Введение
В последние годы растет число женщин, занимающихся спортом на профессиональном и полупрофессиональном уровнях. И если еще в конце 70-х годов прошлого века женщинам запрещали преодолевать марафонскую дистанцию, то в 2019 г. число женщин-финишеров только Чикагского марафона составило 21 295 [1], а число финишеров триатлона IRONMAN (классическая дистанция) — 568 [2].
Помимо позитивных эффектов, таких как снижение уровня артериального давления, уменьшение степени выраженности атеросклеротических изменений сосудов, снижение массы тела, занятия спортом могут оказывать и потенциально негативное воздействие на организм женщины. В популяции спортсменок, особенно занимающихся спортом на профессиональном и полупрофессиональном уровне, распространен синдром относительного дефицита энергии в спорте (англ. — Relative energy deficiency in sport, RED-S) [3]. Этот термин является более широким пониманием «триады женщин-атлеток», выявленной специалистами Американского колледжа спортивной медицины в 1992 г. и подробно описанной в специальном положении в 1997 г. [4]. Первоначально исследователи выявили в популяции спортсменок высокую распространенность связанных между собой симптомов, таких как нарушение пищевого поведения и низкая доступность энергии (англ. — low energy availability), снижение плотности костной ткани (остеопения и остеопороз), а также нарушение менструального цикла — аменорея и олигоменорея [3]. После того как стали появляться сведения о выявлении первых двух компонентов «триады» у мужчин-спортсменов, предложен термин RED-S [3].
Проявления RED-S весьма разнообразны и включают в себя, помимо перечисленных признаков, анемию, ортостатическую гипотензию, брадикардию, гипоэстрогенизм, вагинальную атрофию и т.д. [5, 6]. Эти проявления могут встречаться как в комбинации, так и отдельно и иметь разную степень выраженности. Важно отметить, что наличие одного из компонентов RED-S повышает риск развития других компонентов, кроме того, RED-S является потенциально фатальным состоянием [5].
Наиболее часто RED-S встречается у спортсменок, выступающих в дисциплинах, в которых важными факторами спортивной успешности являются низкий вес и большой объем тренировочных занятий, — в фигурном катании, гимнастике, балете и беге [7]. Так, по данным M. Shangold и соавт., у 24—26% бегуний отмечаются нарушения менструального цикла [8]. G. Barrow и S. Saha обнаружили, что распространенность стрессовых переломов среди бегуний может достигать 49%, что косвенно указывает на распространенность остеопении в данной популяции [9].
Менструальный цикл является важнейшим индикатором репродуктивной функции женщины, поэтому одним из наиболее важных последствий развития RED-S в популяции спортсменок являются нарушения менструального цикла — аменорея и олигоменорея [10, 11]. Нарушения менструального цикла могут быть связаны как с задержкой наступления первой менструации (менархе) — первичная аменорея, так и с прекращением менструаций после периода самостоятельных регулярных менструаций — вторичная аменорея [11]. Вторичная аменорея у спортсменок встречается чаще и по механизму относится к функциональной гипоталамической аменорее. В основе патогенеза функциональной гипоталамической аменореи лежат нарушения функции оси гипоталамус—гипофиз—яичники, вызванные дефицитом поступающих в организм калорий (низкая доступность энергии): снижается уровень гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и, как следствие, эстрогенов [12]. Низкие уровни ФСГ и ЛГ вызывают нарушения менструального цикла, а гипоэстрогения влияет на состояние опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и даже психики спортсменки [13].
В большинстве случаев эти изменения, по данным ряда авторов, носят обратимый характер и корректируются с помощью изменения тренировочного процесса и увеличения калорийности ежедневно принимаемой пищи [14—16].
Относительным недостатком проведенных ранее исследований является то, что они в основном выполнены в группах профессиональных спортсменок, начинающих заниматься спортом еще до наступления менархе. Тренировки этих спортсменок зачастую носят длительный и интенсивный характер. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению менструальной функции в популяции спортсменок-полупрофессионалок, занимающихся спортом на высоком уровне, но при этом продолжающих свою основную деятельность, не связанную со спортом.
Цель исследования — изучить параметры менструального цикла у бегуний-полупрофессионалов, способных преодолеть марафонскую дистанцию менее чем за 3 ч, и у женщин, активно занимающихся спортом на непрофессиональном уровне.
Материал и методы
Данное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). Все участницы исследования подписали добровольное информированное согласие. Исследование проведено в январе—феврале 2020 г. с помощью опроса и заполнения анкет, разосланных по электронной почте.
Основная группа состояла из 20 женщин, преодолевших марафонскую дистанцию менее чем за 3 ч в период 2018—2019 гг. Все участницы исследования постоянно проживали и тренировались в России и не имели противопоказаний к занятиям спортом. Все участницы имели медицинский допуск к участию в марафоне.
