцию.

Материал и методы

Представлен обзор литературы по результатам поиска исследований на электронных ресурсах PubMed, Cochrane Library, eLibrary, MEDLINE, EMBASE.

Результаты

Использование КОК признано надежным методом контрацепции и в целом характеризуется благоприятным профилем безопасности [4]. В исследованиях выявлены многочисленные лечебные неконтрацептивные эффекты [5]. Вместе с тем необходимо отметить недостаточность знаний о влиянии КОК на сексуальность и качество жизни женщины. Опасения относительно негативного влияния на настроение и сексуальную функцию могут стать причиной отказа от применения препарата, что увеличивает риск нежелательной беременности и последующего аборта. Известно, что именно сексуальная неудовлетворенность является одним из значимых предикторов прекращения приема КОК [4, 6].

Тема влияния КОК на женскую сексуальную функцию настолько актуальна, что за последние 3 года на эту тему опубликовано несколько обзоров и один метаанализ [1, 7—9]. Однако вопрос так и остается открытым. Европейское общество сексуальной медицины (European Society for Sexual Medicine — ESSM) в 2019 г. заявило, что влияние гормональных контрацептивов на половую функцию изучено недостаточно и остается спорным [2]. R. Nappi и L. Tiranini очень ярко обозначили состояние проблемы как «50 оттенков секса», изменив известную фразу «50 оттенков серого», чтобы подчеркнуть насколько здесь все неоднозначно и переменчиво [1].

Действительно, результаты исследований весьма противоречивы. Одни авторы выявили отрицательное влияние КОК на женскую сексуальность или, по крайней мере, отсутствие влияния [10—13], другие, наоборот, отметили положительное влияние [10, 14, 15]. Z. Pastor и соавт. выявили рост полового влечения у 21,7% женщин, использовавших КОК, и его снижение у 14,7%, тогда как 63,6% пользовательниц не обнаружили каких-либо изменений [10].

Известно, что гормональные контрацептивы могут положительно влиять на сексуальность, в первую очередь за счет преодоления страха перед нежелательной беременностью [11]. Неконтрацептивные эффекты, такие как уменьшение дисменореи [4], уменьшение беспокойства и дискомфорта [12], более стабильный уровень гормонов на протяжении всего цикла, уменьшение объема менструального кровотечения и, соответственно, более низкий риск анемии [16], а также улучшение внешности вследствие антиандрогенного эффекта (исчезновение угрей, проявлений гирсутизма), уверенность в себе [12], способствуют благополучию женщины и, следовательно, улучшению женской сексуальной функции [2, 7]. Многочисленные исследования показали сильную положительную связь между сексуальной функцией и качеством жизни, связанным со здоровьем [17].

Необходимо отметить, что для объективизации оценки сексуальной функции в настоящее время широко применяются два количественных метода: индекс женской сексуальной функции (FSFI) и шкала женского сексуального дистресса (FSDS-R) [17]. FSFI представляет собой шкалу из 19 вопросов, охватывающих шесть областей: это желание, возбуждение, любрикация, оргазм, боль и удовлетворение. Вопросы оцениваются по шкале Лайкерта, полученные баллы суммируются. Каждая область связана с максимальной оценкой до 6 баллов, таким образом, общее количество баллов может находиться в диапазоне от 2 до 36. Пороговым значением, предполагающим сексуальную дисфункцию, считается количество баллов менее 26,55, но в целом чем меньше баллов, тем ниже сексуальность. Опросник FSFI разработан R. Rosen и соавт. в 2000 г. [18]. С тех пор FSFI был переведен на многие языки и стал «золотым стандартом» для оценки женской сексуальной функции [17, 19].

Проведено довольно много исследований, которые продемонстрировали негативное влияние КОК на женскую сексуальную функцию в виде снижения полового влечения, частоты половых актов, возбуждения, удовольствия, оргазма, сексуальных мыслей, интереса и наслаждения [11—13]. Крупное исследование, посвященное оценке женской сексуальной функции на фоне КОК у 2612 студенток-медиков из университетов Германии, Австрии и Швейцарии, показало, что у пользовательниц КОК имеет место более низкий FSFI в сопоставлении с другими методами контрацепции, но он выше по сравнению с теми, кто вообще не использовал контрацепцию [20]. Корреляция между конкретными типами КОК (содержанием андрогенных или антиандрогенных прогестинов, различиями в дозе этинилэстрадиола) и либидо не обнаружена [20].

