Благодаря реализованному проекту «Цели развития тысячелетия», по итогам 2015 г. число случаев материнской смерти в мире снизилось на 75% [1], в России — на 60% [2], коэффициент материнской смертности (МС) в 2015 г. составил 10,7 случая на 100 тыс. живорожденных, при этом в структуре причин МС отмечено снижение доли случаев гибели женщин от акушерских причин [3].

Одной из главных целей устойчивого развития, «Глобальной стратегии по здоровью женщин, детей и подростков на 2016—2030 гг.» Всемирной организации здравоохранения является снижение в структуре МС предотвратимой смерти [4]. Эта цель актуальна и для России, где снижение МС в целом по стране (в 2015—2019 гг. — на 10,9%) является результатом разнонаправленных изменений коэффициента МС в округах (от снижения на 49,0% в Сибирском федеральном округе до увеличения на 40,3% в Южном федеральном округе), имеются выраженные различия в структуре причин МС [4], требующие проведения постоянного мониторинга с целью выработки мер управляющего воздействия с учетом ресурсного обеспечения службы родовспоможения на субъектовом/окружном уровнях.

Таким образом, целью исследования явилась оценка динамики МС, причин материнских смертей в Центральном федеральном округе Российской Федерации (ЦФО РФ) в 2018—2019 гг.

Материал и методы

По данным Минздрава России, в 2018—2019 гг. в ЦФО РФ зарегистрировано 80 случаев материнской смерти. Проведен статистический анализ 80 учетных форм №003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти».

Для статистической обработки результатов исследования в качестве программного обеспечения использовали пакет программ Microsoft (США) для персонального компьютера. Произведен расчет экстенсивных и интенсивных показателей, оценка статистической значимости различий относительных показателей.

Результаты

Число случаев материнской смерти в ЦФО РФ в последние 2 года не имело тенденции к снижению и в 2018 г. составило 38 случаев, в 2019 г. — 42 случая. Распределение проанализированных случаев материнской смерти в 2018—2019 гг. представлено в табл. 1.

Таблица 1. Данные о числе случаев материнской смерти и показателе материнской смертности в Российской Федерации в 2018—2019 гг.

Коэффициент МС в 2019 г. в ЦФО РФ, по данным Минздрава России, составил 11,5 на 100 тыс. родившихся живыми, в 2018 г. — 9,7 на 100 тыс. родившихся живыми (в Российской Федерации 9,8 и 10,0 соответственно).

Из 18 субъектов ЦФО РФ в 2019 г. наиболее высокое значение коэффициента МС зарегистрировано в Тульской области (44,5 на 100 тыс. родившихся живыми; 5 случаев), в 2018 г. — в Костромской области (48,1 на 100 тыс. родившихся живыми; 3 случая).

В 2019 г. не было случаев материнской смерти в 5 субъектах ЦФО РФ (Белгородской, Воронежской, Калужской, Липецкой и Тамбовской областях), в 2018 г. — в 4 субъектах (Владимирской, Курской, Липецкой, Рязанской областях).

В ряде субъектов ЦФО РФ отмечено снижение числа смертей беременных женщин, рожениц и родильниц: в Брянской области — с 3 случаев в 2018 г. до 2 случаев в 2019 г., в Костромской области — с 3 до 2 случаев соответственно, в г. Москве — с 17 до 15 случаев соответственно, в Орловской и Ярославской областях — с 2 до 1 случая соответственно. В Белгородской, Воронежской, Калужской и Тамбовской областях в 2018 г. было зарегистрировано по 1 случаю материнской смерти, в 2019 г. в указанных субъектах случаев летальных исходов среди беременных женщин, рожениц и родильниц не было. В Ивановской области в 2018—2019 гг. погибали ежегодно по одной женщине.

В части субъектов ЦФО РФ отмечалась нестабильность показателей МС: во Владимирской и Курской областях в 2018 г. случаев летальных исходов среди беременных женщин, рожениц и родильниц не было, а в 2019 г. имели место по 2 случая, в Смоленской и Тверской областях произошло увеличение числа случаев с одного в 2018 г. до 2 в 2019 г., в Московской области число случаев материнской смерти увеличилось в 2 раза: с 3 случаев в 2018 г. до 6 случаев в 2019 г., в Тульской области — с 1 до 5 случаев соответственно.

Удельный вес жительниц городских поселений среди умерших женщин в 2018 г. составил 57,9%, в 2019 г. — 76,9% (p>0,05), сельских жительниц — 42,1 и 23,8% соответственно (p>0,05).

В структуре МС за анализируемый период преобладали женщины, умершие в сроке гестации свыше 22 нед: 89,5% (34 случая) в 2018 г. и 76,2% (32 случая) в 2019 г. (p>0,05) (табл. 2). В 2018—2019 гг. имели место 2 случая материнской смерти, связанные с внематочной беременностью.

Таблица 2. Структура материнской смертности в Центральном федеральном округе Российской Федерации в 2018—2019 гг. (с учетом умерших вне стационара)

Среди причин в структуре МС ведущее место занимают непрямые причины: экстрагенитальная патология — 51,4% в 2018 г. и 45,0% в 2019 г. (табл. 3).

Таблица 3. Основные причины материнской смерти в Центральном федеральном округе Российской Федерации в 2018—2019 гг.

Акушерские кровотечения со II места в 2018 г. опустились в 2019 г. на III место (18,4 и 16,7% соответственно), преэклампсия опустилась с III рангового места на V (13,2 и 2,4% соответственно), акушерская эмболия — с IV места поднялась на II (10,5 и 26,2% соответственно). Обращает на себя внимание тенденция к увеличению доли женщин, умерших от септических осложнений, находящихся на V—VI ранговом месте в 2018 г. и IV месте в 2019 г. (2,6 и 9,5% соответственно). Анестезиологические осложнения занимали V—VI ранговое место в 2018 г. (2,6%; 1 случай), в 2019 г. таковых не было.

