В последнее время в связи со сложившейся неблагоприятной демографической обстановкой и высокой частотой бесплодия супружеских пар актуальность применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в России стремительно растет [1, 2]. По приблизительной оценке, сделанной Всемирной организацией здравоохранения, в мире насчитывается 60—80 млн пар мужчин и женщин, не способных зачать ребенка без дополнительной медицинской помощи, из которых 4,5—5 млн — граждане России, а это 15—20% всего населения репродуктивного возраста страны [3]. Данная неутешительная статистика репродуктивного потенциала находит свое отражение в медицинских подходах к решению этой задачи. С огромной скоростью идет развитие сферы репродуктивной медицины. В соответствии с данными, полученными из последнего актуального 22-го отчета регистра ВРТ Российской ассоциации репродукции человека 2016 г., в стране проведено >123 тысяч циклов, что составляет 839 циклов на 1 млн населения страны. Это на 10% циклов больше по сравнению с данными такого же отчета 2015 г. При этом криоциклы составили 25,8% от общего количества выполненных программ ВРТ в России (в 2015 г. этот показатель составлял 22,9%) [4].
Популярность программы витрификации эмбрионов с последующим переносом неуклонно растет во всем мире, особенно в последние 10—15 лет. Специалисты-репродуктологи все чаще отдают предпочтение программам криоконсервации эмбрионов (так называемый сегментированный цикл, freeze-all strategy), заменяя ими свежие (стандартные, без сегментации) переносы. По данным 15-го отчета международного комитета по мониторингу ВРТ 2016 г., только за 2 года (с 2008 по 2010 г.) количество криоциклов ВРТ в мире возросло на 27,6% [5]. А с 2010 по 2011 г. этот показатель увеличился еще на 13,8% и непрерывно продолжает расти [6].
Возрастающая популярность сегментации протокола экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) обусловливается рядом факторов, определяющих основные показания для выбора этого метода. Наличие факторов риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и гиперергический ответ яичников (>16 ооцитов) являются основными причинами данного выбора [7, 8]. Кроме того, сегментация цикла может осуществляться в случае необходимости проведения преимплантационного генетического тестирования (ПГТ), при высокой концентрации прогестерона в сыворотке крови в день введения триггера и при нестандартных вариантах стимуляции (например, при начале стимуляции яичников в конце фолликулярной фазы или в лютеиновой фазе менструального цикла). Сегментация цикла может быть оправданной при неоднократных неудачных попытках имплантации. В этом случае минуется этап стимуляции яичников в начале каждого протокола, следовательно, снижается дополнительное экзогенное гормональное воздействие на пациентку, что приводит к уменьшению частоты нежелательных явлений (НЯ), связанных со стимуляцией [9]. Кроме этого, по данным различных авторов, эффективность сегментированных циклов значительно выше по сравнению с переносами без сегментации у пациенток с нормальным овариальным резервом [10, 11]. Это отражается также на показателях акушерских и перинатальных исходов беременности [12]. В случаях ведения пациенток со сниженным овариальным резервом доказательств о большей эффективности сегментированных циклов на настоящий момент недостаточно [13]. Эффективность проведения сегментированного цикла в последнее время оценивают по кумулятивной частоте родов — количество живорождений после одного начатого цикла ЭКО, включаются также свежий цикл и все криопротоколы [7].
Эффективность проведения сегментированного цикла в большой степени обусловлена состоянием эндометрия в день криопереноса эмбриона [14]. Точное определение окна имплантации, соответствующее необходимой стадии развития эндометрия, является одним из важнейших этапов протокола криопереноса. При этом толщина эндометрия является главным маркером, который позволяет заранее прогнозировать шансы наступления беременности [15]. На настоящий момент, базируясь на данных многих исследований, специалистами-репродуктологами принято, что толщина эндометрия на момент переноса эмбриона должна составлять не менее 8 мм (оптимально 8—15 мм) [16, 17]. Меньшая толщина является фактором риска неудачной попытки переноса эмбриона, а также развития осложнений в процессе беременности (угрозы самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов и др.) [18].