Контрольная группа состояла из 20 девушек, сопоставимых по возрасту, росту, индексу массы тела и регулярно занимающихся различными видами спорта на непрофессиональном уровне на протяжении минимум 3 лет.
Участницы исследования отвечали на вопросы, связанные с антропометрическими параметрами (рост, вес, возраст и т.д.), объемом и интенсивностью тренировок, а также менструальной функцией.
Критерии включения в основную группу:
— добровольное информированное согласие на участие в исследовании;
— возраст старше 18 лет;
— наличие хотя бы одного результата в марафоне <3 ч на момент проведения исследования за период 2018—2019 гг.;
— наличие основной работы на момент подготовки к первому преодолению марафонской дистанции менее чем за 3 ч;
— отсутствие профессиональных занятий спортом в возрасте до 18 лет (отсутствие первого и более высокого спортивного разряда в видах спорта, тренирующих выносливость).
Критерии включения в контрольную группу:
— информированное согласие на участие в исследовании;
— возраст старше 18 лет;
— занятия видами спорта на непрофессиональном уровне, кроме бега;
— регулярные тренировки не менее 3 раз в неделю в суммарном объеме >4 ч в неделю;
— наличие основной работы.
Критерии исключения из исследования:
— отказ от участия в исследовании;
— возраст младше 18 лет;
— занятия бегом как основной источник дохода на протяжении года в течение жизни;
— занятия спортом в возрасте до 18 лет (первый спортивный разряд и выше в видах спорта, тренирующих выносливость);
— прием гормональных контрацептивов.
Оценивались следующие параметры менструальной функции:
— продолжительность менструального цикла;
— регулярность менструального цикла;
— количество теряемой крови;
— болезненность менструаций;
— длительность менструаций;
— наличие задержки менструального цикла >45 дней;
— наличие задержки менструального цикла >90 дней.
Результаты
Основная группа состояла из 20 женщин, преодолевавших ранее марафонскую дистанцию менее чем за 3 ч, со средней массой тела на момент первого марафона 52,66±3,75 кг, ростом 1,66±0,06 м, индексом массы тела (ИМТ) 19,05±1,17 кг/м2 и стажем занятий бегом 3,95±3,8 года. Средний возраст участниц составил 32±5 лет.
Одна из спортсменок на момент исследования беременна, поэтому менструальную функцию оценивали у 19 женщин.
Контрольная группа состояла из 20 девушек, регулярно занимающихся различными видами спорта на непрофессиональном уровне на протяжении минимум 3 лет, со средним весом 52,73±3,65 кг, ростом 1,66±0,05 м, ИМТ 19,12±1,41 кг/м2. Среднее время тренировок в 1 нед в контрольной группе составило 4,70±1,25 ч. Средний возраст участниц 32±6 лет. Среднее еженедельное время тренировок 10,81±4,28 ч, а ежемесячный тренировочный объем 317,8±154,3 км (80±39 км в 1 нед).
Обе группы не имели статистически значимых различий по возрасту, росту и весу (табл. 1). Все указанные параметры распределены нормально согласно тесту Шапиро—Уилка.
Таблица 1. Антропометрические данные обследованных женщин
| Параметр | Основная группа | Контрольная группа | p |
| Возраст, годы | 32±5 | 32±6 | 0,37 |
| Масса тела, кг | 52,66±3,75 | 52,73±3,65 | 0,21 |
| Рост, м | 1,66±0,06 | 1,66±0,05 | 0,42 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 19,05±1,17 | 19,12±1,41 | 0,17 |
У 84,2% (n=16) бегуний продолжительность менструального цикла составила от 21 до 35 дней, и лишь у 15,8% (n=3) этот параметр составлял <21 или >35 дней. На болезненность менструаций жаловались 52,6% (n=10) бегуний, причем 15,8% (n=3) отмечали выраженную болезненность. Только у 1 (5,3%) бегуньи наблюдались обильные выделения во время менструального кровотечения. Большинство (89,5%, n=17) бегуний отметили, что у них наблюдались умеренные кровотечения. У 15,8% (n=3) бегуний длительность менструаций была равна или превышала 6 дней. Любопытно, что 25,0% (n=5) бегуний отметили, что у них во время подготовки к первому преодолению марафонской дистанции менее чем за 3 ч наблюдались задержки >45 дней, у 1 (5,0%) бегуньи — >90 дней. При этом у 100% (n=20) девушек контрольной группы продолжительность менструального цикла составила от 21 до 35 дней, 80% (n=16) девушек контрольной группы жаловались на болезненность менструаций, причем 20% (n=4) отмечали выраженную болезненность. Все девушки контрольной группы — 100% (n=20) — оценили свои кровотечения как нормальные. Только у 1 (5%) спортсменки менструация длилась 6 дней и более. Задержка >45 дней и >90 дней наблюдалась у 1 (n=5%) женщины.
