Широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) привело к возникновению заблуждений, тиражируемых в средствах массовой информации (СМИ), о достаточно высокой эффективности применения ВРТ. Все чаще в СМИ встречаются сообщения о беременности медийных персон и популярных артистов [1, 2]. Среди них многие пары указывали на использование ВРТ, не раскрывая при этом весь процесс лечения, необходимое количество попыток, общую стоимость или использование донорского материала. Вместе с тем проблема повышения эффективности лечения бесплодия с помощью ВРТ остается одной из самых актуальных в сфере репродуктологии. Известно, что возраст женщины оказывает наибольшее влияние на исход применения ВРТ. Многочисленные исследования [3, 4], посвященные вопросам эффективности лечения бесплодия у пациентов старшего репродуктивного возраста, доказывают эту взаимосвязь. Таким образом, при ведении возрастных пациентов специалисты, прогнозируя исход лечения, ориентируют женщину старшего репродуктивного возраста на долгосрочное лечение и предлагают ей альтернативные пути преодоления бесплодия. Но в то же время люди старшего репродуктивного возраста составляют 1/3 популяции пациентов медицинских организаций, выполняющих ВРТ. Следует отметить, что лишь небольшое число исследований посвящено проблеме эффективности лечения бесплодия у пациенток молодого репродуктивного возраста.

На сегодняшний день прогнозы врачей в отношении результатов лечения с помощью ВРТ молодых пациенток более оптимистичны, хотя примерно 50% из этих пациенток предположительно будут иметь неудачный исход. Это приводит к разочарованию, депрессии, отказу от последующего лечения [5]. В большинстве научных работ высказано предположение, что среди молодых женщин с бесплодием наблюдаются более высокие ожидаемые показатели успеха, но эти исследования не объясняют, почему некоторые женщины в этой возрастной группе не достигли беременности [6, 7]. Таким образом, проблема эффективности лечения бесплодия с помощью ВРТ среди молодых пациентов нуждается в обсуждении.

В настоящий момент представляет интерес медико-социальный портрет пациенток молодого репродуктивного возраста, нуждающихся в лечении методами ВРТ. Анализ клинико-анамнестических характеристик позволит выделить факторы гинекологической патологии, которые в дальнейшем могут оказать влияние на прогноз лечения бесплодия. Точный профиль распределения тенденций в области бесплодия является первым шагом на пути к формированию правильных стратегий и правильному выбору тактики лечения пациентов данной группы.

Цель исследования — провести анализ клинико-анамнестических характеристик супружеских пар с установленным диагнозом бесплодия и в зависимости от исхода протокола ВРТ выявить потенциальные предикторы успешного лечения

В исследование включены 107 супружеских пар с подтвержденным диагнозом бесплодия, обратившихся для выполнения ВРТ в период с 2015 по 2016 г. (возраст женщин — от 22 до 35 лет).

Исследование проведено при участии ООО «Генезис» (директор клиники А.Е. Семененко) и ООО «Ава-Петер» (директор Г. В. Михайлик), Санкт-Петербург. Данное исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург. Письменное информированное согласие на участие в исследовании получено.

Критерии включения: супружеские пары с установленным диагнозом бесплодия, обусловленным трубно-перитонеальным и мужским факторами, а также с наружным генитальным эндометриозом и ановуляцией; отсутствие лечения с помощью ЭКО/ИКСИ ранее.

Критерии исключения: возраст женщины старше 35 лет, абсолютное трубное бесплодие, абсолютный мужской фактор бесплодия, включающий тяжелые формы олигоастенотератозооспермии, азоспермию и аспермию.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов описательной статистики на персональном компьютере с помощью программ IBM SPSS Statistics v 20 и Microsoft Office Excel 2007. Проверка на нормальность распределения переменных выполнена с помощью критерия Лиллиефорса (модификация критерия Колмогорова—Смирнова). С уровнем значимости р<0,05 выявлено отличие переменных от нормального распределения. Отчет данных составлен при помощи непараметрических статистических критериев. С целью определения предикторов исхода лечения переменные, выделенные на этапе описательной статистики, подвергли множественному регрессионному анализу. В качестве порогового уровня статистической значимости принято значение р<0,05.

Проведен анализ клинико-анамнестических характеристик 107 супружеских пар с подтвержденным диагнозом бесплодия. Из анамнеза известно, что эти пары в течение определенного времени обследовались и лечились от бесплодия без эффекта, вследствие чего направлены на лечение с применением ВРТ.

