Первая беременность в России после трансплантации криоконсервированной ткани яичника пациентке с лимфомой Ходжкина (описание случая)

Первое сообщение о рождении здорового ребенка после применения криоконсервации ткани яичника с последующей ее трансплантацией пациентке с лимфомой Ходжкина (ЛХ) IV стадии было опубликовано в 2004 г. [1]. Данное сообщение привело к значительному прогрессу в методах сохранения репродуктивной функции у больных Л.Х. Ранее сохранить фертильность у пациентки было невозможно из-за неизбежного гонадотоксического воздействия высокодозной полихимиотерапии, ведущей к полному истощению ткани яичника и бесплодию. В настоящее время криоконсервация ткани яичника перед высокодозной полихимиотерапией позволяет избежать агрессивного действия противоопухолевого лечения и сохранить пул примордиальных фолликулов.

Криоконсервация ткани яичника стала активно развиваться после успешных результатов, полученных на экспериментальных моделях. Наступление спонтанной беременности и рождение здорового потомства показаны в экспериментах на овцах [2], обезьянах [3], мышах [4]. Рекомендации по применению протоколов криоконсервации в клинической практике опубликованы многими исследовательскими группами и свидетельствуют о высокой частоте (70—80%) выживания фолликулов после размораживания [5—9]. Однако, несмотря на то что протоколы криоконсервации ткани яичника хорошо опробованы, данный метод остается в реестре экспериментальных методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Хранение криоконсервированной ткани яичника осуществляют в криобанке до момента полной ремиссии пациентки. Далее трансплантация размороженных фрагментов ткани яичника позволяет восстановить эндокринную функцию и фертильность пациентки. В большинстве опубликованных случаев выполняют ортотопическую трансплантацию размороженной ткани яичника, т. е. в атрофичный яичник и/или в область fossa ovarica широкой маточной связки. Однако описан случай рождения здорового ребенка после трансплантации размороженной ткани яичника в гетеротопическое место [10]. На сегодняшний день данный подход активно применяют перед гонадотоксичным противоопухолевым лечением и опубликованы сообщения о рождении около 40 здоровых детей по всему миру [11—19].

В настоящее время в России методы и подходы к сохранению фертильности онкологических больных активно развиваются. Сохранение пула примордиальных фолликулов с помощью криоконсервации открывает дополнительные возможности в практической онкологии и репродуктивной медицине, тем самым формируя новое направление — сохранение фертильности онкологических больных. В рамках данного направления с целью сохранить и восстановить фертильность пациентке с ЛХ была выполнена настоящая работа.

Пациентка М. 27 лет, находится под наблюдением с 2009 г. с диагнозом: лимфома Ходжкина 1А стадии, вариант нодулярного склероза. В 2009 г. проходила комбинированное лечение: 4 курса полихимиотерапии (ПХТ) по схеме АВVD, лучевая терапия на шейно-надключичные лимфоузлы справа — 40 Гр, на подключично-подмышечные лимфоузлы справа — 36 Гр.

В 2011 г. направлена на криоконсервацию ткани яичника в связи с предстоящим гонадотоксичным лечением (высокодозная ПХТ и аутологичная трансплантация стволовых клеток периферической крови) из-за рецидива заболевания. Выполнена лапароскопия, аднексэктомия слева. На момент забора ткани проведено гормональное обследование: ЛГ — 3,05 МЕ/л, ФСГ — 0 МЕ/л, ингибин В — 16 пг/мл, антимюллеров гормон — 2,47 нг/мл.

Криоконсервация ткани яичника выполнена с письменного информированного согласия пациентки. Протокол наблюдения пациентки одобрен этическим комитетом клиники «АВА-ПЕТЕР» Санкт-Петербурга № 1 от 14.01.11.

Криоконсервация ткани яичника была выполнена по протоколу медленного замораживания (патент РФ № 2336697 от 27.10.08) с использованием 1,2-пропандиола и сахарозы в качестве криопротекторов. Криоконсервировано 25 фрагментов ткани яичника размером 5×7 мм, толщиной 1,5 мм.

Размораживание ткани яичника выполняли с использованием метода быстрого размораживания [5]. Для контроля процессов криоконсервации и размораживания проведено гистологическое исследование одного размороженного фрагмента ткани. Анализ сохранения структуры фолликулов выполняли, как описано ранее [5]. Полученное гистологическое заключение подтвердило сохранность фолликулов и структуры стромы размороженной ткани яичника.

В 2013 г. онкологом на фоне ремиссии заболевания разрешена ортотопическая трансплантация размороженной ткани яичника. После проведенной по поводу ЛХ терапии с 2011 г. у пациентки аменорея. При гормональном исследовании в день трансплантации: ЛГ — 49,1 МЕ/л, ФСГ — 95,1 МЕ/л, Е2 — 43,3 пмоль/л. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: матка 38×27×36 мм, миометрий однородный. Толщина эндометрия 1 мм. Правый яичник 15×16×12 мм, фолликулярный аппарат отсутствует.