По большинству изучаемых параметров отсутствовали статистически значимые различия между контрольной и основной группами (табл. 2). Единственным параметром менструальной функции, который статистически значимо различался у женщин контрольной и основной групп, была регулярность менструаций. У женщин основной группы статистически значимо чаще наблюдались нерегулярные менструации (p=0,018) (табл. 3). Кроме того, в основной группе чаще встречались пациентки с колебаниями параметров менструального цикла.
Таблица 2. Статистическая значимость изучаемых параметров менструального цикла при сравнении исследуемых групп
| Критерий | p |
| Продолжительность менструального цикла | 0,106 |
| Болезненность менструаций | 0,187 |
| Объем теряемой крови | 0,33 |
| Длительность менструального цикла | 0,34 |
| Задержка менструального цикла >45 дней | 0,18 |
| Задержка менструального цикла >90 дней | 1 |
| Регулярность менструального цикла | 0,018 |
Таблица 3. Регулярность менструального цикла у обследованных женщин
| Параметр | Контрольная группа, n (%) | Основная группа, n (%) |
| Регулярный цикл | 13 (65,0) | 5 (26,3) |
| Колебания 2—3 дня | 7 (35,0) | 10 (52,6) |
| Нерегулярный цикл | 0 (0,0) | 4 (21,1) |
Обсуждение
В ходе данного исследования мы показали, что интенсивные занятия бегом на полупрофессиональном уровне (позволяющие впоследствии пробежать марафон менее чем за 3 ч) не приводят к изменению большинства параметров функции менструального цикла у полупрофессиональных спортсменок по сравнению с контрольной группой девушек, регулярно занимающихся различными видами спорта на непрофессиональном уровне. Единственным исключением стала регулярность менструального цикла. У полупрофессиональных бегуний статистически значимо чаще встречались нарушения регулярности менструального цикла.
Нарушения менструального цикла у бегуний выявлены достаточно давно. Так, еще в 1979 г. E. Dale и соавт. обнаружили у бегуний наличие нарушений менструального цикла, сопровождающихся более низкими уровнями ФСГ, ЛГ и прогестерона, чем у женщин контрольной группы [17]. Отмечен ряд особенностей менструального цикла. Так, M. De Souza и соавт. подтвердили высокую распространенность недостаточности лютеиновой фазы и ановуляции, а также «смазанный» подъем ФСГ во время смены лютеиновой фазы на фолликулярную [18]. Огромную роль в потенциальном развитии нарушений менструального цикла играет сниженная масса тела как таковая [8, 19]. Однако женщины-бегуньи в нашем исследовании имели нормальную массу тела (52,66±3,75 кг) и нормальный ИМТ (19,05±1,17), несмотря на значительный объем тренировок.
M. Shangold и соавт. показали, что параметры менструального цикла у тренирующихся марафонок хорошо коррелируют с параметрами до начала подготовки к марафону, а у 93% девушек, имевших регулярный менструальный цикл до начала подготовки, сохранялись регулярные менструации во время подготовки [8]. Другими словами, в большинстве случаев регулярность/нерегулярность менструаций может зависеть от особенностей организма женщины (генетических, конституциональных и др.), а не от тренировок. В свою очередь G. Bruinvels и соавт. выявили высокую (36%) частоту метроррагии в популяции женщин-марафонок [20]. В нашем же исследовании подавляющее большинство (89,5%) бегуний-марафонок заявили об умеренных выделениях.
Следует отметить, что регулярность менструального цикла — один из важнейших его параметров. Так, T. Jensen и соавт. показали, что частота бесплодия у женщин с нерегулярным менструальным циклом выше, чем у женщин с регулярным менструальным циклом [21], что является следствием ановуляции. Хронический дефицит прогестерона также является важным фактором риска развития гиперпластических процессов и рака эндометрия [22]. При этом идентификация регулярности менструального цикла путем опроса является приемлемым и репрезентативным методом оценки данного параметра. R. Sasaki и соавт. показали, что информация о регулярности/нерегулярности менструального цикла, полученная путем опроса пациентки, коррелирует с наличием овуляции, верифицированной путем проведения ультразвукового исследования [23]. Таким образом, нерегулярные менструальные циклы, несомненно, требуют особого внимания и коррекции.
Заключение
Интенсивные физические нагрузки, требующиеся для подготовки к преодолению марафонской дистанции менее чем за 3 ч, приводят к нарушению регулярности менструального цикла.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.