У пациенток с нормальным менструальным циклом в отсутствие дефицита половых гормонов применение эстрогенов не требуется. В случае же необходимости недостаточная толщина эндометрия перед переносом размороженного эмбриона может быть скорректирована назначением экзогенных эстрогенов в первой фазе менструального цикла [16].
В современной клинической практике репродуктолога применяются трансдермальные и пероральные формы препаратов эстрадиола. Трансдермальная форма (эстрадиола гемигидрат), поступая в системный кровоток, минует первичное прохождение через печеночный барьер. Результатом этого является лучшая (82%) биодоступность препарата, близкая к секреции эндогенных эстрогенов [19]. Пероральные формы (эстрадиола валерат), поступая в кровоток через желудочно-кишечный тракт, практически полностью (на 97%) метаболизируются в печени до метаболитов, которые обладают довольно слабой активностью [20]. Данная особенность применения, вероятно, отражается на общей дозе применяемых препаратов для достижения необходимого эффекта. Кроме того, существуют данные относительно негативного влияния пероральных форм эстрогенов на свертывающую систему крови, что не может не настораживать репродуктолога при выборе препарата гормональной терапии [21].
Наблюдательное исследование проведено с целью получения дополнительных данных для сравнения эффективности и безопасности применения препаратов трансдермального эстрадиола гемигидрата (Эстрожель, гель трансдермальный «Besins Healthcare», Бельгия) и перорального эстрадиола валерата (Прогинова, драже, «Alvogen IPCo S.a.r.l», Люксембург) у пациенток в криопротоколах программ ВРТ в цикле с заместительной гормональной терапией в рутинной клинической практике.
Цель исследования — сравнить эффективность и безопасность применения препаратов трансдермального эстрадиола гемигидрата и перорального эстрадиола валерата у пациенток в криопротоколах программ ВРТ в рутинной клинической практике.
Материал и методы
Многоцентровое проспективное сравнительное неинтервенционное исследование посвящено анализу данных наблюдений за пациентками, планирующими беременность в результате применения криопротокола (криопереноса эмбрионов) программы ВРТ в цикле с заместительной гормональной (эстрадиоловой) терапией с использованием собственного генетического материала, в рутинной клинической практике. Условием для проведения данного исследования являлось одобрение независимым локальным этическим комитетом при ГБУЗ МО «МОНИИАГ» (выписка №1 из протокола №2 от 19.02.20). Все процедуры в рамках исследования выполнялись в точном соответствии с протоколом и являлись рутинными, т.е. проводимыми в ежедневной рутинной клинической практике лечебных учреждений при использовании ВРТ, что определило наблюдательный (неинтервенционный) характер исследования.
С марта по сентябрь 2020 г. в 16 клиниках России, оказывающих медицинскую помощь по программам ВРТ, в исследование включены 260 пациенток в возрасте 18—40 лет. В зависимости от назначенного лечения все пациентки распределены в 2 группы. Решение врача о назначении того или иного препарата эстрогеновой терапии (согласно утвержденным инструкциям по медицинскому применению), а также о тактике дальнейшего наблюдения и лечения принималось до включения пациентки в исследование и независимо от него. Пациентки (n=130) 1-й группы получали терапию препаратом трансдермального эстрадиола гемигидрата, пациентки (n=130) 2-й группы — препаратом перорального эстрадиола валерата со 2—4-го дня менструального цикла, в котором выполнялся криоперенос.
Набор пациенток велся в медицинских центрах в соответствии с утвержденными протоколом критериями включения и невключения.
Критерии включения пациенток в исследование:
— женщины в возрасте 18—40 лет (включительно), планирующие беременность в результате применения криопротокола (криопереноса эмбрионов) программы ВРТ с использованием собственного генетического материала;
— наличие показаний к применению заместительной гормональной терапии в цикле криопереноса эмбрионов;
— отрицательный тест на беременность при включении в исследование;
— решение лечащего врача о назначении препарата трансдермального эстрадиола гемигидрата или препарата перорального эстрадиола валерата до момента включения пациентки в исследование;
— наличие письменного добровольного информированного согласия до включения в исследование.