В сентябре 2013 г. выполнена ортотопическая трансплантация 5 фрагментов размороженной ткани яичника по технике, описанной D. Meirow (2005). Интраоперационно проведена биопсия имеющегося правого яичника. Заключение: фолликулы отсутствуют, выраженный фиброз стромы, признаков опухолевого поражения в объеме исследованного материала не выявлено. Выполнена лапароскопия, минилапаротомия. В правый яичник трансплантировано 2 фрагмента размороженной ткани размером 5×7 мм (рис. 1). Три фрагмента размороженной ткани яичника были размещены под брюшину широкой маточной связки слева.

Гормональный и ультразвуковой (УЗ) мониторинг начали через 12 нед после трансплантации и выполняли в течение 17 нед (рис. 2).

Через 17 нед после трансплантации зафиксировано восстановление фолликулогенеза в имплантированной ткани яичника (см. рис. 2).

Менструальная функция восстановилась через 27 нед после трансплантации.

Детально изучен один цикл продолжительностью 27 дней (см. таблицу).

Через 56 нед после трансплантации была проведена контролируемая овариальная стимуляция с суточной дозой рФСГ 275 МЕ. В качестве триггера овуляции был назначен рХГ 250 мкг на 18-й день стимуляции. Пункция фолликулов выполнена через 36 ч. Получено 2 ооцита с признаками дегенерации цитоплазмы.

Учитывая полученный результат, далее была произведена пункция фолликула в натуральном цикле. Ооцит-кумулюсный комплекс не получен. В вышеперечисленных случаях фолликулы развивались в ткани, трансплантированной между листками широкой маточной связки.

В следующем цикле, на 7-й день в ткани, трансплантированной в правый яичник, визуализирован фолликул диметром 14 мм. Назначен антагонист ГнРГ и человеческий менопаузальный гонадотропин. При достижении фолликула 18 мм, через 36 ч после введения триггера, выполнена пункция, получен ооцит-кумулюсный комплекс. Оплодотворение было проведено методом IVF, так как параметры спермограммы соответствовали норме. На 3-и сутки был выполнен перенос эмбриона топ-качества (8В) в полость матки (рис. 3). На 13-е сутки после переноса эмбриона в полость матки уровень чХГ составил 311 МЕ/л. На 30-е сутки в полости матки визуализировали одно плодное яйцо, копчико-теменной размер эмбриона 3,5 мм, зарегистрировано сердцебиение. В настоящее время прогрессирующая беременность сроком 31—32 нед (рис. 4).

Данный клинический случай описан впервые в России и демонстрирует возможности применения техники криоконсервации ткани яичника с последующей трансплантацией пациентке с ЛХ в стадии ремиссии. Использование данной техники позволяет сохранить пул фолликулов и восстановить фолликулогенез после трансплантации.

Перенесенное противоопухолевое лечение привело к полной атрофии оставленного яичника, что подтверждено результатами гистологического исследования. По этой причине технически удалось разместить только 2 фрагмента размороженной ткани яичника. Поэтому оставшиеся 3 фрагмента размороженной ткани яичника были трансплантированы под брюшину широкой маточной связки слева.

Возобновление эндокринной функции размороженной ткани яичника после трансплантации привело к восстановлению гормонального фона пациентки, улучшению качества жизни и, что особенно важно, к возможности иметь биологически собственного ребенка без применения донорских яйцеклеток.

Представленный случай интересен тем, что забор ткани произведен у пациентки после 4 курсов ПХТ перед высокодозной ПХТ. Только высокодозная ПХТ полностью истощает ткань яичника, приводя к стерильности [20—22]. В таких случаях получение яйцеклеток с применением методов ВРТ не рекомендовано из-за проведенных ранее курсов ПХТ [23—25]. Поэтому сохранить фертильность пациентки в таких случаях стало возможным только с использованием метода криоконсервации ткани яичника до начала ПХТ. Получение ткани яичника для криоконсервации не зависит от дня менструального цикла, не требует отсрочки в начале противоопухолевого лечения и возможно даже после нескольких курсов ПХТ. Современная действительность такова, что желание иметь ребенка не должно исчезнуть при постановке диагноза ЛХ.

Таким образом, использование современных методов криоконсервации ткани яичника позволяет избежать гонадотоксического воздействия противоопухолевого лечения и полной стерильности. Данная техника открывает возможности сохранения фертильности онкологических больных в тех случаях, когда применение известных методов неэффективно: при лучевой терапии пахово-подвздошной области, овариэктомии и высокодозной ПХТ в сочетании с аутологичной трансплантацией стволовых клеток крови. Описанный клинический случай наступления беременности после трансплантации размороженной ткани яичника является актуальным и позволяет рекомендовать данную технику для рассмотрения в схеме лечения больных ЛХ с целью сохранения фертильности и повышения качества жизни пациенток.

Авторы данной статьи не имеют конфликта интересов.