В настоящее время одной из главных медицинских и социально-экономических проблем является бесплодие, отмеченное в 15% случаев среди супружеских пар [1, 2]. Наружный генитальный эндометриоз наблюдается в 25—30% случаев у женщин с бесплодием [3]. Одним из наиболее частых проявлений эндометриоза являются эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ), которые обнаруживают у 17—44% пациенток, оперированных по поводу наружного генитального эндометриоза [4, 5]. Основную долю пациенток с ЭКЯ составляют женщины репродуктивного возраста [6, 7], примерно у 40% из них отмечено бесплодие [8].

Установлено, что ЭКЯ приводят к повреждению окружающей ткани яичника. Еще в 1957 г. P. Hughesdon [9] обнаружил, что ткань коркового слоя яичника, располагающаяся вблизи ЭКЯ, растянутая, дезорганизованная, с признаками метаплазии. Барьер, отделяющий ткань яичника от кисты, состоит из фиброзной ткани. Недавние исследования показали, что эндометриоидная жидкость содержит ряд токсических веществ, таких как провоспалительные цитокины, активные формы кислорода, ионы железа [10, 11]. Данные вещества вызывают фиброз и уменьшение числа стромальных клеток в корковом слое яичника, что приводит к нарушению процессов ангиогенеза, уменьшению плотности капилляров в тканях яичника, снижению васкуляризации и, как следствие, к потере фолликулов [12]. Группой исследователей во главе с Л.В. Адамян выявлены нарушения процессов фолликулогенеза в яичниках с эндометриоидными кистами, характеризующиеся уменьшением общего числа фолликулов на всех стадиях развития. У больных с ЭКЯ отмечено резкое уменьшение числа примордиальных фолликулов, растущих фолликулов. При этом степень уменьшения числа фолликулов в яичниках у женщин с эндометриозом зависит от стадии распространения патологического процесса и возраста пациентки [13, 14]. M. Dolmans и соавт. [15] в 2007 г. предложили теорию «выгорания», согласно которой в корковом слое яичников при эндометриозе происходит ускоренный рост фолликулов с последующим истощением и уменьшением их числа. Данное предположение подтверждено М. Kitaiama и соавт. [14]. В качестве возможных причин бесплодия при ЭКЯ рассматриваются дистрофические процессы в гранулезных клетках фолликулов, изменение состава фолликулярной жидкости, интенсификация апоптоза клеток гранулезы, дегенерация ооцитов. Все перечисленные патогенетические механизмы могут привести к снижению овариального резерва и, как следствие, к бесплодию [18]. Овариальный резерв — это функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию [19, 20].

В 2011 г. Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) создана рабочая группа, которая утвердила стандартные критерии для определения «сниженного овариального резерва» [21]. Данные критерии названы «болонскими критериями». В соответствии с консенсусом ESHRE, основаниями для установления сниженного овариального резерва являются 2 из следующих 3 критериев: возраст пациентки 40 лет и более; плохой ответ яичников на стимуляцию овуляции (3 и менее ооцитов); низкий уровень антимюллерового гормона (АМГ) — менее 0,5—1,1 нг/мл и уменьшение числа антральных фолликулов — менее 5—7 по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

Определение уровня АМГ в настоящее время считается самым точным количественным методом оценки овариального резерва [22]. Этот гормон выделяется клетками гранулезы растущих фолликулов — от преантральной стадии до антральной — фолликулов диаметром 6—8 мм. АМГ характеризует фолликулы на стадии, предшествующей гормонально-зависимому периоду их роста, защищает гранулезу растущих фолликулов от избыточного митогенного влияния ФСГ. Это позволяет получить информацию о более глубоких процессах фолликулогенеза и оценить число растущих фолликулов на гормонально-зависимой стадии их роста. Снижение уровня АМГ свидетельствует о снижении овариального резерва [23].

Изучение состояния овариального резерва при ЭКЯ до хирургического лечения позволит оценить степень повреждения ткани яичников, выработать индивидуальную тактику ведения женщин с ЭКЯ и восстановить репродуктивную функцию данных пациенток.