Критерии невключения пациенток в исследование:
— противопоказания к применению препарата трансдермального эстрадиола гемигидрата и препарата перорального эстрадиола валерата в соответствии с инструкцией по применению препарата;
— маточный фактор бесплодия;
— пациентки, ранее включенные в данное исследование, но выбывшие из исследования по какой-либо причине;
— любые другие клинические состояния, которые по мнению врача-исследователя противоречат критериям включения, могут стать причиной досрочного прекращения участия пациентки в исследовании или затруднят трактовку результатов последнего.
Медицинское наблюдение в рамках данного исследования проводилось в течение менструального цикла, предшествующего криопереносу, а также в течение следующего цикла, в котором выполнялся криоперенос эмбрионов программы ВРТ до момента наступления биохимической беременности (или до момента исключения наступления биохимической беременности). Визит для включения пациентки в исследование (Визит 0) проводился в любой день, который в соответствии с рутинной клинической практикой центра считался оптимальным для оценки состояния эндометрия перед циклом, в котором планировалось произвести перенос размороженных эмбрионов. После принятия решения о назначении препарата трансдермального эстрадиола гемигидрата или перорального эстрадиола валерата в цикле криопереноса врач предлагал пациентке принять участие в исследовании, подписав информированное согласие. Далее оценивалось соответствие пациентки критериям исследования. Терапия исследуемыми препаратами начиналась на 2—4-й день цикла, в котором планировался криоперенос эмбрионов (Визит 1). Стартовая доза препарата определялась врачом в индивидуальном порядке в соответствии с рутинной клинической практикой, медицинскими стандартами и утвержденными инструкциями по медицинскому применению препаратов. Визит с целью последующего наблюдения (Визит 2) проводился на 7—9-й день цикла криопереноса. Если в рутинной практике врача-исследователя контроль эффективности терапии принято проводить в другие сроки, назначался визит в соответствии с принятыми в исследовательском центре стандартами. В день назначения гестагенов (в среднем 11—14-й дни цикла) проводился дополнительный визит (Визит 3). Далее выполнялся перенос размороженных эмбрионов и оценивалось наступление биохимической беременности по уровню концентрации бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) через 14—15 дней (Визит 4). После этого пациентка завершала участие в исследовании и далее находилась под наблюдением врача в соответствии с принятыми медицинскими стандартами.
В рамках проводимых визитов в процессе исследования выполнялись следующие процедуры: сбор демографических и антропометрических данных, медицинского и акушерского анамнеза, физикальное обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза (измерение толщины эндометрия), определение сывороточных концентраций эстрадиола и прогестерона (если применимо в рутинной практике центра), оценка показателей свертывающей системы крови (активированное частичное тромбопластиновое время, АЧТВ), антитромбин III, тромбоциты и фибриноген), продолжительность и общая доза применяемого препарата эстрогеновой терапии, оценка сопутствующей терапии и НЯ.
Первичной конечной точкой исследования эффективности являлась частота наступления биохимической беременности. Вторичные критерии оценки эффективности — толщина эндометрия в динамике проводимой терапии (по данным ультразвукового исследования), продолжительность и общая доза применяемого препарата эстрогеновой терапии, а также показатели свертывающей системы крови и применяемая сопутствующая терапия для ее коррекции в случае необходимости. Безопасность оценивалась по общему количеству НЯ у пациенток, стратифицированных по тяжести и частоте.
Анализ полученных данных имел исследовательский и описательный характер, проводился с использованием релевантных методов статистики (параметрических или непараметрических критериев для тестирования статистических гипотез с учетом типа и характера изучаемых переменных) в программе IBM SPSS 23. При тестировании гипотез (оценке имеющихся различий между группами) применялся двусторонний 5% уровень значимости.
