Несмотря на достижения современной медицины, ургентные состояния в гинекологии представляют угрозу здоровью и жизни женщины. Неотложные состояния, обусловленные патологией яичников, заслуживают особого внимания, поскольку могут приводить к необратимым расстройствам функции репродуктивной системы [1, 2]. Опухоли яичников занимают второе место в структуре всех опухолевых образований женских половых органов, составляя 6—11%, и за последние десять лет отмечается их рост до 9—25% [3]. На долю больных с острыми гинекологическими заболеваниями приходится до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара [2, 4]. Частота встречаемости доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований яичников у пациенток репродуктивного возраста составляет 19—25%, а в структуре ургентной патологии — от 8,5 до 27,3% [5—8]. Достаточно часто доброкачественные и опухолеподобные образования яичников сопровождаются такими осложнениями, как разрыв или перекрут ножки (кистомы) или опухолеподобного образования (кисты) яичника, формируя синдром «острого живота», являющийся основным показанием к оперативному лечению, что, разумеется, в последующем влияет на репродуктивный потенциал женщины [9—11].

В ургентной гинекологии предпочтительным методом лечения осложнений доброкачественных и опухолеподобных образований яичников является лапароскопический с органосохраняющим подходом даже в случае массивного внутрибрюшного кровотечения [12, 13]. Вместе с тем именно после лапароскопических операций на яичниках наблюдается угнетение функции гонад, что связано с использованием в качестве рассечения тканей и гемостаза электрокоагуляции [14, 15].

Обзор мировой литературы показывает, что результаты проведенных многочисленных исследований в области изменения функциональной активности яичников после плановой и ургентной хирургии с использованием разных методов гемостаза остаются дискутабельными. Неоспоримым остается тот факт, что любое оперативное вмешательство на яичниках приводит к снижению овариального резерва.

Нужно отметить, что вопрос о функциональном состоянии яичников после лигатурного гемостаза или разных типов высоких энергий окончательно не изучен. Также остается не до конца изученной проблема оценки овариального резерва после экстренных оперативных вмешательств, особенно у женщин с единственным яичником, при планировании беременности.

Цель исследования — оценить влияние методов хирургического гемостаза на овариальный резерв у пациенток репродуктивного возраста с доброкачественными и опухолевидными образованиями яичников в ургентной гинекологии.

Обследованы 163 пациентки репродуктивного возраста, поступившие в стационар с клинической картиной «острого живота». Критерии включения в исследование: возраст 18—35 лет, наличие доброкачественных и опухолеподобных образований яичников, подтвержденное данными гистологического исследования.

Критерии исключения из исследования: злокачественные опухоли яичников, гипергонадотропная недостаточность функции яичников, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников, женщины, имеющие в анамнезе гистерэктомии, сахарный диабет и другие тяжелые экстрагенитальные заболевания.

В зависимости от метода гемостаза были сформированы три группы: 1-я группа — 70 пациенток, которым было выполнено эндоскопическое хирургическое вмешательство (односторонняя резекция яичника) с применением рассасывающегося шовного материала; 2-я группа — 65 пациенток, оперированных лапароскопическим методом в том же объеме с применением моно- и биполярной коагуляции; 3-я группа — 28 пациенток, которым была проведена операция на яичнике в том же объеме, что и в 1-й и 2-й группах, но имеющих в анамнезе одностороннюю овариэктомию.

После оперативного лечения выполнялось гистологическое исследование кист и ткани яичника.

Через 3 и 6 мес после оперативного вмешательства оценивался характер менструальной функции (длительность менструального цикла, его продолжительность и объем менструальной кровопотери); проводились тесты функциональной диагностики (измерение базальной температуры на протяжении трех менструальных циклов); ультразвуковое исследование органов малого таза для оценки овариального резерва (объем яичника и число антральных фолликулов), гормональное исследование (фолликулостимулирующий гормон — ФСГ, эстрадиол, прогестерон, антимюллеров гормон — АМГ, ингибин B в сыворотке крови).

В ургентной гинекологии фактор времени играет главную роль для дальнейшей тактики, выбора метода и объема оперативного вмешательства. Большинство пациенток были доставлены в стационар службой скорой медицинской помощи. Более 50% пациенток поступили в клинику в первый час, ¼ пациенток — до 12 ч, менее 20% пациенток — в сроке от 13 до 24 ч от момента ухудшения самочувствия и появления симптомов «острого живота».

Все пациентки были госпитализированы в экстренном порядке в стационар с клинической картиной «острого живота», где в последующем у 121 (74,2%) пациентки был диагностирован разрыв кисты яичника, у 42 (25,7%) — перекрут ножки кисты.

Наибольшее количество пациенток обследованных групп находились в возрасте 26—30 лет.

Результаты гистологического исследования показали, что в исследуемом материале (n=163) преобладала киста желтого тела яичника — у 48 (29,4%) пациенток, на втором месте по частоте выявления серозная цистаденома — у 37 (22,7%), далее эндометриоидная киста — у 32 (19,6%), фолликулярные кисты — у 24 (14,7%), муцинозная киста — у 15 (9,2%), наиболее редко были диагностированы зрелые тератомы яичника — у 7 (4,3%).

При гистологическом исследовании доброкачественных и опухолеподобных образований яичников, удаленных в результате ургентных состояний, во всех образцах выявлялись кровоизлияния в капсуле кисты. Кровоизлияния носили мелкоочаговый и крупноочаговый характер вплоть до очагов геморрагического некроза капсулы кисты.

Следует отметить, что в удаленной ткани яичников у пациенток 1-й группы с использованием гемостатического шва преобладали повреждения и частичные локальные дефекты белочной оболочки — у 59 (84,3%). Во всех образцах отмечался отек ткани: умеренной степени — в 46 (65,7%) образцах и выраженной степени — в 24 (34,3%) образцах. Фолликулярный аппарат корковой зоны представлен первичными и премордиальными фолликулами с частичной деформацией фолликулов в 23 (32,9%) случаях, расположенных ближе к белочной оболочке и зоне отека. Фолликулоциты во всех исследуемых случаях сохранены. На границе резекции отмечались мелкоочаговые кровоизлияния — в 58 (82,9%) случаях с наличием скудной экссудативной инфильтрации — в 43 (74,1%).

Исследование ткани яичников у пациенток 2-й группы при монополярной коагуляции выявило участки коагуляционного некроза корковой зоны яичника, проникающие на всю толщу удаленной ткани — у 21 (70%) пациентки и на 50—70% — у 9 (30,0%), при этом на поверхности яичника присутствовали участки обугливания во всех образцах. Воспалительный компонент в перифокальной зоне отсутствовал, преобладали альтеративные изменения яичника с гомогенизацией волокон коркового вещества. Эпителий первичных фолликулов, присутствующих в зоне коагуляционного некроза коркового слоя яичника, был десквамирован и имел локальные дефекты. Прилежащие к зоне коагуляции сосуды были деформированы со спавшимся просветом и явлениями деструкции эпителиоцитов и стенки сосуда с гомогенным оксифильным окрашиванием.

В образцах ткани яичников при биполярной коагуляции деструктивные изменения корковой зоны яичника определялись на глубину не более 25—30% во всех образцах. Коагуляционные повреждения носили менее выраженный характер с преимущественными некротическими изменениями белочной оболочки и подлежащего коркового вещества яичника — в 27 (77,1%) случаях. Повреждение глубоких слоев коркового вещества определялось в 8 (22,9%) образцах со слабовыраженными некротическими изменениями и локальной десквамацией эпителия первичных фолликулов. В находящихся вблизи коагуляционного некроза сосудах эндотелий был сохранен и сами сосуды не имели визуальных повреждений.

Последующий анализ овариального резерва проведен у 83 (51,0%) обследованных пациенток, так как после оперативного вмешательства все пациентки с гистологической верификацией эндометриом яичника были направлены для дальнейшего обследования и лечения в другие медицинские учреждения — 18 (25,7%) пациенток 1-й группы и 14 (21,5%) пациенток 2-й группы. Через 3 мес после оперативного вмешательства от дальнейшего обследования и планирования беременности отказались 10 (14,3%) пациенток 1-й группы и 17 (26,2%) пациенток — 2-й группы. Кроме того, через 4 и 5 мес самостоятельно наступила беременность у 5 (7,1%) пациенток 1-й группы и у 3 (4,6%) пациенток 2-й группы. В связи с изменением места жительства из дальнейшего исследования выбыли еще 13 пациенток — 7 (10%) 1-й группы и 6 (9,2%) из 2-й группы.

В итоге по количественному составу группы распределились следующим образом: 1-я группа — 30 пациенток, 2-я группа — 25, 3-я группа — 28. Возраст обследованных пациенток составил от 27 до 35 лет.