Цель исследования — изучить факторы, способствующие снижению овариального резерва у женщин репродуктивного возраста до и после хирургического лечения по поводу ЭКЯ и возможность прогнозирования снижения овариального резерва после хирургического лечения.

В исследование включены 136 пациенток в возрасте от 18 до 37 лет, находившихся на лечении по поводу ЭКЯ в отделении оперативной гинекологии (рук. — акад. РАН, д.м.н., проф. Л.В. Адамян) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России с 2016 по 2017 г. Критерии включения пациенток в исследование: возраст от 18 до 37 лет; наличие ЭКЯ. Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 37 лет; наличие злокачественных новообразований в анамнезе; нарушение менструального цикла в анамнезе; гинекологические операции в анамнезе, не связанные с эндометриозом; тяжелая сопутствующая соматическая патология; гормональная терапия в анамнезе.

Все женщины обследованы в соответствии с Приказом Минздрава России № 572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [24].

На основании оценки состояния овариального резерва до оперативного лечения пациентки разделены на две группы: 1-я группа (n=87) — женщины с нормальным овариальным резервом; 2-я группа (n=49) —женщины со сниженным овариальным резервом.

Наличие ЭКЯ выявлено при УЗИ до хирургического лечения. Затем проведено хирургическое лечение в следующем объеме: лапароскопия, резекция одного или обоих яичников, при необходимости — коагуляция или иссечение очагов наружного генитального эндометриоза, разделение спаек. В последующем диагноз верифицировали при гистологическом исследовании. Согласно клиническим рекомендациям, в раннем послеоперационном периоде проводили антибактериальную, противовоспалительную терапию, профилактику тромбозов и тромбоэмболий. В зависимости от репродуктивных планов пациенткам назначали гормональную противорецидивную терапию: женщинам, не планирующим беременность в ближайшее время, рекомендовали прием комбинированных оральных контрацептивов либо гестагенов в течение длительного периода; пациенткам, планирующим беременность, назначали прием агонистов гонадотропных гормонов в течение 3—4 мес и наблюдение совместно с врачами, занимающимися проблемами репродуктологии.

УЗИ органов малого таза выполняли в отделении функциональной диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (зав. — д.м.н., проф. А.И. Гус) с помощью приборов Aloka ProSound Alpha 10 («Aloka», Япония), Toshiba Xаrio («Toshiba», Япония). Использовали трансабдоминальный и трансвагинальный датчики 3,5 и 5,0 МГц. Оценивали объем яичников, число антральных фолликулов. Определяли количество и диаметр эндометриоидных кист, характер поражения яичников (одно- или двустороннее). Выясняли наличие спаечного процесса в малом тазу, эндометриоидных гетеротопий в ретроцервикальной области, в толще стенки матки.

Хирургическое лечение выполняли с применением эндотрахеального наркоза по стандартной закрытой методике. При проведении вмешательств использовали: электрохирургические генераторы Autocon 200 и Autocon 350 («Karl Storz GmbH & Co.», Германия) мощностью до 60 Вт, работающие в непрерывном режиме и режиме ультрапульсации, а также стандартные механические, моно- и биполярные инструменты («Karl Storz GmbH & Co.», Германия). Стадию эндометриоза устанавливали во время операции с помощью балльной системы, предложенной в 1979 г. Американским обществом фертильности (с 1995 г. — Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренной в 1996 г. [25—27].