Результаты и обсуждение
Статистический анализ данных выполнен на популяции пациенток, включенных в исследование, получивших терапию исследуемыми препаратами, и завершивших исследование в соответствии с протоколом (per protocol). Это означает, что для участвующих в исследовании пациенток имелись данные по конечным точкам. Общее число пациенток, включенных в анализ, составило 260 (по 130 в каждой из двух групп). Исследуемые группы пациенток в основном были однородными по ряду антропометрических, демографических и анамнестических данных (табл. 1).
Таблица 1. Исходные антропометрические, демографические и анамнестические характеристики пациенток
| Показатель | 1-я группа, эстрадиола гемигидрат трансдермально (n=130) | 2-я группа, эстрадиола валерат перорально (n=130) | p |
| Возраст, годы | 33,6±0,3 | 33,4±0,4 | 0,6751 |
| Масса тела, кг | 64,6±0,9 | 66,0±1,1 | 0,3541 |
| Рост, см | 165,0±0,5 | 165,0±0,5 | 0,9171 |
| ИМТ, кг/м2 | 23,75±0,33 | 24,30±0,39 | 0,3721 |
| Сопутствующие заболевания, %* | |||
| АФС | 0,8 | 0 | 0,4982 |
| Врожденная тромбофилия | 3,3 | 0,8 | 0,2132 |
| Сахарный диабет | 0 | 0 | — |
| Гиперфункция щитовидной железы | 1,6 | 0,8 | 0,6222 |
| Гипофункция щитовидной железы | 8,9 | 13,5 | 0,2473 |
| Патология гипофиза | 0,8 | 3,3 | 0,3702 |
| СПКЯ | 11,3 | 12,9 | 0,6973 |
| Артериальная гипертензия | 0 | 2,4 | 0,2472 |
| Заболевания почек и мочевыводящих путей | 0,8 | 2,4 | 0,6222 |
| Сердечно-сосудистые заболевания | 0,8 | 0,8 | — |
| Анемия | 0,8 | 1,6 | 1,0002 |
| Варикозная болезнь нижних конечностей | 1,6 | 0 | 0,2472 |
| Другие заболевания | 11,0 | 16,2 | 0,2603 |
| Акушерский анамнез, %* | |||
| Беременность в анамнезе | 0,2443 | ||
| 0 | 55,4 | 55,7 | |
| 1 | 24,6 | 28,5 | |
| 2 | 12,3 | 11,5 | |
| 3 | 3,1 | 0,0 | |
| 4 | 4,6 | 2,3 | |
| Физиологические роды | 0,8733 | ||
| 0 | 83,1 | 85,4 | |
| 1 | 16,2 | 13,8 | |
| 2 | 0,8 | 0,8 | |
| Преждевременные роды | 1,5 | 2,3 | 1,0002 |
| Кесарево сечение | 0,7873 | ||
| 0 | 92,3 | 92,3 | |
| 1 | 6,2 | 6,9 | |
| 2 | 0,8 | 0,8 | |
| 4 | 0,8 | 0,0 | |
| Медицинские аборты | 0,0363 | ||
| 0 | 80,0 | 86,2 | |
| 1 | 13,1 | 13,1 | |
| 2 | 6,2 | 0,0 | |
| 3 | 0,0 | 0,8 | |
| 4 | 0,8 | 0,0 | |
| Неразвивающаяся беременность | 0,4953 | ||
| 0 | 86,9 | 83,1 | |
| 1 | 11,5 | 13,8 | |
| 2 | 0,8 | 2,3 | |
| 3 | 0,8 | 0 | |
| 4 | 0 | 0,8 | |
| Спонтанное прерывание беременности (выкидыши) | 13,8 | 15,4 | 0,7263 |
| Выкидыш до 12 нед | 11,5 | 14,6 | 0,4263 |
| Выкидыш после 12 нед | 2,3 | 0,8 | 0,6222 |
Примечание. * — % пациентов от популяции исследуемой группы; 1 — t критерий Стьюдента для независимых выборок; 2 — точный критерий Фишера; 3 — критерий χ2 Пирсона; АФС — антифосфолипидный синдром; ИМТ — индекс массы тела; СПКЯ — синдром поликистозных яичников.
