Высокая частота генетически детерминированной патологии у новорожденных (около 7%), весомый вклад генетических факторов в репродуктивные потери (более 40%) и показатели детской смертности (около 50%) определяют профилактику врожденных и наследственных заболеваний как приоритетное направление в здравоохранении всех стран мира [1, 2, 4]. Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике наследственных и врожденных заболеваний принадлежит пренатальной диагностике (ПД) — разделу медицинской генетики, возникшему в 80-х годах XX века на стыке клинических дисциплин (акушерство, гинекология, неонатология) и фундаментальных наук (патофизиология, биохимия, цитогенетика, молекулярная биология, генетика человека) [1, 2].
В России П.Д. регламентирована приказом Министерства здравоохранения № 457 от 28 ноября 2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», который до настоящего времени является основополагающим и предусматривает двухуровневый порядок обследования беременных женщин. Первый уровень заключается в проведении массового скрининга беременных акушерско-гинекологическими учреждениями — женскими консультациями, кабинетами и другими родовспомогательными учреждениями в I и II триместрах беременности на основе использования фетальных биохимических и ультразвуковых маркеров. Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания плода, которые осуществляются в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях [11].
С научной точки зрения проблемы, связанные с ПД, в настоящее время уже принципиально решены. В практическом же плане существует ряд нерешенных проблем, связанных с крайне низкой эффективностью дородовых профилактических мероприятий. Сегодня все еще каждый второй порок и многие грубые нарушения развития плода не диагностируются антенатально, что приводит к росту детской заболеваемости, летальности, инвалидности, в том числе и по причине несвоевременной коррекции врожденных аномалий [4—6].
В последние годы в России были предприняты кардинальные преобразования в системе ПД с целью повышения ее эффективности. Так, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009 г. издан приказ № 808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», который исключил из алгоритма ПД во II триместре биохимический скрининг и установил более ранние сроки проведения ультразвукового исследования (УЗИ) [12]. В 2010 г. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» открыт новый раздел: «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка», концепция которого состоит в создании межтерриториальных, окружных, региональных кабинетов и центров ПД, призванных обеспечить каждую беременную женщину возможностью обследования плода на экспертном уровне, что требует наличия подготовленных специалистов и оборудования экспертного класса [8].
Вместе с тем не вызывает сомнений, что главная роль в системе мероприятий по профилактике генетической патологии плода принадлежит врачам первого контакта с беременной женщиной — акушерам-гинекологам. Именно в их компетенции находится выполнение главного условия достижения эффективности ПД — своевременное направление беременных женщин с высокой степенью мотивации обследования и при их полном информированном согласии на всех этапах наблюдения.
С целью поиска путей повышения эффективности ПД врожденных и наследственных заболеваний нами предпринято исследование, направленное на изучение потребности в совершенствовании деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы.
Материал и методы
Исследование выполнено на ретроспективном материале одной из женских консультаций Москвы. Материал исследования представили амбулаторные карты 290 женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 по 2011 г. Обследование беременных проводилось согласно приказам, регламентирующим ПД в эти годы [11, 12], включая:
1) трехкратное ультразвуковое исследование (УЗИ): 1) на 10—13-й неделе беременности (оценка копчиково-теменного расстояния — КТР и толщины воротникового пространства плода — ТВП); 2) на 20—23-й неделе беременности (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода); 3) на 30—33-й неделе беременности (выявление пороков развития с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода);
2) обязательное двукратное исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода: 1) плазменного протеина-А, связанного с беременностью (PAPP-A), и β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) на сроке беременности 10—13 нед; 2) α-фетопротеина (АФП) и β-ХГ на сроке беременности 16—20 нед.
Концентрацию β-чХГ и PAPP-A в материнской сыворотке в I триместре и АФП, свободного β-чХГ и E
УЗИ выполнялось на аппарате Sonix RP, оснащенном всеми типами датчиков, использующимися в акушерских исследованиях. Во всех случаях измеряли КТР и ТВП. Все измерения проводились согласно существующим рекомендациям.