Во время лапароскопии проводили осмотр органов брюшной полости, оценивали состояние репродуктивной системы (уточняли размеры кист, стадию эндометриоза). Далее производили вылущивание капсулы эндометриоидной кисты с максимальным сохранением здоровой ткани яичников и фолликулов. Для этого захватывали зажимом белочную оболочку яичника, рассекали механическими ножницами ткань яичника над эндометриоидной кистой, аспирировали ее содержимое и промывали полость. Затем двумя механическими зажимами захватывали капсулу кисты и ткань яичника и постепенно вылущивали капсулу путем переменных противотракций. Далее проводили осмотр ложа кисты и точечную коагуляцию участков повышенной кровоточивости с помощью биполярного коагулятора до достижения гемостаза. Также при необходимости выполняли адгезиолизис, сальпингоовариолизис, коагуляцию и/или иссечение очагов наружного генитального эндометриоза. Длительность операции в среднем составила 76,62± 40,07 мин, объем кровопотери был минимальным. Удаленные макропрепараты во всех случаях подвергали гистологическому исследованию. Патоморфологическое исследование выполняли в I патологоанатомическом отделении ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (рук. — д.м.н., проф. А.И. Щеголев).

У всех пациенток до, через 3 и 6 мес после хирургического лечения выполняли исследование уровней АМГ, ФСГ, а также проводили подсчет антральных фолликулов и определяли объем яичников при УЗИ. Уровень АМГ в сыворотке венозной крови измеряли методом иммуноферментного анализа с чувствительностью 0,08 нг/мл. Уровень АМГ трактовали как низкий при показателях менее 1,1 нг/мл, согласно Болонским критериям [21].

Статистический анализ произведен на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и программы Statistica V10 (США), SPSS Software V22.0 (США). Для качественных данных определяли доли и риски (%). Для определения статистической значимости различий средних величин использовали t-критерий Стьюдента. Критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 5% (p≤0,05). Вычисляли: М — среднее, σ — стандартное (среднее квадратическое) отклонение, n — объем анализируемой группы, p — уровень статистической значимости. Для анализа таблиц сопряженности и сравнения категориальных данных в двух группах и более, а также для оценки значимых различий между ними использовали тест χ². Сравнение бинарных данных и определение статистической значимости связи между фактором риска и исходом производили с помощью расчета отношения шансов (ОШ) с доверительным интервалом 95% (95% ДИ). Исследование одобрено на заседании этического комитета ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Концентрация АМГ в сыворотке крови до хирургического лечения у пациенток 1-й группы составила 4,02±2,24 нг/мл, 2-й группы — 0,78±0,32 нг/мл (р<0,01). Уровень ФСГ в сыворотке крови положительно коррелировал со сниженным овариальным резервом до оперативного лечения и составил у пациенток 1-й группы 5,36±2,41 МЕ/л, у пациенток 2-й группы — 9,15± 3,06 МЕ/л (р=0,00002). Число антральных фолликулов менее 5 по данным УЗИ было у 13,8% пациенток 1-й группы и у 57,1% —2-й группы (OШ 8,333; 95% ДИ 3,628—19,141; р<0,05).

Возраст статистически значимо выше у пациенток 2-й группы и составил 32,02±3,5 года по сравнению с 29,44±3,82 года у пациенток 1-й группы (р=0,00003). При этом в возрасте старше 30 лет были 38 (43,7%) пациенток 1-й группы и 36 (73,5%) — 2-й группы (OШ 3,571; 95% ДИ 1,665—7,656; р<0,05).

Предъявляемые 91 (66,9%) пациенткой жалобы на тазовую боль, альгоменорею, бесплодие послужили основанием для дальнейшего обследования, проведения УЗИ органов малого таза, в результате чего выявлены ЭКЯ. Жалобы отсутствовали у 45 (33,1%) женщин, ЭКЯ у данных пациенток оказались случайными находками, обнаруженными при очередном профилактическом осмотре.

Основные жалобы, предъявляемые пациентками, следующие: болевой синдром, усиливающийся перед менструацией (у 63,2% у пациенток 1-й группы и у 81,6% — 2-й группы); болезненные менструации (у 59,8% пациенток 1-й группы и у 75,5% — 2-й группы); диспареуния (у 18,4% пациенток 1-й группы и у 22,4% — 2-й группы).