Принципиально важно то, что большинство проведенных исследований ретроспективные или проспективные, неконтролируемые [10]. Рандомизированных, ослепленных, контролируемых исследований по изучению влияния КОК на женскую сексуальность, к сожалению, в настоящее время не так много, поскольку их сложно проводить из-за этических проблем [21], а именно: они являются составляющей доказательной медицины. M. Huang и соавт. проведен первый метаанализ, основанный на оценке FSFI, включающий 12 исследований с участием 9427 женщин. Объединенные результаты не выявили связи между использованием противозачаточных средств и риском сексуальной дисфункции. Индекс женской сексуальной функции в суммарных баллах по шкале FSFI между группами женщин, применявших и не применявших контрацептивы, не имел статистически значимой разницы, однако сексуальное влечение значимо снизилось у женщин, получавших контрацептивы. Не обнаружены значительные различия в других областях сексуальной реакции (возбуждение, любрикация, оргазм, удовлетворение и боль). Авторы подчеркивают, что по результатам метаанализа влияние КОК на половое функционирование остается неизвестным и необходимы дополнительные исследования [9].

Сексуальная функция женщины сложна и многофакторна [2, 12, 17]. Общепризнанной в настоящее время является биопсихосоциальная модель. Суть ее в том, что биологические, психологические, межличностные и социокультурные факторы могут влиять на женскую сексуальную функцию и эти факторы со временем взаимодействуют друг с другом в динамической системе. Биологические факторы могут включать гормональные изменения, влияющие на либидо, или медицинские/анатомические проблемы, влияющие на половую реакцию гениталий. Психологические факторы включают изменения настроения, усталость, стресс или негативное поведение, такое как критический самоконтроль во время сексуальной активности. К межличностным факторам можно отнести доступность партнера, чувство к партнеру, удовлетворение женщины отношениями со своим партнером и т.д. [1, 17, 22].

Гормональные контрацептивы относятся к биологическим факторам, поскольку напрямую влияют на уровни гормонов, участвующих в сексуальной функции, и, возможно, на настроение. Установлено снижение исходных уровней циркулирующих андрогенов [4, 12, 23, 24], эстрадиола [11, 23, 24] и прогестерона [23] в сыворотке крови без изменения концентрации фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов у женщин, использующих гормональную контрацепцию [8]. Снижение уровней циркулирующих андрогенов на фоне приема КОК происходит по двум причинам: 1) прием КОК увеличивает уровень глобулина, связывающего половые гормоны, и тем самым снижает уровень свободного тестостерона; 2) подавляется выработка андрогенов яичниками. Установлено, что сексуальное желание, аутоэротизм и сексуальные фантазии у женщины зависят от уровня андрогенов [25], однако следует отметить, что эти выводы сделаны преимущественно на основе исследований с участием женщин в постменопаузе, сообщающих о сексуальной дисфункции [12]. Хотя введение экзогенных андрогенов оказало положительное влияние на некоторые аспекты женской сексуальности, тем не менее в таких исследованиях достигнутые уровни циркулирующего тестостерона были супрафизиологическими [26]. Патофизиологические механизмы, которые могут приводить к снижению сексуальности у женщины, остаются неясными. К наиболее часто обсуждаемым гипотезам относятся центральные эффекты и индуцированная КОК гипоандрогения и/или гипоэстрогения [2]. Считается, что секс-стероиды могут изменять сложное взаимодействие между нейротрансмиттерами и нейропептидами в различных областях мозга, в том числе в гипоталамусе [27]. Пониженные концентрации эстрогенов и андрогенов могут привести к снижению активации рецепторов половых стероидов в периферических тканях, что может быть причиной развития вульвовагинальной атрофии влагалища, уменьшения вульвовагинальной смазки, снижения кровотока в сосудах гениталий во время полового акта и диспареунии. Однако относящиеся к доказательной медицине исследования, подтверждающие эту гипотезу, отсутствуют [8].