Среди проанализированных показателей на момент включения в исследование пациентки 1-й группы (препарат трансдермального эстрадиола гемигидрата) имели статистически значимо худший анамнез по количеству медицинских абортов (каждая 5-я (20%) женщина имела искусственное прерывание беременности) по сравнению с женщинами 2-й группы (препарат перорального эстрадиола валерата), в которой только 13,8% пациенток в прошлом имели медицинские аборты (p=0,036). Известно, что чем больше предыдущих потерь в анамнезе, тем хуже прогноз каждой следующей беременности [22]. Возможно, что эта особенность различия между группами могла отразиться на данных анализа при оценке различий в эффективности проводимой терапии (конфаундинг-фактор).
Анализ ряда показателей менструального цикла пациенток, а также предыдущего анамнеза проведения процедур ЭКО показал отсутствие статистически значимых различий между обеими исследуемыми группами (табл. 2).
Таблица 2. Характеристики менструального цикла и анамнеза бесплодия пациенток
| Характеристика менструального цикла | 1-я группа, эстрадиола гемигидрат трансдермально (n=130) | 2-я группа, эстрадиола валерат перорально (n=130) | p |
| Продолжительность, дни | 31,6±1,2 | 32,2±1,6 | 0,7601 |
| Овуляторный, %* | 62,5 | 62,9 | 0,9482 |
| Ановуляторный, %* | 37,5 | 37,1 | |
| Анамнез терапии бесплодия | |||
| Количество попыток ЭКО, %* | 0,3772 | ||
| 1 | 19,2 | 26,9 | |
| 2 | 49,2 | 36,9 | |
| 3 | 17,7 | 22,3 | |
| 4 | 3,8 | 5,4 | |
| 5 | 4,6 | 4,6 | |
| 6 | 3,8 | 1,5 | |
| 7 | 0,8 | 1,5 | |
| 8 | 0,8 | 0 | |
| 9 | 0 | 0,8 | |
| Длительность бесплодия, мес | 64,2±4,2 | 50,4±3,3 | 0,0101 |
| Внутриматочная патология, %* | 20,5 | 21,1 | 0,9072 |
| Полип эндометрия | 16,4 | 12,6 | |
| Хронический эндометрит | 4,1 | 7,1 | |
| Синехии полости матки | 0 | 0,8 | |
Примечание. * — % пациентов от популяции исследуемой группы; 1 — t-критерий Стьюдента для независимых выборок; 2 — критерий χ2 Пирсона Пирсона; ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение.
При анализе продолжительности бесплодия до включения в исследование выявлено, что пациентки 1-й группы (препарат трансдермального эстрадиола гемигидрата) в среднем имели бесплодие статистически значимо дольше (64,2±4,2 мес), чем пациентки 2-й группы (препарат перорального эстрадиола валерата) (50,4±3,3 мес), p=0,010. Возможно, данные различия в исследуемых популяциях могут отражаться на результатах сравнительной оценки исходов криопротоколов программ ВРТ.
По первичному критерию оценки эффективности (частота наступления биохимической беременности) пациентки исследуемых групп статистически значимо не различались: 54,6% в 1-й группе (препарат трансдермального эстрадиола гемигидрата), 55,4% во 2-й группе (препарат перорального эстрадиола валерата), p=0,901 (рис. 1).
Рис. 1.= Частота наступления биохимической беременности и достижения толщины эндометрия ≥8 мм в день криопереноса у обследованных пациенток.
Не было различий в динамике толщины эндометрия в процессе проводимого лечения — частота достижения толщины эндометрия ≥8 мм в день криопереноса составила 96,1 и 96,2% в 1-й и 2-й группах соответственно, p=0,990 (см. рис. 1).
