Изучение патологии эндометрия в структуре женского бесплодия является актуальной проблемой в последние десятилетия, что связано, в том числе, с активным внедрением методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1, 4, 5]. Внутриматочные синехии, характеризующиеся нарушением репродуктивной функции и последующими акушерскими осложнениями [2, 6, 9], представляют собой заболевание, истинную распространенность которого определить сложно в связи с бессимптомным течением в некоторых случаях и отсутствием достоверных неинвазивных методов диагностики [3]. Следует отметить, что распространенность варьирует в зависимости от географического положения и социального статуса [8]. Являясь доброкачественным состоянием при бессимптомном течении, оно не опасно для жизни пациентки, однако нарушения менструальной и репродуктивной функций значительно ухудшают качество жизни и социальную адаптацию таких женщин. В связи с этим вопросы восстановления фертильности являются первоочередными для данных пациенток.

В настоящее время продолжается дискуссия об этиологии и патогенетических механизмах развития внутриматочных синехий [3]. Являются ли они следствием воспалительных процессов или ятрогенный фактор имеет решающее значение? Результаты исследований неоднозначны и противоречивы [8]. Несомненно, что хирургический метод лечения является основным до настоящего времени. Появление гистероскопии в качестве «золотого стандарта» диагностики и лечения открыло новые возможности для оценки данного состояния [10]. Высокий риск рецидива, особенно при тяжелой степени внутриматочных синехий, обусловливает необходимость повторных оперативных вмешательств [11]. Однако до настоящего времени нет единого мнения о прогностической роли повторной гистероскопии в отношении репродуктивных исходов в зависимости от времени ее проведения [9, 11, 12]. Кроме того, использование различных методов профилактики, включающих, в том числе, установку внутриматочной спирали (ВМС), проведение гормональной терапии, является предметом для дискуссий в гинекологических сообществах многих стран [2, 9].

Цель настоящего исследования — выявление факторов риска развития внутриматочных синехий, а также анализ исходов хирургического лечения в зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий.

Проведены обследование и лечение на базе ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова 248 женщин репродуктивного возраста. Изучены клинико-анамнестические данные, жалобы пациенток, сопутствующие заболевания, объем предшествующего лечения и его эффективность. Все пациентки прошли полное клиническое обследование и предоперационную подготовку, подписали добровольное информированное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий. В зависимости от гистероскопической картины пациентки были разделены на три группы (с легкой, средней и тяжелой степенью процесса по классификации March (1981). Критериями исключения из исследования являлись: возраст пациенток моложе 18 и старше 45 лет, прием гормональных препаратов на момент обращения, тяжелая сопутствующая соматическая патология, злокачественные новообразования, острые воспалительные заболевания органов малого таза. Гистероскопический и лапароскопический этапы выполняли по стандартной методике в отделении оперативной гинекологии в условиях соответствующего анестезиологического обеспечения. Для гистероскопии использовались жесткие диагностические гистероскопы Hopkins II («Karl Storz GmbH & Co.», Германия) с диаметром 5 мм. Средой для растяжения полости матки служил 5% раствор глюкозы или стерильный изотонический раствор натрия хлорида. Подача раствора осуществлялась с помощью помпы Hamou Endomat («Karl Storz GmbH & Co.», Германия). Для рассечения внутриматочных синехий использовалась петля гистерорезектоскопа или микроскопические ножницы с диаметром корпуса 9 мм. После наложения пневмоперитонеума с давлением углекислого газа в 12 мм рт.ст. иглой Вереша через параумбиликальный разрез передней брюшной стенки с помощью инсуффлятора Endoflator («Karl Storz GmbH & Co.», Германия) вводился троакар диаметром 11 мм, в который устанавливался лапароскоп Hopkins II (0°). В положении Тренделенбурга (10—20°) вводились троакары 5 и 10 мм с винтовой нарезкой («Apple Medical Corp.», США, ООО «Апекс Мед», Россия) и проводилась ревизия органов малого таза и брюшной полости. Пациенткам с тяжелой степенью внутриматочных синехий после хирургического рассечения устанавливалась ВМС. С целью профилактики осложнений всем пациенткам интраоперационно выполнялась антибиотикопрофилактика или антибиотикотерапия согласно общепринятым принципам. В раннем послеоперационном периоде пациенткам проводилась физиотерапия переменным магнитным полем низкой частоты и магнитолазеротерапия в непрерывном режиме до получения результатов гистологического исследования. В послеоперационном периоде пациенткам со средней и тяжелой степенью внутриматочных синехий (2-я и 3-я группы соответственно) проводилась гормональная терапия конъюгированным эстрадиола валератом в дозе 2 мг трижды в день в течение 21 дня с подключением микронизированного прогестерона в дозе 200 мг в сутки в течение последних 10 дней терапии эстрогенами и контрольная гистероскопия. Гормональная терапия продолжалась в течение 3 мес. Контрольная гистероскопия была проведена через 3 мес после первой операции. Если реформирование внутриматочных синехий было обнаружено во время повторной гистероскопии, осуществлялось их рассечение. Пациенткам 3-й группы при отсутствии противопоказаний была установлена ВМС, которую удаляли через 3 мес после первого гистероскопического адгезиолиза. Анализ результатов осуществлялся при помощи статистических программ SPSS 16.0, Statistica 10.0.

Средний возраст пациенток в группах составил 34,2±4,9 года (20—43 года). Оценка социального статуса пациенток выявила преобладание работающих женщин во всех группах. Наиболее частой жалобой пациенток в исследуемых группах явились скудные менструации — 22 (13,3%), 12 (30%), 13 (30,2%) в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Вторыми по распространенности приблизительно с одинаковой частотой в 1-й и 2-й группах были жалобы на невынашивание беременности: 31 (18,8%) и 9 (22,5%) соответственно. Из 248 женщин с внутриматочными синехиями у 41 (16,5%) в анамнезе оперативных вмешательств не выявлено. Среди них 1-я степень была у 28 (68,2%), 2-я степень — у 10 (24,3%), 3-я степень — у 3 (7,3%). Анализ перенесенных оперативных вмешательств выявил, что наиболее часто пациентки подвергались как диагностическому выскабливанию (ДВ) слизистой полости матки, так и гистероскопии с ДВ с преобладанием при тяжелой степени ДВ без использования гистероскопии: 19 (44,2%) случаев против 8 (18,6%). Оперативные вмешательства по поводу внутриматочных синехий в анамнезе выявлены у 13 (30,2%) пациенток 3-й группы; значимым фактором риска формирования внутриматочных синехий послужило кесарево сечение в анамнезе у 4 (2,5%) пациенток 2-й группы. Анализ сопутствующих гинекологических заболеваний обнаружил преобладание миомы матки и хронического эндометрита во всех 3 группах, причем отмечено преобладание миомы матки — у 42 (25,5%) в 1-й группе и хронического эндометрита — у 12 (27,9%) пациенток в 3-й группе (р<0,05).

Оценка репродуктивной функции выявила большой процент бесплодия во всех исследуемых группах: 45,5% (у 75), 47,5% (у 19) и 41,9% (у 18) пациенток 1, 2 и 3-й групп соответственно. При сопоставлении первичного и вторичного бесплодия отмечено преобладание вторичного бесплодия во всех группах: в 1-й группе у 19 (11,5%) и у 54 (32,7%) пациенток соответственно; во 2-й группе у 5 (12,5%) и 15 (37,5%), в 3-й группе у 2 (4,7%) и 23 (53,5%). Количество беременностей на одну пациентку соответствовало по группам 2,3±1,9, 2,5±2,0 и 2,5±2,0. Общее количество искусственных прерываний беременности в анамнезе на одну пациентку составляло в 1-й группе 1,8±1,1, во 2-й группе — 1,7±1,0, в 3-й группе — 1,7±1,0 (р>0,05). Количество самопроизвольных выкидышей было высоким во всех группах (р>0,05). Частота неразвивающейся беременности в 1-й группе составила 1,8±1,1, тогда как во 2-й и 3-й группах — 2,9±2,8 (р>0,05). Анализ репродуктивных исходов показал преобладание самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности во 2-й и 3-й группах.

После подготовки к оперативному вмешательству и соответствующего анестезиологического обеспечения проводилась интраоперационная оценка полости матки: локализация внутриматочных синехий, состояние слизистой полости матки (при ее сохранности), сопутствующая внутриматочная патология. Наиболее часто синехии в 1-й группе пациенток располагались в цервикальном канале — у 69 (41,8%), по правой боковой — у 40 (24,2%) и левой боковой — у 40 (24,2%) стенкам матки, а также в дне матки — у 34 (20,6%). Во 2-й группе пациенток преобладающей была локализация адгезий по правой боковой стенке матки — у 26 (65%), в дне — у 19 (47,5%) и у правого устья маточной трубы — у 19 (47,5%), а также по левой боковой стенке матки — у 13 (32,5%). В 3-й группе пациенток соотношение расположения внутриматочных синехий не имело достоверных различий.

Интраоперационно выявлена сопутствующая гинекологическая патология, по поводу которой также проводилось оперативное вмешательство. Наиболее часто выявляли спаечный процесс в полости малого таза — у 39 (23,6%) пациенток 1-й группы, у 4 (10%) пациенток 2-й группы и 4 (9,3%) пациенток 3-й группы. Второй нозологической единицей по распространенности при оперативном вмешательстве явилась миома матки — у 33 (20%), 6 (15%) и 3 (7%) пациенток 1, 2 и 3-й групп соответственно. Метод хирургического лечения в каждом конкретном случае решался индивидуально непосредственно при гистероскопии. При оценке частоты рецидивирования и репродуктивных исходов после применения петли резектоскопа и хирургических ножниц была выявлена большая частота положительных результатов использования последних. Так, частота рецидива во 2-й и 3-й группах при использовании механической энергии составила 12,5% (у 5) и 30,2% (у 13), при использовании электрической энергии — 15% (у 6) и 34,8% (у 15). Частота наступления беременности при хирургической гистероскопии во 2-й и 3-й группах составила 28,2% (у 11) и 17,5% (у 7), при резектоскопии — 20,5% (у 8) и 10% (у 4) соответственно. Анализ продолжительности оперативных вмешательств статистически значимых различий не показал. Интраоперационных осложнений и осложнений в послеоперационном периоде в исследуемых группах не выявлено.

В каждом случае было проведено патоморфологическое исследование соскоба эндометрия, диагноз верифицирован. Результаты гистологического исследования показали соответствие морфологической картины гистероскопическому диагнозу: в соскобах из полости матки определялись фиброзные изменения стромы, на отдельных участках с неравномерным распределением желез, фрагменты фиброзной ткани. Сопутствующая патология, подтвержденная по результатам гистологического исследования: полип эндометрия — в 1-й группе — у 31 (18,8%), во 2-й группе — у 4 (10%), в 3-й группе — у 4 (9,3%) пациенток (р<0,03); хронический эндометрит — у 29 (17,6%), 3 (7,5%) и у 1 (2,3%) соответственно (р>0,05); гиперплазия эндометрия без атипии — у 11 (6,7%), 2 (5%) и 2 (4,7%) пациенток соответственно.

При наличии хронического эндометрита по данным гистологического исследования пациенткам проводилась антибактериальная терапия в течение двух менструальных циклов, а также, при отсутствии противопоказаний по результатам гистологического исследования, — физиотерапевтическая реабилитация в позднем послеоперационном периоде. Через 1 мес пациенткам был рекомендован контрольный осмотр для оценки состояния эндометрия при ультразвуковом исследовании и подбора индивидуального лечения. Продолжительность наблюдения для всех пациенток составила 18 мес. Оценка качества жизни после первого оперативного вмешательства выявила уменьшение жалоб на олигоменорею в 1-й группе — в 4,5 раза, во 2-й группе — в 2,6 раза и в 3-й группе — в 2,5 раза. Жалобы на болезненные менструации, которые беспокоили 7 (10,9%) пациенток 1-й группы, 22 (13,3%) пациенток 2-й группы и 6 (15%) пациенток 3-й группы, после операции отмечены у 3 (1,8%), 10 (2,5%) и 2 (4,6%) пациенток соответственно. Аменорея и диспареуния в результате проведенного лечения были устранены у всех пациенток. Уменьшение болевого синдрома после операции отмечено во всех группах более чем в 2 раза. Оценка репродуктивной функции после лечения у пациенток, планирующих беременность, выявила следующие результаты: в 1-й группе беременность наступила у 113 (71,5%) пациенток: у 74 (65,4%) самостоятельно, у 39 (34,5%) с использованием методов ВРТ; во 2-й группе — у 19 (48,7%) пациенток: у 9 (47,3%) самостоятельно, у 10 (52,6%) с использованием методов ВРТ; в 3-й группе — у 11 (27,5%) пациенток: у 3 (27,2%) самостоятельно, у 8 (72,7%) с использованием методов ВРТ.

Значительный прогресс в развитии хирургических технологий, увеличение внутриматочных вмешательств у пациенток репродуктивного возраста, широкое внедрение гистероскопии привели к увеличению частоты диагностики внутриматочной патологии, в том числе внутриматочных синехий. В работах S. Xiao и соавт. [13] рутинная диагностическая гистероскопия обнаружила внутриматочные синехии в 36,8% случаев; D. Yu и соавт. [14] сообщают о повышении диагностики данной нозологии на 2%.

Несмотря на то что патогенез внутриматочных синехий недостаточно изучен, травма эндометрия при диагностическом выскабливании полости матки в нашем исследовании явилась наиболее значимым фактором риска развития внутриматочных синехий, что согласуется с данными других авторов [15]. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее тяжелая степень обнаружена у пациенток с диагностическим выскабливанием без гистероскопического контроля, что подтверждает ятрогенный характер инициации процесса. Роль инфекции в патогенезе внутриматочных синехий неубедительна, однако исходя из наших данных о высокой частоте перенесенного хронического эндометрита в анамнезе, а также разультатов эхографического и гистологического исследований во всех исследуемых группах, можно рассматривать инфекционный фактор как один из основных факторов риска развития внутриматочных синехий, что подтверждают данные авторов [17—19].

Представленная нами клиническая характеристика пациенток, свидетельствующая о высокой частоте вторичного бесплодия и невынашивания беременности, была сопоставима с результатами других исследований [18, 20, 21].

Гистероскопический адгезиолизис по праву считается самым безопасным и наименее травматичным методом лечения внутриматочных синехий. Поиск наиболее оптимального варианта используемой энергии при адгезиолизисе под гистероскопическим контролем важен, с точки зрения эффективности и влияния, на репродуктивные исходы. Так, в нашем исследовании при использовании механической энергии частота рецидива была меньше, чем при использовании электрической энергии. Кроме того, частота наступления беременности у пациенток с хирургической гистероскопией была выше, чем у пациенток, леченных с использованием резектоскопии. Полученные данные согласуются с результатами других авторов [21, 22].

Одним из основных критериев успешности лечения внутриматочных синехий является отсутствие их реформирования. В представленном исследовании частота рецидива после ранее перенесенной операции составила 30,2%, тогда как по данным K. Zikopoulos и соавт. [23] — 20%, L. Fedele и соавт. [24] — 23,5%, а по данным H. Pinar [16] достигала 50%. В результате проведенного комплексного лечения частота рецидива составила 6,06% (n=10) в 1-й группе, 27,5% (n=11) во 2-й группе, 65,1% в 3-й группе, что при тяжелой степени больше, а при средней степени меньше, чем по усредненным данным зарубежной литературы [25—27].

Субъективная оценка жалоб до и после комплексного лечения в нашем исследовании выявила значительное улучшение клинической симптоматики. Так, жалобы на олигоменорею после операции беспокоили 9 (5,4%), 6 (15%) и 10 (23,2%) пациенток 1, 2 и 3-й групп соответственно, тогда как до операции — 41 (24,8), 16 (40%) и 25 (58,1%) пациенток соответственно, что согласуется с данными литературы [26, 28—30]. Аменорея и диспареуния в нашем исследовании после лечения устранены у всех пациенток, что подтверждает эффективность проведенного лечения [31].

Оценка репродуктивной функции выявила наибольшую частоту наступления беременности в 1-й группе — 71,5% (n=113), тогда как, по данным мировой литературы [14, 25], при легкой степени тяжести этот показатель может составлять 93%. Частота наступления беременности во 2-й группе составила 48,7% (n=19), в 3-й группе — 27,5% (n=11). Эти данные подтверждают выводы о том, что репродуктивные исходы напрямую зависят от степени тяжести процесса. Низкая частота наступления беременности по группам в нашем исследовании, возможно, связана с коротким периодом наблюдения, отягощенным анамнезом включенных в исследование пациенток, высокой частотой вторичного бесплодия и его длительностью, а также средним возрастом пациенток, что имеет немаловажное значение по данным C. Panayotidis и соавт. [32].

Таким образом, в результате проведенного нами исследования выявлено, что для формирования внутриматочных синехий решающее значение имеет травма эндометрия; высокая частота хронического эндометрита у пациенток с внутриматочными синехиями позволяет рассматривать инфекционный фактор в качестве фактора риска развития тяжести состояния. При использовании механической энергии вероятность рецидива ниже, а частота наступления беременности выше по сравнению с использованием электрической энергии. Комплексное лечение с использованием антибактериальной, гормональной терапии в сочетании с физиотерапией позволяет улучшить отдаленные репродуктивные исходы при тяжелой степени внутриматочных синехий. Дальнейшее изучение, в том числе поиск патогенетических механизмов развития, позволит оптимизировать тактику ведения данных пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Хириева Патимат Магомедовна — асп. гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ АГи П им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. АкадемикаОпарина, д. 4, Москва, Россия, 117997; ORCID:0000-0002-3440-4121; тел.: 8 (495) 438-77-83; e-mail: dr.khirieva@rambler.ru; Khirieva Patimat Magomedovna, postgraduate student of gynecological department, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russia. Address: Acad. Oparina str., 4, Moscow, Russia, 117997; ORCID:0000-0002-3440-4121; Phone: 8 (495) 438-77-83; e-mail: dr.khirieva@rambler.ru

Адамян Лейла Владимировна — д.м.н., проф., акад. РАН, зам. дир. по научной работе, руководитель гинекологического отделения ФГБУ «НМИЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. Адрес: Москва, ул. АкадемикаОпарина, д. 4, Москва, Россия, 117997; тел: 8 (495) 438-77-83; e-mail: l_adamyan@oparina4.ru; Adamyan Leyla Vladimirovna, MD, professor, Academician of RAS, Deputy Director for Science, Head of gynecological department, Academician V.I. Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russia. Address: 117997, Acad. Oparina str., 4, Moscow, Russia; phone: 8 (495) 438-77-83; e-mail: l_adamyan@oparina4.ru