К сожалению, научные дискуссии пока мало чем могут помочь гинекологу, к которому на прием приходит женщина с жалобами на сексуальные нарушения на фоне приема КОК. Многогранность женской сексуальной функции, индивидуальность сексуального здоровья каждой женщины усложняют задачу. Самое трудное в этой ситуации установить связь сексуальных нарушений с приемом КОК, ведь гинеколог не знает исходного состояния сексуальной функции женщины. В настоящее время сложилась двоякая ситуация. С одной стороны, изменения в желании и сексуальном удовлетворении во время гормональной контрацепции являются важными элементами, которые могут иметь отношение к приемлемости, соблюдению и продолжению применения эффективных контрацептивов [6]. Игнорирование вопросов о сексуальной функции в принципе противоречит первоначальному замыслу «таблетки». С другой стороны, на сегодняшний день гинекологи не обязаны задавать эти вопросы. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по использованию противозачаточных средств не упоминается потенциальное влияние гормональных контрацептивов на женскую сексуальность [8, 28]. В анкетном исследовании с участием более 1000 женщин 98% респонденток сообщили по крайней мере об одной сексуальной жалобе и только 18% врачей задавали вопросы об их сексуальном здоровье [29]. Исследование в США показало, что большинство гинекологов обычно спрашивают пациенток об их сексуальной активности, но большинство других областей сексуальности пациенток, такие как сексуальные проблемы, включая удовольствие и удовлетворение, обычно не обсуждаются [30], поскольку сексуальная дисфункция не входит в компетенцию гинекологов.

Согласно определению, приведенному в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам пятого издания» (DSM-5), сексуальные дисфункции представляют собой гетерогенную группу расстройств, которые обычно характеризуются клинически значимым нарушением способности человека реагировать сексуально или испытывать сексуальное удовольствие [17, 31]. В настоящее время различают 4 типа женской сексуальной дисфункции: 1) расстройство оргазма; 2) расстройство сексуального интереса/возбуждения; 3) сексуальные болевые ощущения; 4) сексуальная дисфункция, вызванная употреблением психоактивных веществ/лекарств. Сексуальную дисфункцию можно определить как постоянную или повторяющуюся сексуальную проблему, которая вызывает выраженный дистресс или трудности в межличностных отношениях [31]. Сексуальные проблемы являются обычным явлением и затрагивают 22—43% женщин во всем мире [17]. В целом 27% всех американских женщин репродуктивного возраста (в возрасте 18—44 лет) сообщают о сексуальной дисфункции, при этом наиболее распространенным является низкое сексуальное желание, и 10,8% этих женщин также испытывают связанный с этим дистресс [12]. Распространенность сексуальной дисфункции достигает пика в среднем возрасте: 14% женщин в возрасте 45—64 лет сообщают по крайней мере об одной сексуальной проблеме, связанной со значительным дистрессом [17]. Доля женщин с заметной или серьезной проблемой в желании, возбуждении, активности или удовлетворении колеблется в пределах 19—25% [32]. Но ведь оптимальная сексуальная функция превосходит простое отсутствие дисфункции [17]. Возможно, назрело время, когда надо вводить в работу гинекологов понятие «сексуальное здоровье», которое включает в себя сексуальное благополучие и самореализацию [8]. Гормональная контрацепция — это важная веха в женском здоровье, и любой подход к максимальному использованию ее преимуществ должен быть приоритетом. К тому же в отсутствие лечения сексуальные проблемы могут отрицательно сказаться на качестве жизни, самооценке и межличностных отношениях этих женщин [8]. Крайне важно, чтобы влияние гормональных методов на женскую половую функцию обсуждалось с женщинами во время консультирования по вопросам контрацепции, и не только перед началом гормональной контрацепции, но и регулярно. Установлено более продолжительное время приема таблеток у женщин, которые проинформированы соответствующим образом. Правильная информация улучшает приверженность, уменьшая преждевременное прекращение приема таблеток, формирует осведомленность для оптимизированного и персонализированного выбора противозачаточного средства. Такой подход дополнительно подчеркивает роль врача в предоставлении адекватной информации обо всех возможных побочных эффектах, связанных с применением КОК [2, 33].