В результате анализа данных выяснено, что 70% пациентов — жители Северо-Западного региона. За счет средств обязательного медицинского страхования проведено лечение бесплодия у 29,9% пациентов, в то время как платные медицинские услуги с использованием ВРТ предоставлены 70,1% пациентов. Большинство женщин имели постоянную работу; домохозяек оказалось только 11,2%. О профессиональных вредностях не упомянула ни одна из женщин. Анализ медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (амбулаторные карты), и клиническое наблюдение женщин показали, что 59,8% пациенток, вошедших в программу ВРТ, находились в возрасте от 30 до 35 лет, 40% — моложе 30 лет и только у 4,6% женщин возраст не превышал 25 лет. Значение медианы (Ме) возраста женщин составило 31 год (интерквартильная широта — от 28 до 33 лет); Ме возраста мужчин —32 года (интерквартильная широта — от 30 до 37 лет). Большинство пациентов были в возрасте моложе 30 лет — 20,5%, 30—40 лет — 59,8%, старше 40 лет — 19,6%. Таким образом, в 30,8% браков разница в возрасте между супругами составила более 5 лет. При этом в 7,45% супружеских пар женщина была старше супруга.

Использование ВРТ планировали в основном пары (86,9%), состоящие в законном браке, и лишь 13,1% — в гражданском браке. Из анамнеза жизни получены данные о том, что для 78,5% исследуемых брак был первым, 21,4% женщин состояли в повторном браке.

На момент лечения, согласно данным анамнеза, длительность бесплодия составляла от 1 года до 5 лет у 62,6% пациентов, от 5 до 10 лет — у 32,7%. Заслуживает внимания тот факт, что лишь у 4,6% супружеских пар длительность бесплодия превышала 10 лет. Эти данные могут указывать на то, что в основном пациентки данной возрастной категории достаточно информированы о ВРТ и обращались за медицинской помощью из-за отсутствия беременности в течение первых 3 лет пребывания в браке.

Установлено, что в данной выборке превалировало первичное бесплодие. Так, у 73,8% пациенток в анамнезе не было беременности, у 26% обследуемых бесплодие было вторичным. В структуре причин вторичного бесплодия большая часть приходилась на роды (44%). Внематочная беременность составляла 22% случаев, искусственный аборт — 18,5%, неразвивающаяся беременность раннего срока — 11% и самопроизвольное патологическое прерывание беременности в позднем сроке — 3,7%.

Общую долю гинекологических заболеваний у пациенток молодого репродуктивного возраста составляли нарушения менструального цикла и их последствия. При выяснении становления и характера менструальной функции обнаружено, что возраст наступления первой менструации у большинства пациенток (78,9%) соответствовал норме — 12—14 лет; у 10% — 9—11, у 8,4% пациенток — 15 лет, у 6,5% пациенток первая менструация зафиксирована в 16—17 лет. У большинства (70,3%) пациенток менструальный цикл установился сразу, продолжительность его колебалась от 21 до 32 дней, менструального кровотечения — от 3 до 7 дней. Нарушения менструального цикла по типу опсоменореи наблюдались у 19% женщин; продолжительность менструального цикла у женщин данной группы колебалась от 25 до 90 дней, менструального кровотечения — от 3 до 10 дней. У всех пациенток с нарушением менструального цикла по типу опсоменореи в процессе клинико-гормонального обследования обнаружена ановуляция. Гипоменструальный синдром отмечали 1,8% женщин, альгодисменорею — 4,67%. Известно, что выраженная альгодисменорея является одним из косвенных признаков наружного генитального эндометриоза (НГЭ). Однако в данном исследовании среди пациенток с подтвержденным диагнозом НГЭ лишь около 30% указали на болезненные менструации.