При анализе менструальной функции выявлено, что после оперативного лечения в 1-й группе, где в целях гемостаза проводилось ушивание яичника, через 3 мес наблюдения преобладали (46,7%) пациентки с продолжительностью менструального цикла 21—24 дня, через 6 мес таковых было 30%. Количество пациенток 1-й группы с продолжительностью менструального цикла 25—29 дней через 6 мес увеличилось с 23,3 до 50%, тогда как количество пациенток 2-й группы несколько снизилось — с 44 до 36%. Подобные данные получены и у пациенток с продолжительностью цикла более 34 дней: в 1-й группе их количество через 6 мес уменьшилось в 4 раза, в то время во 2-й группе число пациенток с продолжительностью цикла 30—34 дня увеличилось с 8 до 24%.

В 3-й группе через 3 мес после оперативного лечения продолжительность менструального цикла 21—24, 25—29 дней не отмечалась ни у одной пациентки, а через 6 мес установлена только у 2 пациенток. Преобладающим нарушением менструального цикла было увеличение (67,8%) его продолжительности более 34 дней.

При изучении длительности менструации и объема менструальной кровопотери после хирургического лечения получены следующие данные: в 1-й и 2-й группах преобладали женщины с длительностью менструаций 3—4 дня как через 3 мес, так и через 6 мес после оперативного вмешательства. Изменений в объеме теряемой крови при менструации не отмечено у 39 (70,9%) опрошенных. Нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи было у 9 (16,4%) пациенток, гипоменореи — у 7 (12,7%).

Около половины (42,8%) женщин 3-й группы через 3 мес после операции отмечали менструации с длительностью 3—4 дня, через 6 мес таких женщин было уже 67,8%. Менструации длительностью 5—6 дней через 3 мес после операции имели 32,1% женщин, а через 6 мес — лишь 2 (7,1%). Менструации длительностью 7—8 дней не отмечались ни у одной из пациенток 3-й группы. Олигоменорея в наблюдаемые сроки исследования выявлялась у 21,4 и 10,7% пациенток соответственно. Следует отметить, что вторичная аменорея через 3 мес наблюдения установлена у 1 пациентки, через 6 мес — у 4 женщин. У 68,5% пациенток наблюдались изменения в количестве теряемой крови при менструации, а именно — гипоменорея.

Анализ результатов измерения базальной температуры показал, что у 14 (46,7%) пациенток 1-й группы преобладал овуляторный цикл через 3 мес после оперативного лечения, а через 6 мес — у 19 (63,3%) пациенток. У пациенток 2-й группы, где применялась электрокоагуляция, овуляторный цикл через 3 и 6 мес выявлен у 8 (32%) и 11 (44%) пациенток соответственно. Нарушение менструального цикла (ановуляторный менструальный цикл, двухфазный гипогормональный цикл) чаще отмечался у пациенток 2-й группы по сравнению с 1-й группой. Тогда как недостаточность лютеиновой фазы чаще выявлялась у пациенток 1-й группы исследования. У пациенток 3-й группы через 3 и 6 мес преобладал ановуляторный менструальный цикл, тогда как овуляторный цикл отмечался только у 2 пациенток.

Оценка гормональных маркеров овариального резерва до оперативного вмешательства нами не представлялась возможной, поскольку пациентки поступали в стационар в экстренном порядке, и 79,5% из них требовалось неотложное оперативное лечение.

Оценка концентрации АМГ показала, что у пациенток 3-й группы через 3 мес после оперативного вмешательства она была достоверно снижена по сравнению с пациентками 1-й и 2-й групп (p<0,001; p<0,01). Сравнительная оценка между 1-й и 2-й группой показала достоверное снижение уровня AМГ у пациенток 2-й группы (p<0,01).

Аналогичная картина отмечалась при оценке содержания АМГ в сыворотке крови через 6 мес после оперативного вмешательства.

При исследовании через 6 мес отмечается достоверное повышение уровня АМГ у пациенток 1-й и 2-й групп по сравнению с периодом 3 мес после оперативного вмешательства на яичниках (p<0,05; p<0,01). Однако во 2-й группе наблюдалось достоверное снижение уровня АМГ по сравнению с 1-й группой и достоверное увеличение по сравнению с 3-й группой (p<0,01). У пациенток 3-й группы с единственным яичником уровень АМГ статистически значимо не изменился.

Оценка содержания ингибина В в сыворотке крови у обследуемых пациенток через 3 мес после оперативного вмешательства показала, что у пациенток 1-й и 2-й групп статистические различия отсутствуют. Отмечается достоверное снижение содержания ингибина В у пациенток 3-й группы по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,05).