Возвращаясь к вопросу об алгоритме действий гинеколога при жалобах женщин репродуктивного периода на сексуальные нарушения на фоне приема КОК, с сожалением приходится констатировать, что утвержденных протоколов не существует [12]. Предлагается мультидисциплинарный подход с привлечением подготовленных специалистов и психологов, особенно когда выявлено несколько способствующих или осложняющих факторов [7, 8].

При установлении связи возникших сексуальных проблем с приемом КОК рекомендуется обсуждение других вариантов гормональной контрацепции. Альтернативным вариантом может являться переход на препарат, содержащий эстрадиола валерат / диеногест (Э₂В/ДНГ, препарат Клайра) [1, 7, 8]. Препарат появился на рынке уже более 10 лет назад и в настоящее время успешно применяется в качестве орального контрацептива во многих странах мира, включая Россию [34].

Несомненным преимуществом КОК, содержащего эстрадиола валерат / диеногест, является то, что его эффекты хорошо изучены в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, которые входят в основу доказательной медицины, и подтверждены в реальной клинической практике [35—37].

Есть несколько исследований, в которых выявлено бережное отношение комбинации Э₂В/ДНГ к сексуальной функции. Проспективное наблюдательное исследование с участием 57 здоровых женщин показало, что прием Э₂В/ДНГ способствовал улучшению сексуального удовольствия, возбуждения, оргазма и желания после 6 циклов использования [38]. Позже в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивалось влияние 6 циклов приема Э₂В/ДНГ и этинилэстрадиола/левоноргестрела (ЭЭ/ЛНГ) на сексуальную функцию у 276 женщин с сексуальной дисфункцией, связанной с приемом КОК. У женщин обеих групп выявлено эквивалентное улучшение во всех областях FSFI без существенных статистических различий [39]. В целом эти исследования показали благоприятное влияние Э₂В/ДНГна женскую сексуальную функцию, что подтверждено в реальной клинической практике. C. Di Carlo и соавт. в наблюдательном исследовании в реальных условиях доказали, что прием Э₂В/ДНГ способствует значительному улучшению женской сексуальной функции и качества жизни по показателям общего состояния здоровья и жизненной активности без разницы между возрастными группами [40].

В многоцентровом регистрационном исследовании III фазы у 954 здоровых азиатских женщин Э₂В/ДНГ показал не только статистически значимую контрацептивную надежность, но и хорошую переносимость. Большинство пациенток, включенных в исследование, были очень довольны приемом препарата, поскольку отметили, что улучшилось их общее физическое и эмоциональное благополучие. Снижение либидо отметили 0,5% пациенток [34]. В наблюдательном исследовании, проведенном для оценки частоты прекращения приема гормональной контрацепции с Э₂В/ДНГ в реальных условиях в течение случайного периода 4 года, снижение либидо наблюдалось только у 0,3% пользователей [33]. Известно, что частота сексуальной активности и сексуального наслаждения положительно коррелирует с удовлетворением от контрацепции [41]. В исследовании реальной практики CONTENT у женщин, которые по любой причине перешли с приема таблеток, содержащих этинилэстрадиол, на применение комбинации Э₂В/ДНГ, удовлетворенность и благополучие оценены значительно выше по сравнению с исключительно прогестиновыми контрацептивами [42].

Особенностью Э₂В/ДНГ является то, что эстрадиола валерат очень быстро метаболизируется в эстрадиол (E₂), эстроген, идентичный эндогенно продуцируемому 17β-эстрадиолу [43]. E₂ имеет определенные преимущества перед этинилэстрадиолом, компонентом эстрогена в обычных КОК, включая минимальное влияние на метаболизм углеводов, липидов, печеночную систему и, следовательно, на параметры гемостаза, что обусловливает более благоприятный профиль безопасности [44—47]. В недавно опубликованном рандомизированном исследовании препарат продемонстрировал более благоприятный воспалительный профиль, чем синтетический этинилэстрадиол [48]. Есть некоторые свидетельства того, что эстрогены играют важную роль в женской сексуальности, и предыдущие исследования показали, что снижение сексуального функционирования у женщин наиболее тесно связано со снижением уровня эстрогена [11]. Аналогичным образом уровень эстрадиола в слюне положительно предсказывал сексуальное желание женщины [49].