В результате анализа выявлено, что скорость прироста толщины эндометрия в динамике проводимого лечения статистически значимо не различалась между исследуемыми группами и составляла на момент начала терапии (2—4-й день цикла) 2,6 и 2,6 мм (p=0,647), на 7—9-й день цикла — 7,1 и 7,2 мм (p=0,801), в день назначения гестагенов — 9,1 и 9,0 мм (p=0,335) соответственно. Продолжительность проводимого лечения между группами статистически значимо не различалась до момента достижения толщины эндометрия 8 мм (p=0,985), до момента криопереноса эмбриона (p=0,290) и до дня определения биохимической беременности (p=0,290), рис. 2.
Рис. 2. Продолжительность исследуемой терапии.
Следовательно, несмотря на статистически значимые различия в исходных характеристиках женщин исследуемых групп (худший анамнез у пациенток 1-й группы по частоте медицинских абортов и длительности бесплодия, чем у пациенток 2-й группы), продемонстрирована сходная эффективность по показателю частоты достижения биохимической беременности, динамике прироста эндометрия и общей продолжительности терапии.
Средняя общая доза препарата (эстрадиола), применяемая до достижения толщины эндометрия ≥8 мм, до криопереноса составила 38,5 мг/62,8 мг эстрадиола гемигидрата у пациенток 1-й группы и 53,2 мг/87,8 мг эстрадиола валерата у пациенток 2-й группы (рис. 3).
Рис. 3. Средняя общая доза препарата эстрадиола (мг), применяемая до достижения толщины эндометрия ≥8 мм и до криопереноса.
Следовательно, можно предположить, что ввиду отсутствия первичного прохождения через печеночный барьер и более высокой биодоступности трансдермальной формы эстрадиола гемигидрата требуется меньшая его доза по сравнению с пероральной формой эстрадиола валерата для достижения одинакового результата по частоте наступления биохимической беременности и скорости прироста эндометрия в процессе проводимого лечения.
При анализе показателей свертывающей системы крови выявлены статистически значимые различия между группами на 10—14-й день терапии (в день назначения гестагенов) по следующим показателям: АЧТВ 30,0 и 32,1 с (p=0,039), уровень фибриногена 2,87 и 3,23 г/л (p=0,004). Данные показатели не менялись в процессе всего исследования у пациенток 1-й группы, тогда как у пациенток 2-й группы выявлена тенденция в их увеличении в процессе лечения. Вероятно, что найденные различия в ряде показателей свертывающей системы крови могут быть связаны с особенностями действия пероральной формы эстрадиола валерата, так как в настоящее время имеются убедительные данные относительно негативного влияния пероральных форм эстрогенов на свертывающую систему крови [21]. Обнаруженная тенденция в различиях показателей гемостаза между группами должна быть в дальнейшем детально изучена в крупных рандомизированных клинических исследованиях.
По применяемым препаратам коррекции свертывающей системы крови исследуемые группы статистически значимо не различались. Антиагреганты (Аспирин Кардио, Кардиомагнил, Курантил, Тромбо АСС) применялись в исследуемых группах в качестве сопутствующей терапии у 22,3 и 26,9% (p=0,388), антикоагулянты (Клексан, Фраксипарин) у 9,2 и 11,5% (p=0,542) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно.
Анализ характеристик размороженных эмбрионов показал, что длительность культивации до переноса в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различалась: 5 дней культивировались 96,6 и 96,7% эмбрионов, 6 дней — 3,4 и 3,3% соответственно (p=0,971). Качество переносимых эмбрионов, оцениваемое по шкале Гарднера, также статистически значимо не различалось (p=0,617). Преимплантационное генетическое тестирование проводилось в 13,0% случаев в 1-й группе и в 10,9% — во 2-й группе (p=0,613). В среднем перенос размороженных эмбрионов проводился на 18,5-й день цикла в 1-й группе и на 18,7-й день цикла во 2-й группе (p=0,428).