Следует отметить, что у 63,6% пациенток гинекологический анамнез не отягощен инфекциями, передаваемыми половым путем, 30,8% пациенток имели в анамнезе уреаплазменную или микоплазменную инфекцию. Хламидийная инфекция выявлена у 5,6% обследуемых. Напомним, это заболевание является одной из причин развития трубно-перитонеального бесплодия. В данной выборке среди пациентов с трубно-перитонеальным бесплодием лишь у 16% выявлена взаимосвязь заболевания с перенесенной ранее хламидийной инфекцией. С целью оценки гормонального статуса у всех пациенток перед проведением ВРТ определяли гормональный профиль в течение менструального цикла. Так, гиперпролактинемия встречалась в 10% случаев и носила функциональный характер. Гипотиреоз отмечен у 26,8% пациенток, причем компенсированный L-тироксином до начала лечения бесплодия — только у 50% пациенток. Следует отметить, что 14,9% женщин молодого репродуктивного возраста имели сниженный овариальный резерв. Несмотря на это, анализ исходов лечения пациенток со сниженным овариальным резервом (уровень антимюллерова гормона (АМГ) ниже 1 нг/мл) показал, что зарегистрировано наступление клинической беременности более чем у 50% обследуемых. Однако ни у одной пациентки с диагнозом НГЭ III—IV стадии и уровнем АМГ ниже 1 нг/мл в результате лечения беременность не наступила.

Хронические экстрагенитальные заболевания зарегистрированы у 46,3% пациенток. В их структуре преобладали эндокринные нарушения (49,7%), заболевания органов пищеварения (31,4%), почек и мочевыводящей системы (10%) и отягощенный аллергический анамнез (8,9%). Достаточно высокая распространенность заболеваний органов пищеварения обусловлена, возможно, нарушениями питания и образа жизни, что согласуется с данными литературы [8, 9] о влиянии образа жизни на репродуктивное здоровье.

Большое значение имело состояние репродуктивного здоровья супругов данных пациенток. Нормальные показатели спермограммы выявлены у 66,1% пациентов. У 33,9% установлены отклонения от нормальных параметров, однако они укладывались в пределы, допускающие использование спермы в программе ВРТ. При этом методы оплодотворения различались в программах ВРТ. Так, ЭКО применялось в 41% и ЭКО/ИКСИ — в 57,9% протоколов.

На основании анализа и обследования супружеских пар установлена структура причин бесплодия: 30,9% — трубное бесплодие, 18,7% — связанное с отсутствием овуляции, 33,6% — связанное с мужскими факторами, 16,8% — бесплодие, связанное с эндометриозом. Из этого следует, что у обследованных супружеских пар преобладало женское бесплодие, связанное с мужскими факторами, что согласуется с данными зарубежной литературы [10] о высокой распространенности мужского бесплодия. Кроме того, 14,9% обследованных женщин имели сниженный овариальный резерв, среди причин которого преимущественное значение имели факторы, связанные с ранее перенесенными оперативными вмешательствами на яичниках.

Результаты выполнения протоколов ВРТ у пациенток данной когорты и осложнения были следующими: доля положительных результатов составила 48,59%, что согласуется с данными литературы [11, 12] о достаточно высоком показателе успешности ВРТ среди молодых пациенток. У 7,49% пациенток на21-й день после переноса 2 эмбрионов зарегистрирована многоплодная беременность по данным ультразвукового исследования. Синдром гиперстимуляции яичников преимущественно легкой степени тяжести наблюдался у 6,42% женщин.

Таким образом, на основании анализа амбулаторных карт представлен клинико-анамнестический портрет женщин, обратившихся для проведения ВРТ. Данные анамнеза и результаты лабораторных исследований позволили выявить некоторые медико-социальные характеристики обследуемых (табл. 1).

Клинико-анамнестический портрет пациентки может быть проиллюстрирован следующим примером.

Пациентка Л., 29 лет, обратилась в центр репродукции с жалобой на то, что беременность не наступила в течение 3 лет. Из анамнеза: первая менструация — в 13 лет; менструальный цикл регулярный, через 28 дней, продолжительность — 5 дней. Половая жизнь с 18 лет. Беременности не было. В гинекологическом анамнезе: уреаплазменная инфекция (санирована), эктопия шейки матки. Состоит в браке; брак 1-й для обоих супругов. Проведено лабораторно-инструментальное исследование. Уровень гормонов следующие: АМГ — 2,8 нг/мл; тиреотропный гормон (ТТГ) — 3,2 МЕ/л; фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — 4,2 мМЕ/мл; лютеинизирующий гомон (ЛГ) — 2,3 мМЕ/мл; пролактин —239 нг/мл. Сопутствующая соматическая патология: хронический поверхностный гастрит в стадии ремиссии по МКБ-10 — К29.3. Аллергический анамнез спокойный. Наследственность не отягощена. Супруг Л., 38 лет. По заключению уролога, обнаружена олигоастенозооспермия. В течение 1 года наблюдался и лечился амбулаторно. В связи с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии супружеская пара обратилась для лечения бесплодия с помощью ВРТ.