Прогестаген диеногест способствует мощному подавлению эндометрия и оказывает прямое антиандрогенное действие без других гормональных или антигормональных побочных эффектов [50]. Диеногест может оказывать положительное влияние на сексуальную реакцию, возможно, из-за способности снижать активность 5-альфа-редуктазы [51].

Э₂В/ДНГ продемонстрировал надежный противозачаточный эффект с благоприятным профилем безопасности для женщин в возрасте 18—50 лет, что подтверждается как в рандомизированных клинических исследованиях, так и в исследованиях в реальных условиях [35, 36]. В трансатлантическом проспективном контролируемом наблюдательном долгосрочном когортном исследовании INAS-SCORE женщины, принимавшие Э₂В/ДНГ, имели значительно более низкий риск контрацептивных неудач по сравнению с другими КОК, включая содержащие левоноргестрел [36]. Важно, что ретроспективный анализ 12 исследований II—III фазы показал, что профили контрацептивной надежности, безопасности и кровотечений для микродозированной комбинации Э₂В/ДНГ сопоставимы для женщин в возрасте младше 25 и старше 25 лет. Анализ у женщин в возрасте менее 20 лет также свидетельствует о том, что молодые женщины имеют очень похожий опыт использования Э₂В/ДНГ по сравнению со взрослыми женщинами [37]. Более того, молодые женщины, вероятно, могут оценить другие преимущества КОК, в том числе уменьшение дисменореи, обильных менструальных кровотечений [37].

В том же исследовании реальной клинической практики INAS-SCORE использование Э₂В/ДНГ связано с аналогичным или даже более низким риском подтвержденной венозной тромбоэмболии по сравнению с КОК, содержащими левоноргестрел, и другими КОК [52]. G. Merki-Feld и соавт., анализируя неудовлетворенные потребности в консультировании и выборе противозачаточных средств, показали, что женщины всех возрастов (18—49 лет) считают надежность и низкий риск тромбоза наиболее важными атрибутами контрацепции [53]. Все перечисленные эффекты объясняют возможные причины положительного влияния Э₂В/ДНГ на женскую сексуальную функцию.

Кроме того, женщинам может быть выгодно иметь более стабильные уровни гормонов на протяжении всего менструального цикла. Ежемесячные колебания уровня эстрогенов связаны с рядом как локальных симптомов, таких как обильное менструальное кровотечение, дисменорея и тазовая боль, симптомы раздраженного кишечника, так и системных, включая депрессию, усталость, головную боль, астму и аллергию, которые обусловлены локальным и системным повышением уровня воспалительных молекул, высвобождаемых тучными клетками [16]. КОК, содержащий Э₂В/ДНГ, имеет динамический режим дозирования, включающий 26 дней приема активных таблеток и всего 2 дня без гормонального интервала с приемом таблеток плацебо. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании HARMONY II изучалось влияние Э₂В/ДНГ, вводимого в режиме динамического дозирования, в сравнении с монофазным КОК, содержащим этинилэстрадиол/левоноргестрел, на симптомы, связанные с безгормональным интервалом. Э₂В/ДНГ превзошел Э₂В/ЛНГ в отношении снижения частоты и интенсивности головной боли и боли в области таза, что сопровождалось значительным сокращением использования обезболивающих препаратов [54].

Заключение

Таким образом, комбинированный оральный контрацептив, содержащий эстрадиола валерат / диеногест, может стать препаратом выбора у женщин, нуждающихся в контрацепции, при развитии ассоциированной с приемом комбинированных оральных контрацептивов сексуальной дисфункции с учетом его бережного отношения к женской сексуальности, изученного в многочисленных исследованиях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Габидуллина Р.И.

Сбор и обработка материала — Галимьянова Э.И., Салахова Р.Р.

Написание текста — Габидуллина Р.И., Галимьянова Э.И.

Редактирование — Габидуллина Р.И.

Конфликт интересов. Статья подготовлена при поддержке компании АО «Байер».

MA-M_QLA-RU-0042-1