Беременность в анамнезе была у 27 (31%) женщин 1-й группы и у 11 (22,4%) — 2-й группы. Беременность закончилась родами в 18,4 и 14,3% случаев, самопроизвольным патологическим прерыванием — в 9,2 и 6,1% случаев, абортами — в 5,7 и 4,1% случаев у пациенток 1-й и 2-й групп соответственно. Бесплодие было у 31 (35,6%) пациентки 1-й группы и у 22 (44,9%) — 2-й.

Следует отметить, что операции на яичниках в анамнезе перенесли 9 (10,3%) пациенток 1-й группы и 19 (38,8%) — 2-й (OШ 5,489; 95% ДИ 2,236—13,473; р<0,05). Резекция яичника по поводу эндометриоидной кисты произведена у 6,9% пациенток 1-й группы и у 30,6% — 2-й группы; по поводу тератомы яичника — у 1,1% пациенток 1-й группы и у 4,1% — 2-й группы. Коагуляция яичника по поводу апоплексии и внутрибрюшного кровотечения выполнена в 2,3 и 4,1% случаев соответственно. Рецидив ЭКЯ отмечен у 6 (6,9%) пациенток 1-й группы и у 15 (30,6%) — 2-й группы, т. е. статистически значимо чаще у пациенток со сниженным овариальным резервом до хирургического лечения (р=0,0004).

Одностороннее поражение яичников эндометриоидными кистами отмечено у 67 (77%) пациенток 1-й группы и у 28 (57,1%) — 2-й группы (OШ 0,398; 95% ДИ 0,385—0,847; р<0,05). Двусторонние ЭКЯ отмечены у 20 (23%) и у 21 (42,9%) женщин 1-й и 2-й групп соответственно (OШ 2,513; 95% ДИ 1,181—5,344; р<0,05).

Размер кисты в среднем был больше у пациенток 2-й группы — 7,87±4,7 см по сравнению с 6,01±4,17 см у пациенток 1-й группы (р=0,0227). Диаметр кист более 4 см встречался у 44 (50,6%) пациенток 1-й группы и у 37 (75,5%) — 2-й группы (OШ 3,013; 95% ДИ 1,388—6,54; р<0,05).

У 58 (66,7%) пациенток 1-й группы отмечена I—II стадия эндометриоза (согласно классификации R-AFS), у 29 (33,3%) — III—IV стадия. У 16 (32,7%) пациенток 2-й группы отмечены I—II стадия и у 33 (67,3%) — III—IV стадия (р=0,00016).

Таким образом, можно сделать вывод, что возраст пациенток старше 30 лет, операции на яичниках в анамнезе (в том числе по поводу ЭКЯ), рецидив ЭКЯ, III—IV стадия эндометриоза, двустороннее поражение яичников, диаметр кисты более 4 см являются статистически значимыми (р<0,05) факторами риска снижения овариального резерва.

До хирургического лечения, через 3 и 6 мес после него у 136 пациенток проведена оценка овариального резерва на основании исследования уровня АМГ, ФСГ сыворотки крови, определения объема яичников и числа антральных фолликулов. Следует отметить, что после хирургического лечения уровень АМГ в сыворотке крови стал ниже у всех 136 женщин, чем до операции. Через 3 мес после хирургического лечения средний уровень АМГ сыворотки крови у пациенток 1-й группы составил 2,57±1,83 нг/мл, у пациенток 2-й группы — 0,4±0,29 нг/мл (р<0,01). Средние значения ФСГ при этом были следующими: 7,42±2,88 МЕ/л у пациенток 1-й группы и 10,87±1,85 МЕ/л у пациенток 2-й группы (р=0,000001). По данным УЗИ, через 3 мес после операции объем яичников менее 3 см³ выявлен у 30%пациенток 1-й группы и у 67,3% — 2-й группы (OШ 4,839; 95% ДИ 2,279—10,276; р<0,05). Уменьшение числа антральных фолликулов (менее 5) зарегистрировано у 26,4% пациенток 1-й группы и у 83,7% — 2-й группы (OШ 14,261; 95% ДИ 5,827—34,9; р<0,05). Через 6 мес после хирургического лечения у пациенток 1-й группы средний уровень АМГ сыворотки крови был 2,44±1,79 нг/мл, 2-й группы — 0,67±0,36 г/мл (р<0,01). Средний уровень ФСГ составил 8,05±2,70 и 11,25±2,32 МЕ/л соответственно (р=0,000004). При оценке ультразвуковых критериев сниженного овариального резерва выявлено уменьшение числа антральных фолликулов у 28,7% пациенток 1-й группы и у 83,7% — 2-й группы (OШ 12,71; 95% ДИ 5,227—30,906; р<0,05); объем яичника менее 3 см³ отмечен у 29,9 и 75,5% пациенток соответственно (OШ 7,234; 95% ДИ 3,261—16,046%; р<0,05). Таким образом, выявлено, что через 3 мес после хирургического лечения овариальный резерв снижался в 100% случаев у пациенток обеих групп. Наблюдались наиболее выраженные различия средних уровней АМГ у пациенток 1-й и 2-й групп (р<0,01) и числа антральных фолликулов по данным УЗИ органов малого таза (р<0,05) (рис. 1).