Анализ качества организации медицинской помощи беременным показал, что у большинства пациенток, умерших в стационаре, беременность завершилась в учреждениях II и III уровня: 78,9% (30 случаев) в 2018 г. и 80,9% (34 случая) в 2019 г. В 2019 г. отмечено снижение по сравнению с 2018 г. числа случаев гибели женщин в стационарах и многопрофильных больницах I уровня (с 4 до 1 случая), что свидетельствует о более слаженной работе акушерско-гинекологической службы, более четком соблюдении маршрутизации медицинской помощи и оптимальной госпитализации пациенток в учреждения родовспоможения соответствующего уровня.

В 7 случаях в отчетный период имела место гибель женщин вне лечебного учреждения: 5 случаев в г. Москве, по 1 случаю в Тульской и Ярославской областях.

Большинство (60%) случаев смерти вне лечебного учреждения в г. Москве имели место у пациенток — граждан других государств, не состоявших на диспансерном учете по беременности. Один случай материнской смерти в сроке менее 22 нед беременности был связан с септическими осложнениями, второй — произошел на 14-е сутки после родов в результате тяжелой преэклампсии, гнойно-септических осложнений. Три случая были связаны с ургентно манифестировавшими экстрагенитальными заболеваниями при беременности в сроке свыше 22 нед беременности.

Анализ случаев материнской смерти вне медицинских организаций в Тульской и Ярославской областях показал, что они произошли у женщин со сроком гестации более 22 нед. В первом случае причиной материнской смерти явилось кровотечение, обусловленное патологией плаценты (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Второй случай обусловлен трофобластической опухолью плацентарного ложа. Установлено, что одна из умерших женщин не наблюдалась во время беременности в медицинских организациях службы родовспоможения. В анамнезе пациенток присутствовали экстрагенитальные заболевания (патология сердечно-сосудистой и эндокринной систем), беременность протекала с осложнениями в виде угрозы прерывания беременности, патологии плаценты. Причиной гибели обеих женщин вне лечебного учреждения стала задержка с обращением за медицинской помощью, в результате оба случая признаны непредотвратимыми.

Анализ распределения женщин, умерших в 2019 г. в ЦФО РФ от основных причин материнской смерти по уровням медицинских организаций, где произошел летальный исход, свидетельствует о максимальной концентрации пациенток, умерших от трудноуправляемых причин смерти (экстрагенитальной патологии, акушерской эмболии), в учреждениях родовспоможения III уровня. Доля таких женщин от числа погибших в стационарах составляет 80,0%, а доля их от числа пациенток, имевших аналогичную патологию, — 93,3%.

Однако случаи гибели женщин от экстрагенитальной патологии в учреждениях II уровня, гибель беременных женщин, рожениц и родильниц от управляемых причин смерти (акушерских кровотечений) в учреждениях II уровня (3 случая; 75% от всех пациенток с кровотечениями, погибших в стационаре) свидетельствуют об имеющихся резервах системы оказания медицинской помощи пациенткам, находившимся в критическом состоянии.

Как неблагоприятную следует оценивать ситуацию с произошедшими случаями материнской смерти от управляемых причин в акушерских стационарах III уровня — кровотечения (2,8%; 1 случай) и сепсиса (8,5%; 3 случая) (табл. 4).

Таблица 4. Распределение женщин, умерших в Центральном федеральном округе Российской Федерации от основных причин материнской смерти, по уровням медицинских организаций, где произошла смерть (абс. числа и доля (%) от числа женщин, умерших в стационаре), в 2019 г.

Оценка предотвратимости случаев материнской смерти в 2019 г. свидетельствует о тенденции к увеличению по сравнению с 2018 г. доли непредотвратимых исходов с 63,2 до 69,0% и к снижению доли предотвратимых случаев с 13,2 до 7,2% (табл. 5).

Таблица 5. Предотвратимость случаев материнской смерти в Центральном федеральном округе Российской Федерации в 2018—2019 гг.

Доля случаев материнской смерти от трудноуправляемых причин составила 89,7% в 2019 г. и 79,2% в 2018 г.

При анализе МС за 2019 г. отмечены дефекты как на этапе амбулаторной помощи, так и при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара. При анализе качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе дефекты ведения и лечения выявлены у большинства наблюдавшихся женщин. Основными ошибками явились недостатки консультативной помощи смежных специалистов, неполная и запоздалая диагностика соматической патологии и осложнений беременности.

При оказании стационарной помощи погибшим женщинам дефекты также выявлены в большинстве случаев. Наиболее частыми ошибками явились: недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов, неполная и несвоевременная диагностика, недоучет анамнестических и клинических данных, отсутствие перегоспитализации в стационар высокой степени риска.

Заключение

Особенность структуры причин материнской смерти в субъектах ЦФО РФ с преобладанием доли предшествующих заболеваний (экстрагенитальная патология) и неуправляемых причин смерти свидетельствует о достаточно высоком уровне оказания неотложной акушерской помощи в медицинских организациях.

Однако наличие случаев материнской смерти вне медицинских организаций и родоразрешения женщин высокой степени риска тяжелой материнской заболеваемости и смертности в родильных отделениях I и II уровня свидетельствует о наличии резервов в предотвращении летальных исходов как результата несовершенства систем маршрутизации беременных, рожениц и родильниц в субъектах ЦФО РФ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.