Последующее динамическое исследование уровня ингибина В через 6 мес не выявило статистически значимых изменений его средних показателей как в 1-й группе (75,9±11,3 пг/мл), так и во 2-й группе (69,8±8,1 пг/мл) в сравнении со значениями через 3 мес. Средние значения ингибина B в 3-й группе через 6 мес после оперативного вмешательства повысились в 1,2 раза (41,4±5,7 пг/мл). При сравнении внутри групп отмечается достоверное снижение исследуемого маркера у пациенток 3-й группы по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,05).

Оценка показателей ФСГ через 3 мес выявила достоверные различия между 2-й группой (9,11±0,66 МЕ/л) и 1-й группой (6,84±0,64 МЕ/л; p<0,05), через 6 мес достоверных различий между группами не установлено. Вместе с тем выявлено достоверное увеличение концентрации ФCГ у пациенток 3-й группы в 4,8 раза по сравнению c 1-й группой и в 3,6 раза пo сравнению со 2-й группой (p<0,001). Данные представлены в табл. 1.

Оценка концентрации прогестерона в крови женщин выявила достоверные различия между показателями 1-й и 2-й группы (p<0,05) через 3 мес, в то время как через 6 мес данный показатель статистически значимо не различался.

Транзиторное понижение уровня эстрадиола (68,33±2,13 пмоль/л) установлено в 3-й группе и в течение всего периода наблюдения отмечалось незначительное его повышение (71,99±5,55 пмоль/л; p>0,05). Межгрупповая оценка уровня эстрадиола в исследуемые сроки наблюдения показала достоверно низкие его значения у пациенток 3-й группы по сравнению с 1-й группой (p<0,05).

При изучении ультразвуковых маркеров овариального резерва выявлено, что через 3 мес после операции нормальный объем яичников у женщин 1-й группы (7,75±0,27 см³) выявлялся чаще, чем у пациенток 2-й группы (5,38±0,34 см³; p<0,05). У пациенток 3-й группы через 3 мес после операции объем яичника составил 3,58±0,21 см³ и был в 2,1 и 1,5 раза меньше, чем у пациенток 1-й и 2-й групп (p<0,01; p<0,05).

При изучении количества антральных фолликулов выявлено, что в 1-й группе их число варьировало от 5 до 8 (6,33±0,50) и было достоверно выше, чем во 2-й группе (4,93±0,24; p<0,05). Достоверно низкое количество антральных фолликулов выявлено у пациенток 3-й группы — 2,56±0,24, что в 2,5 и в 2 раза меньше по отношению к 1-й и 2-й группам.

При анализе эхографической картины через 6 мес после операции достоверных различий в объеме яичников и числе антральных фолликулов между 1-й и 2-й группой не выявлено. При этом установлены достоверные различия в средних показателях объема яичника у пациенток 3-й группы (4,10±0,30 см²) по сравнению с 1-й группой (8,90±0,11 см²; p<0,01) и 2-й группой (6,84±0,11 см²; p<0,05). Динамика количества «антральных фолликулов» в 3-й группе была сходной с объемом яичников (p<0,01; p<0,05). Данные представлены в табл. 2.

Результаты гистологического исследования показали, что в образцах удаленной ткани яичников при использовании электрокоагуляции отмечаются повреждения коркового вещества яичника, в то время как использование гемостатического шва приводит к частичным локальным дефектам поверхностных отделов яичника (80%), следовательно, является более щадящим методом гемостаза.

Хирургическое вмешательство с применением и шовного материала, и воздействия электрокоагуляции оказывает влияние на функциональную активность яичников. При этом отмечаются более выраженные нарушения менструальной функции, гормональных (АМГ) и ультразвуковых маркеров (объем яичников и число антральных фолликулов) овариального резерва при использовании электрокоагуляции по сравнению с шовным методом.

Повторные операции на яичнике и применение электрокоагуляции как метода гемостаза может быть фактором риска развития преждевременной недостаточности яичника и раннего наступления менопаузы у женщин с единственным яичником.

Дата подачи рукописи: 07.02.2017.

Источники финансирования: отсутствуют.

Финансовый конфликт интересов: отсутствует.

Иные формы конфликта интересов: отсутствуют.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.М., Н.Н.

Сбор и обработка материала — Д.М.

Статистическая обработка — Д.М.

Написание текста — Д.М., Н.Н.

Редактирование — Д.М.