Следует отметить, что через 3 мес после хирургического лечения 17 (19,5%) пациенток 1-й группы имели сниженный овариальный резерв, 70 (80,5%) — нормальный. Через 6 мес после операции сниженный овариальный резерв отмечен у 18 (20,7%) пациенток 1-й группы, нормальный — у 69 (79,3%). Таким образом, на основании динамики уровня АМГ после хирургического лечения мы разделили женщин 1-й группы на следующие подгруппы: подгруппа 1а₃ (n=17) — пациентки, у которых через 3 мес после хирургического лечения отмечен сниженный овариальный резерв; подгруппа 1b₃ (n=70) — пациентки, у которых через 3 мес после хирургического лечения отмечен нормальный овариальный резерв; 1a₆ (n=18) — пациентки, у которых через 6 мес после хирургического лечения отмечен сниженный овариальный резерв; подгруппа 1b₆ (n=69) — пациентки, у которых через 6 мес после хирургического лечения отмечен нормальный овариальный резерв (рис. 2).

Нами произведена оценка факторов риска снижения овариального резерва после хирургического лечения. Следует отметить, что важнейшим фактором, влияющим на снижение овариального резерва, явилась двусторонняя резекция яичников. Так, двусторонняя резекция яичников по поводу ЭКЯ выполнена 14 (82,4%) женщинам подгруппы 1a₃ и 10 (14,3%) — подгруппы 1b₃ (OШ 28; 95% ДИ 6,8—115,298; р<0,05). Статистически значимыми явились такие факторы риска снижения овариального резерва, как размер ЭКЯ и стадия наружного генитального эндометриоза. Диаметр удаленной эндометриоидной кисты был более 4 см у 82,4% пациенток подгруппы 1a₃ и у 45,7% пациенток подгруппы 1b₃ (OШ 5,542; 95% ДИ 1,462—21,01; р<0,05). Стадии III—IV эндометриоза отмечены у 70,6% пациенток подгруппы 1a₃ и у 25,7% пациенток подгруппы 1b₃ (OШ 6,933; 95% ДИ 2,146—22,405%; р<0,05). Операции на яичниках в анамнезе были у 23,55% пациенток подгруппы 1a₃ и у 5,7% пациенток подгруппы 1b₃ (OШ 5,077; 95% ДИ 1,124—22,939; р<0,05). Нами не установлено статистически значимого влияния возраста пациенток к моменту операции на снижение овариального резерва после хирургического лечения. Средний возраст пациенток подгруппы 1a₃ составил 30,59±1,8 года, подгруппы 1b₃ — 29,33±3,78 года (р=0,23).

Через 6 мес после операции у 87 пациенток произведена оценка овариального резерва на основании уровня АМГ в сыворотке крови, а также объема яичников и числа антральных фолликулов по данным УЗИ. Выявлено, что 5 (29,4%) пациенток подгруппы 1a₃ имели нормальный овариальный резерв; сниженный овариальный резерв сохранялся у 12 (70,6%); 64 (91,4%) пациентки подгруппы 1b₃ имели нормальный овариальный резерв и 6 (8,6%) — сниженный. В итоге через 6 мес после операции у 18 (20,7%) женщин 1-й группы овариальный резерв был сниженным, у 69 (79,3%) — нормальным.

Через 6 мес после хирургического лечения оценена динамика уровня гормонов АМГ и ФСГ (рис. 3):

Через 6 мес после хирургического лечения также произведена оценка факторов риска снижения овариального резерва. Двусторонняя резекция яичников по поводу эндометриоидных кист проведена 12 (66,7%) пациенткам подгруппы 1a₆ и 12 (17,4%) — подгруппы1b₆ (OШ 9,5; 95% ДИ 2,975—30,335%; р<0,05). Диаметр кисты более 4 см отмечен у 14 (77,8%) пациенток подгруппы 1a₆ и у 32 (46,4%) — подгруппы 1b₆ (OШ 4,047; 95% ДИ 1,209—13,541; р<0,05). У 70,6% пациенток подгруппы 1a₆ отмечена III—IV стадия эндометриоза, что больше, чем у пациенток подгруппы 1b₆ — 22,9% (OШ 8,613; 95% ДИ 2,664—27,838; р<0,05). Таким образом, двусторонняя резекция яичников, III—IV стадия распространения эндометриоза, диаметр эндометриоидных кист более 4 см, а также низкий уровень АМГ до хирургического лечения являются статистически значимыми факторами, влияющими на снижение овариального резерва через 3 и 6 мес после хирургического лечения.

В реализации репродуктивной функции заинтересованы 76 женщин 1-й группы и 39 — 2-й группы. Так, в среднем через 7—8 мес после хирургического лечения беременность наступила самопроизвольно у 20 (26,3%) пациенток 1-й группы, с помощью ВРТ — у 9 (11,8%), а также у 9 (7,7%) пациенток 2-й группы, причем только с помощью ВРТ.

Средний возраст женщин, которые забеременели самостоятельно (n=20), составил 29,6±2,85 года. Беременность наступила через 6,55±1,7 мес после хирургического лечения. Из числа этих пациенток односторонняя резекция яичников по поводу ЭКЯ проведена 17 (85%), двусторонняя резекция яичников —3 (15%). В 55% случаев диаметр удаленных эндометриоидных кист превышал 4 см. Средний уровень АМГ у данных женщин до хирургического лечения составил 5,05±2,16 нг/мл. Через 3 и 6 мес после хирургического лечения сохранялся нормальный овариальный резерв (уровень АМГ выше 1,1 нг/мл) у 18 (90%) женщин, у 2 (10%) — сниженный. Средний уровень АМГ через 6 мес после хирургического лечения у женщин данной группы составил 3,35±1,59 нг/мл.

Результаты нашего исследования показали, что возраст женщин старше 30 лет, наличие в анамнезе операций на яичниках, III—IV стадия эндометриоза являются факторами риска развития сниженного овариального резерва у пациенток с ЭКЯ до хирургического лечения (р<0,05). Эти данные свидетельствуют о том, что еще до операции у женщин с ЭКЯ может быть снижен овариальный резерв. Тщательный сбор анамнеза, выявление факторов риска снижения овариального резерва, определение уровня АМГ и ФСГ в сыворотке крови, оценка данных УЗИ у пациенток с ЭКЯ в предоперационном периоде позволят выделить группу риска формирования сниженного овариального резерва после хирургического лечения и выработать индивидуальный подход к тактике ведения данных пациенток.

После хирургического лечения (через 3 и 6 мес) нами проведены оценка овариального резерва и выявление факторов риска его снижения у 136 женщин. Снижение уровня АМГ после хирургического лечения происходило у 100% пациенток. Уже через 3 мес после хирургического лечения уровень АМГ снижался в 2 раза у пациенток как 1-й, так и 2-й групп. Уровень ФСГ при этом возрастал в 2 раза. Ультразвуковые критерии также свидетельствовали о снижении овариального резерва: через 3 мес число антральных фолликулов менее 5 отмечено у 26,4% пациенток 1-й группы и у 83,7% — 2-й группы; через 6 мес — у 28,7 и 83,7% пациенток соответственно. Снижение овариального резерва продолжалось в течение 6 мес наблюдения после хирургического лечения. Комплексный анализ овариального резерва после хирургического лечения показал, что через 3 мес сниженный овариальный резерв имели 19,5% женщин 1-й группы, а через 6 мес — 20,7%.

Нами установлено, что низкий уровень АМГ в сыворотке крови до операции, двусторонняя резекция яичников, диаметр удаляемых кист более 4 см являются наиболее важными факторами, приводящими к развитию сниженного овариального резерва через 3 и 6 мес после хирургического лечения. Наши результаты согласуются с данными ранее проведенных исследований, которые подтверждают, что двусторонняя резекция и уровень АМГ до операции являются ключевыми факторами снижения овариального резерва после хирургического лечения [28—32]. Ряд исследователей полагают, что постепенное снижение АМГ после хирургического лечения происходит вследствие послеоперационной травмы тканей яичников, сосудистого спазма, потери фолликулов. Данные процессы более выражены после двусторонней цистэктомии, тогда как после односторонней цистэктомии они могут нивелироваться за счет здорового яичника [33, 34]. Следует отметить, что точные механизмы снижения овариального резерва до и после хирургического лечения у женщин с ЭКЯ не выяснены. Мы считаем, что овариальный резерв после хирургического лечения зависит от предоперационного потенциала яичников. Зная овариальный резерв каждой конкретной пациентки, врач сможет выработать индивидуальный подход для сохранения репродуктивной функции женщин. Определение уровней АМГ и ФСГ, объема яичников и числа антральных фолликулов до операции остается актуальным для последующего сохранения овариального резерва у женщин с ЭКЯ [35, 36]. Также не менее значимым для сохранения овариального резерва является тщательное удаление капсулы эндометриоидной кисты с одновременным бережным отношением к тканям яичника и сохранением всего пула фолликулов [34, 37].

Нами отмечено, что спонтанная беременность наступила только у женщин с нормальным овариальным резервом до и после хирургического лечения. В связи с этим остается актуальным использование вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство по поводу ЭКЯ и планирующих беременность в дальнейшем. В литературе обсуждается возможность проведения экстракорпорального оплодотворения пациенткам с ЭКЯ, которые ранее перенесли оперативное лечение по поводу эндометриоза и в настоящее время имеют сниженный овариальный резерв. При этом есть данные, что ответ яичников у пациенток с ЭКЯ на стимуляцию овуляции, а также результаты экстракорпорального оплодотворения значительно ниже, чем у здоровых женщин [38, 39].

Таким образом, показано, что у больных с эндометриоидными кистами яичников овариальный резерв может снижаться до и после хирургического лечения. Результаты исследования свидетельствуют о том, что необходимо учитывать факторы риска снижения овариального резерва при обследовании пациенток с эндометриоидными кистами до и после хирургического лечения с целью разработки индивидуальной тактики ведения. Хирургическое лечение женщин репродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников должно быть максимально нацелено на сохранение овариального резерва. Для последующей реализации репродуктивной функции у женщин со сниженным овариальным резервом могут быть использованы программы вспомогательных репродуктивных технологий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – Е.С., И.Ф.

Сбор и обработка материала – Е.С.

Статистическая обработка – Е.С.

Написание текста – Е.С.

Редактирование – И.Ф., Л.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Филиппова Елена Сергеевна — аспирант, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия, 117997, https://orcid.org/0000-0002-3503-3246

Козаченко Ирена Феликсовна — к.м.н., старший научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия, 117997

Адамян Лейла Владимировна — д.м.н., проф., акад. РАН, руководитель отделения гинекологии, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия, 117997

Дементьева Виктория Олеговна — ординатор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия, 117997.