При оценке гестагеновой поддержки цикла не выявлены статистически значимые различия между исследуемыми группами. Чаще всего применялся препарат микронизированного прогестерона интравагинально (Утрожестан, капсулы) в дозе 300—600 мг/сут — 78,9% пациенток 1-й группы и 78,0% пациенток 2-й группы. Применялся также дидрогестерон (Дюфастон, таблетки, покрытые пленочной оболочкой) в дозе 20—50 мг/сут — 4,1% пациенток 1-й группы и 1,6% — 2-й группы. Комбинирование интравагинального микронизированного прогестерона и перорального дидрогестерона применяли 4,9% пациенток 1-й группы и 10,2% пациенток 2-й группы.
За время исследования выявлено 12 НЯ легкой степени с полным разрешением без статистически значимых различий между группами (p>0,05). Все НЯ были ожидаемыми, поскольку описаны в действующих инструкциях по медицинскому применению лекарственных препаратов. Тяжелые НЯ не зарегистрированы.
Выводы
Представленные результаты проведенного многоцентрового проспективного сравнительного исследования демонстрируют сопоставимую эффективность препаратов трансдермального эстрадиола гемигидрата и перорального эстрадиола валерата. Однако в ходе исследования выявлена разница в суммарной дозе препаратов эстрогенов для достижения требуемой толщины эндометрия и к моменту криопереноса — при использовании трансдермального эстрадиола гемигидрата доза существенно меньше. При оценке безопасности не выявлены различия в общем количестве нежелательных явлений, но у женщин, принимавших эстроген перорально, отмечены более выраженные изменения свертывающей системы крови. Обнаруженная тенденция должна быть детально изучена в дальнейшем.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Приложение
Список исследовательских центров и исследователей
| № | Клиническая база | Исследователи | Адрес центра |
| 1 | ООО «Приор Клиника» | Краснопольская Ксения Владиславовна | Москва, Потаповский переулок, 4, стр. 1 |
| 2 | КГБУЗ «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» | Анникова Наталья Михайловна | Барнаул, ул. Фомина, 154 |
| 3 | ООО «ДЖИ ЭМ ЭС ЭКО» | Клименко Мария Петровна | Москва, ул. 2-я Ямская, 9 |
| 4 | ООО «Генезис» | Пожарищенская Татьяна Григорьевна | Симферополь, ул. Семашко, 4А |
| 5 | ООО Медицинский центр ЭКО «ЭМБРИО» | Смелова Екатерина Сергеевна | Краснодар, ул. Генерала Шифрина, 5 |
| 6 | ОГАУЗ «Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко» | Холопова Татьяна Сергеевна | Томск, ул. Ивана Черных, 96/1 |
| 7 | ООО «Клиника репродукции «Философия жизни» | Фотина Ольга Владимировна | Пермь, ул. Ким, 64 |
| 8 | БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» | Коротких Ирина Николаевна | Воронеж, Московский проспект, 151/4 |
| 9 | ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» Минобрнауки России | Гзгзян Александр Мкртичевич | Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3 |
| 10 | ООО «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» | Ткачук Анна Геннадьевна | Санкт-Петербург, ул. Ильюшина, 4, корп. 2 |
| 11 | ООО «Поколение НЕКСТ» | Сурмава Хатуна Раминовна | Москва, ул. Школьная, 40-42 |
| 12 | ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России | Семененко Светлана Сергеевна | Иваново, ул. Победы, 20 |
| 13 | ООО «Центр репродуктивного здоровья» | Шестакова Ольга Васильевна | Ижевск, ул. Ленина, 81 |
| 14 | АО «Международный центр репродуктивной медицины» | Корнеев Игорь Алексеевич | Санкт-Петербург, Комендантский проспект, 53, корп. 1 |
| 15 | ООО «Клиника Нуриевых ВРТ» | Рифатова Айгуль Вагизовна | Казань, ул. Братьев Касимовых, 40А |
| 16 | ООО «Вера» | Алексеев Александр Анатольевич | Симферополь, бул. Ленина, 9А |