С помощью логистической регрессии построена модель предикторов успешного лечения в зависимости от исхода протокола ВРТ. Исходом считали клиническое наступление беременности, установленное при ультразвуковом исследовании на 21-й день после переноса эмбрионов.

Факторы, включенные в многопараметрическую модель, выбраны на основе данных доступной литературы [13, 14]. К ним относились следующие: возраст, этиология бесплодия, длительность бесплодия в браке, ИМТ, АМГ.

В результате множественного регрессионного анализа установлены следующие предикторы (p<0,01) исхода применения ВРТ: возраст мужчины, ИМТ, вторичное бесплодие в анамнезе, ановуляторное бесплодие и мужской фактор бесплодия в браке. Данные предикторы были высоко статистически значимы для оценки вероятности наступления клинической беременности.

Так, более молодой возраст супруга, нормальный ИМТ положительно коррелировали с наступлением беременности. Более высокие показатели наступления беременности наблюдались у пациенток с вторичным бесплодием, мужскими факторами бесплодия и эндокринными причинами бесплодия в анамнезе.

Для проверки статистической значимости модели использован тест Вальда (Wald’s Chi-square). Как видно из табл. 2, чем

Полученные данные могут играть важную роль в процессе консультирования специалистом супружеских пар в отношении выбора тактики лечения бесплодия и во время подготовки к выполнению ВРТ.

На сегодняшний день потребность в использовании ВРТ постоянно возрастает, в том числе и среди женщин молодого репродуктивного возраста. Ведущая задача проведенного исследования состояла в составлении клинического портрета женщины с бесплодием, избравшие ВРТ для восстановления фертильности. Проведен анализ состояния здоровья 107 супружеских пар, направленных на лечение ВРТ вследствие бесплодия в браке.

Клинико-анамнестический анализ позволил выделить основные причины бесплодия в браке в данной когорте и оценить результаты ВРТ.

Современные женщины молодого репродуктивного возраста с бесплодием, — это, как правило, женщины, состоящие в первом законном браке с длительностью бесплодия не более 5 лет. Чаще всего они имеют нормальные показатели овариального резерва и в большинстве случаев достаточно информированы о методах ВРТ и готовы оплачивать лечение самостоятельно. Однако ½ пациенток имеют в анамнезе соматическую патологию (46,3%), которая, возможно, оказывает негативное влияние на функциональное состояние репродуктивных органов. Проведенное исследование позволило определить структуру причин бесплодных браков в данной выборке: трубное бесплодие — 30,9%, бесплодие, связанное с отсутствием овуляции, — 18,7%, бесплодие, связанное с мужскими факторами, — 33,6%, эндометриоз — 16,8%. В соответствии с этой структурой и с учетом индивидуальных особенностей супружеской пары выбраны конкретные методы вспомогательных репродуктивных технологий. Так, экстракорпоральное оплодотворение применено в 41% протоколов, а экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида — в 57,9%. Оценены краткосрочные результаты лечения: положительные — в случае наступления беременности (48,59%), отрицательные — если беременность не наступила (51,4%). Примерно у 50% пациенток со сниженным овариальным резервом также зарегистрировано наступление клинической беременности. Высокий уровень положительных результатов, полученных в нашем исследовании, подтверждает общемировую тенденцию, согласно которой лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий является наиболее эффективным методом достижения беременности у молодых женщин, не имеющих в анамнезе длительного лечения.

Модель предикторов успешного лечения в данной группе пациентов позволила выделить следующие факторы: возраст мужчины, индекс массы тела, вторичное бесплодие в анамнезе, эндокринный (ановуляция) и мужской фактор бесплодия. Знания о влиянии этих факторов на исходы применения ВРТ может помочь специалисту в выборе наиболее короткого и эффективного пути достижения беременности в каждой конкретной ситуации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Паскарь С.С., Калугина А.С..

Сбор и обработка материала — Паскарь С.С..

Статистическая обработка — Губанов С.А..

Написание текста — Паскарь С.С..

Редактирование — Калугина А.С., Боярский К.Ю..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Паскарь С.С. — ФГБУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Corresponding autor: Paskar S.S. — Pavlov of First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia