Работы последних десятилетий существенно расширили представления о репродуктивной функции женщины, которые дали возможность сформировать понятие «овариальный резерв», являющийся важной составляющей частью репродуктивного потенциала женщины и отражающий не только количество, но и качество оставшихся ооцитов [1—3].

В современных источниках литературы понятие «овариальный резерв» сформулировано недостаточно четко и ясно.

Овариальный резерв представляет собой функциональный резерв яичника, который определяет возможность формирования зрелого фолликула с полноценной яйцеклеткой [4—6].

J. Findlay и соавт. [7] предложили термин «овуляторный потенциал», подразумевающий способность фолликула достигать овуляции в течение какого-то (относительно короткого) времени при правильной стимуляции гонадотропинами. Также авторы указывают, что могут быть предложены такие альтернативные термины, как «репродуктивный резерв», «потенциал рождаемости» и «овуляторный резерв», но эти определения, в том числе «овуляторный потенциал», должны включать примордиальный пул.

Высказано предположение, что под истинным овариальным резервом должен подразумеваться пул «покоящихся» фолликулов (т.е. примордиальных фолликулов), а функциональный резерв яичников было бы лучше обозначить как пул растущих фолликулов [7].

К.Ю. Боярский и соавт. [8] определили овариальный резерв как способность яичников к адекватному ответу на овариальную стимуляцию ростом фолликула с полноценной яйцеклеткой.

В других источниках [9] овариальный резерв описывают как показатель, отражающий величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, снижающихся с возрастом и характеризующих состояние репродуктивной функции женщины.

N. Gleicher и соавт. [10] применяют термин «тотальный овариальный резерв», включающий фолликулярный запас (количество ооцитов в яичнике) и фолликулогенез (формирование и функционирование доминантного фолликула и желтого тела), определяет общую вероятность наступления беременности в зависимости от фолликулярного пула, состояние которого, главным образом, обусловливается генетическими факторами.

Возраст женщины является важнейшим физиологическим фактором, определяющим овариальный резерв [11]. Репродуктивное старение женщин — процесс, который следует общепринятой теории о том, что со временем уменьшаются количество и качество ооцитов и они не регенерируют [11, 12]. К 20-й неделе внутриутробного развития в яичниках плода женского пола закладывается около 6—7 млн оогониев — незрелых половых клеток [11, 13], с 24—26-й недели внутриутробного развития и до менопаузы происходит процесс редукции и к началу полового созревания ооцитов остается около 250 000 — 300 000 [11, 13, 14]. За жизнь у женщины овуляции достигают 400—500 фолликулов [15, 16].

Возраст женщины 37—38 лет считается критическим, когда частота элиминации фолликулов увеличивается в 2 раза и овариальный резерв резко снижается [8, 17]. Установлено, что с каждым менструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается и при снижении количества фолликулов до единичных и их качества наступает менопауза [8, 18, 19].

Кроме возрастных физиологических изменений в яичниках имеется и патологическое преждевременное угасание функции яичников, которое характеризуется комплексом симптомов, включающих аменорею, признаки эстрогендефицита и бесплодие, формирующихся у женщин до 40 лет [20, 21]. При оценке гормонального статуса женщин с преждевременным угасанием функции яичников отмечается достоверное повышение уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона до 40 МЕ/л [15, 21, 22].

Помимо физиологических факторов на овариальный резерв оказывают влияние генетика, образ жизни, окружающая среда и различные патологические состояния, к которым относятся воспалительные заболевания органов малого таза, интоксикации, оперативные вмешательства на яичниках и маточных трубах, радиационное облучение, аутоиммунные заболевания [15, 17, 23].

Воспалительные заболевания органов малого таза стабильно занимают лидирующие позиции в структуре гинекологических заболеваний, что крайне неблагоприятно сказывается на реализации репродуктивной функции [2, 24]. Так, при воспалении органов малого таза отмечается выраженный склероз стромы яичника с нарушением питания фолликулярного аппарата, сопровождающийся снижением овариального потенциала [9, 25].

Существенная роль в уменьшении овариального резерва отводится оперативным вмешательствам на органах малого таза. Известно, что женщины, проходящие лечение по поводу бесплодия, часто указывают на ранее перенесенные оперативные вмешательства [25, 26]. Данные оперативные вмешательства были либо самостоятельной причиной бесплодия, в частности, вследствие спаечного процесса в малом тазу после перенесенной аппендэктомии, либо попыткой лечебного воздействия, например, при выполнении восстановления проходимости маточных труб и разделения спаек, микрохирургической пластике труб, удалении очагов эндометриоза [26, 27].

Весьма распространены операции на яичниках по поводу различных кист яичников, при лечении синдрома поликистозных яичников. Последние крайне широко распространены, что в дальнейшем приводит к выраженному снижению овариального резерва [26]. Установлено, что любая операция на яичниках оказывает отрицательное воздействие на их функциональный резерв и в дальнейшем обусловливает неэффективность использования вспомогательных репродуктивных технологий [28].

На сегодняшний день неоднозначным является вопрос о возможном снижении овариального резерва при удалении маточных труб. Многими исследователями [29, 30] выявлено, что при удалении маточных труб, вследствие развития послеоперационных спаек и выраженности сосудистых изменений, маркеры овариального резерва снижаются. В некоторых работах [25] отмечается, что удаление маточных труб влечет за собой снижение показателей овариального резерва, но на частоту наступления беременности в программах ЭКО это не влияет. Однако в последние годы появились работы, в которых доказывается обратное [31, 32].

Одной из основных причин женского бесплодия является генитальный эндометриоз [33]. Частота эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием, составляет от 25 до 40%, в связи с чем бесплодие, ассоциированное с генитальным эндометриозом, представляет собой значимую медико-социальную проблему [34].

Выявлена прямая корреляция между выраженностью эндометриоза и негативным влиянием на фертильность. По всей вероятности, это связано с нарушением функции маточных труб и яичников, фолликулогенеза, наличием эндометриоидных кист яичников, снижением рецептивности эндометрия [35, 36].

По мнению Э.К. Айламазяна и соавт. [37], у пациенток с генитальным эндометриозом I и II степени главной детерминантой бесплодия является локальное эстрогензависимое, в том числе вирусассоциированное, хроническое воспаление в эндометрии, которое приводит к нарушению секреторной трансформации.

Кроме непосредственной структурной и функциональной патологии яичников, а также второстепенной органической и воспалительной патологии органов малого таза, на овариальный резерв оказывают влияние вредные привычки. Несомненная роль в снижении овариального резерва отводится курению [38].

Установлено, что никотин оказывает токсическое действие на яичники, ускоряя в них процесс апоптоза, вследствие чего падает концентрация АМГ [39, 40]. L. Hawkins Bressler и соавт. [38] в своем исследовании показали, что помимо курения негативное влияние на овариальный резерв оказывает и алкоголь.

В последнее время публикуется немало работ [41, 42], в которых отмечается, что постоянное использование ряда контрацептивов вызывает снижение уровня антимюллерова гормона.

В качестве исторической справки следует рассмотреть негативное влияние на овариальный резерв яичников химических веществ, используемых в промышленности и сельском хозяйстве, а также радиационного облучения и химиотерапевтических процедур.

Примером токсического влияния на репродуктивную функцию является действие дихлордифенилтрихлорэтана и диэтилстильбэстрола, выступающих в виде химических аналогов эстрогенов. Внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола связано с изменением концентрации ФСГ, эстрадиола и ингибина [43].

Крайне негативное влияние на репродуктивную функцию и овариальный резерв оказывают радиационное облучение и химиотерапевтическое лечение различных опухолевых заболеваний, вызывая преждевременное угасание функции яичников и раннюю менопаузу [44]. Степень повреждения функции яичника при химио- [45] и лучевой терапии обусловлена дозой повреждающего фактора и возрастом пациентки [46]. К примеру, лечение лимфогранулематоза вызывает стойкую менопаузу в 38—57% случаев, причем у пациенток старше 35 лет химиотерапия приводит к стойким изменениям менструальной функции [46].

Наиболее активными гонадотоксичными препаратами являются алкилирующие агенты, такие как прокарбазин и циклофосфамид, менее негативны — адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин [47].

Таким образом, анализ литературы показал, что снижение овариального резерва яичников является отражением опосредованного и непосредственного влияния патологических факторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.М., Н.Н.

Сбор и обработка материала — Д.М.

Статистическая обработка данных — Д.М.

Написание текста — Д.М., Н.Н.

Редактирование — Д.М.

Сведения об авторах

Гасымова Джамала Машкюр-кызы — врач-акушер-гинеколог отд. гинекологии №2 ГБУЗ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Адрес: Санкт-Петербург, ул. Будапештскаяд. 3, Россия, 192242 телефон + 7 (921) 977-4246; e-mail: jemaliya@mail.ru; Gasymova Dzhamala Mashkyur-kizi, Obstetrician-gynecologist in the Department of gynaecology №2 Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze research institute of emergency medicine. Address: 3 Budapeshtskaya street, Saint-Petersburg, Russia, 192242; phone: +7 (921) 977-4246; e-mail: jemaliya@mail.ru

Рухляда Николай Николаевич — д.м.н., проф., и.о. зав. каф. акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детского возраста, главный специалист гинеколог СПбГПМУ. Адрес: Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2, Россия, 194100; телефон + 7 (911) 913-2020; e-mail: nickolasr@mail.ru; Ruhljada Nikolaj Nikolaevich —doctor of Medicine, Professor, Acting Head of the Department of Obstetrics and Gynecology with a course of gynecology for children, the chief specialist of the gynecologist of SPbGPMU. Address: St. Petersburg, ul. Litovskaya, 2, Russia, 194100; phone: +7 (911) 913-2020; e-mail: nickolasr@mail.ru