Окончательный расчет риска рождения ребенка с хромосомной патологией производили в лаборатории Московского городского центра неонатального скрининга на базе детской психиатрической больницы № 6 с помощью аппаратно-программного комплекса LifeCycle, основной задачей которого является пренатальный скрининг (ПС) плода на наличие синдрома Дауна и синдрома Эдвардса. База данных программы формировалась из листов опроса, содержащего информацию о беременной женщине: возраст, масса тела, срок беременности, курение, этническая принадлежность, число плодов, применение экстракорпорального оплодотворения, наличие/отсутствие сахарного диабета, данные УЗИ и показатели биохимических маркеров. На основании всего массива данных программа автоматически рассчитывает риск рождения ребенка с синдромом Дауна и синдромом Эдвардса, который указывается в цифрах. Пороговое значение риска составляет 1:250. Степень риска хромосомной патологии оценивали как высокую при соотношении 1:250 и ниже.
Для сбора материала исследования была разработана специальная анкета, которая содержала полную информацию о пациентке и плоде, включая репродуктивный и семейный анамнез, подробные сведения о проведении ультразвукового и биохимического скрининга в I и II триместрах беременности, данные об исходе беременности и состоянии новорожденного. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 7.0. Для сравнения непрерывных данных использовали t-критерий Стьюдента, статистически значимыми считались различия при p<0,05 (95% уровень значимости).
Результаты
Первоочередной задачей настоящего исследования явился ретроспективный анализ точности исполнения женской консультацией приказов, регламентировавших проведение ПС беременных с 2007 по 2011 г.
Из 290 женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 по 2011 г., в I триместре встала на учет 201 (69,3%) женщина, во II триместре —79 (27,1%) женщин, в III триместре — 10 (3,4%) женщин.
Ультразвуковой скрининг в I триместре беременности в положенные сроки был проведен 192 (66,2%) женщинам, УЗИ не проводилось 96 (33,8%) женщинам.
Биохимический скрининг в I триместре беременности был проведен 176 (60,7%) женщинам, 114 (39,3%) женщин не были обследованы.
Заключения об индивидуальном риске хромосомных аномалий (ХА) у плода в I триместре беременности имелись в амбулаторных картах только у 172 (59,3%) беременных женщин, у 118 (40,7%) они отсутствовали.
Во II триместре у 77 (26,6%) беременных сроки выполнения ультразвукового скрининга были нарушены, у 29 (10%) беременных УЗИ не проводилось вовсе. Только у 184 (63,4%) женщин, состоявших на учете по беременности, ультразвуковой скрининг был проведен в положенные сроки.
Что же касается биохимического скрининга, то образцы сыворотки крови были взяты своевременно только у 52 (18,0%) беременных, у 209 (72%) женщин сроки были нарушены, а у 29 (10,0%) исследование не проводилось вовсе.
Заключения лаборатории об индивидуальном риске ХА у плода имелись в амбулаторных картах только у 178 (61,4%) беременных, а у 112 (38,6%) беременных они отсутствовали.
Таким образом, ретроспективный анализ показал, что регламент проведения ПС систематически нарушался и, поскольку обследование в I и II триместрах беременности было проведено только 59,3 и 61,4% беременных женщин соответственно, его нельзя считать массовым.
С целью оценки результатов проводимого ПС были использованы данные о 172 беременных женщинах, в амбулаторных картах которых имелись заключения лаборатории об индивидуальном риске хромосомных аномалий у плода в I и II триместрах беременности. В табл. 1 представлены результаты ультразвукового скрининга в I триместре беременности, из которой явствует, что КТР плода определен у 161 (93,6%) беременной (у всех в пределах нормальных значений), у 11 (6,4%) беременных достоверная информация в амбулаторных картах отсутствовала. ТВП плода определена у 164 (95,3%) беременных: у 3 (1,8%) женщин ТВП составляла 3 мм и более, что является маркером хромосомной патологии, у 1 (0,6%) беременной определен порок развития плода — анэнцефалия. У 8 (4,7%) женщин достоверная информация в амбулаторных картах отсутствовала.
В табл. 2 представлены данные биохимического скрининга в I триместре беременности, которые свидетельствуют, что практически у всех женщин образцы крови были получены своевременно и своевременно определен уровень β-ХГ и PAPP-A, за исключением 3 (1,7%) женщин, в амбулаторных картах которых информация отсутствовала.
В результате комбинированного скрининга в I триместре беременности из 172 беременных 18 (10,4%) женщин были отнесены к группе риска: 9 (5,2%) с высоким риском ХА у плода и 9 (5,2%) — с пороговым риском. У остальных 154 (89,5%) риск ХА у плода был низким.
Все 18 (100%) беременных женщин, отнесенных к группе риска, были направлены в медико-генетическую консультацию (на второй уровень ПД), однако в амбулаторных картах имелась информация только о 2 (11,1%) из них, которым проводилась биопсия хориона. Хромосомная патология ни у кого выявлена не была, обе беременности были пролонгированы. Одна беременность с пороком развития плода (анэнцефалией) в I триместре была обоснованно прервана. Что же касается других 16 (88,9%) женщин из группы риска, то сведения о посещении и результатах медико-генетического консультирования в их амбулаторных картах в женской консультации отсутствовали. Это обстоятельство свидетельствует о недостаточной взаимосвязи между первым и вторым уровнем ПД.
Во II триместре беременности обследование плода проведено у 177 беременных женщин, при этом УЗИ в положенные сроки было выполнено только 99 (55,9%) из них, у 71 (40,1%) женщины сроки проведения УЗИ были нарушены. В результате УЗИ у 31 (17,5%) беременной была выявлена патология плода: внутриутробная задержка развития — у 3 (1,7%) женщин, многоводие — у 3 (1,7%), патология плаценты — у 24 (13,6%) и множественные пороки развития — у 1 (0,6%).
Биохимический скрининг во II триместре беременности был проведен 172 (97,2%) беременным в надлежащие сроки, у 5 (2,8%) женщин срок взятия образцов крови был нарушен. Фетальные маркеры АФП и β-ХГ были определены у всех беременных. В табл. 3 представлены результаты комбинированного скрининга 177 беременных, выраженные в значениях индивидуального риска развития дефектов невральной трубки и ХА (синдромов Эдвардса и Дауна) у плода, рассчитанных с помощью программы LifeCycle 2.2. Как видно, из 177 беременных, которым комбинированный скрининг был проведен во II триместре, к группе риска были отнесены 22 (12,4%) женщины: 2 (1,1%) с высоким риском развития дефекта невральной трубки, 6 (3,4%) — со средним и 14 (7,9%) — с высоким риском развития синдрома Дауна. При этом, если общее количество женщин, отнесенных к группе риска (22 женщины), принять за 100%, то в амбулаторных картах имелась информация только о 6 (27,8%) из них — тех, кто подвергался инвазивной процедуре (амниоцентезу) с целью взятия околоплодных вод для цитогенетического исследования (ни у кого хромосомная патология плода выявлена не была). Информация о других 16 (72,7%) женщинах в амбулаторных картах отсутствовала. Во II триместре у 1 (0,6%) женщины беременность была обоснованно прервана в связи с выявленными множественными пороками развития у плода, у 1 (0,6%) произошла внутриутробная гибель плода по причине фето-фетального синдрома 3-й степени, гестоза легкой степени и выраженного многоводия, 175 (98,9%) беременностей были пролонгированы.
Анализ эффективности пренатальной диагностики
С целью оценки эффективности ПД проведен сравнительный анализ исходов беременности в двух группах беременных женщин:
1) беременные, которым ПД проводилась и в амбулаторных картах которых имелись заключения лаборатории о риске ХА у плода;
2) беременные, которым ПД не проводилась и в амбулаторных картах которых заключения о риске ХА у плода отсутствовали (табл. 4).
Из табл. 4 явствует, что в обеих группах все показатели не имеют статистически значимых различий. Так, состояние подавляющего количества новорожденных (около 99,0%) в той и другой группе было оценено по шкале Апгар 7—10 баллов. В той и другой группе родилось по одному ребенку с синдромом Дауна. Полученные результаты свидетельствуют о низкой эффективности проводимой ПД.
Понимание значимости ПД врачами первого уровня
Учитывая то обстоятельство, что ПД врожденных и наследственных болезней является областью медицинской генетики, реализация которой на первом уровне находится в компетенции акушеров-гинекологов, была предпринята попытка выяснить степень осознанности врачами акушерами-гинекологами сущности и принципов организации этого вида деятельности. С этой целью были использованы тестовые задания (31 вопрос) по основным разделам ПД, заимствованные из сборника тестовых заданий по специальности «Генетика» [3]. В инкогнито-тестировании участвовали 7 врачей-гинекологов. В среднем количество правильных ответов составило 17,7 (56,2%), что свидетельствует о недостатке знаний у врачей акушеров-гинекологов, касающихся медико-генетических аспектов ПД.
Обсуждение
Во всех странах мира каждый 20-й ребенок рождается с врожденной патологией генетической природы. При этом 2—3 из 100 новорожденных появляются на свет с несовместимыми с жизнью или тяжелыми пороками развития, которые можно было бы выявить в период беременности. Поскольку 95% врожденных пороков развития, включая ХА, являются спорадическими, то в группе риска находится практически каждая беременная женщина. По этой причине ПД носит массовый характер [1, 2, 4, 6, 9].
Все большее распространение в практике работы медико-генетических учреждений в мире находит обследование беременных с помощью ПС в I триместре. Выявление патологии во II триместре беременности сопряжено с моральными проблемами и рядом акушерских осложнений, связанных с прерыванием беременности в поздние сроки [7, 8, 10, 13—16]
Анализ архивного материала женской консультации показал, что как раз массовый характер скрининга беременных в I триместре женская консультация не обеспечивает. Из общего количества женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 по 2011 г., в I триместре встали на учет 69,3%, а ПС проведено 59,3% беременных женщин. Эти данные свидетельствуют, что организация исполнения приказа МЗ РФ № 457 и других приказов, регламентировавших ПД с 2007 по 2011 г., является неудовлетворительной и свидетельствует о недостаточной готовности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы к переходу на ПС только в I триместре.
В настоящее время доказаны практическая эффективность и целесообразность трехкратного ультразвукового скринингового обследования беременных на сроках 11—14, 20—22, 32—34 нед беременности [1, 7, 13]. По данным нашего исследования, во II триместре беременности сроки проведения УЗИ у 47,5% женщин были нарушены. Вместе с тем УЗИ все же позволило выявить у 17,5% беременных разнообразную патологию плода, что свидетельствует об актуальности ультразвукового скрининга во II триместре беременности, особенно для тех, кто не обследовался в I триместре.
Сравнительный анализ исходов беременности у женщин с проводившейся и не проводившейся ПД не выявил никаких достоверных различий по всем тестируемым параметрам. В той и другой группе родилось по одному ребенку с недиагностированным синдромом Дауна, что свидетельствует о низкой эффективности дородовых диагностических мероприятий по выявлению генетической патологии плода.
Проведенное тестирование врачей акушеров-гинекологов на знания основ ПД свидетельствует о недостатке их знаний. По-видимому, было бы целесообразно ввести в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии специальный курс ПД врожденных и наследственных болезней с основами медицинской генетики.
Выводы
1. Главной причиной низкой эффективности ПД врожденных и наследственных заболеваний является систематическое несоблюдение регламента проведения ПГ врачами амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, нарушающее его основные принципы — массовость, своевременность и полноценность.
2. Для повышения эффективности ПД врожденных и наследственных болезней требуются меры по совершенствованию деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, направленные на: 1) повышение компетентности врачей акушеров-гинекологов в медико-генетических вопросах ПД; 2) обеспечение информационной и мотивационной готовности беременных женщин к перинатальной профилактике; 3) оптимизацию взаимодействия между врачами первого и второго уровня.