В последнее время в литературе появляется все больше сообщений об обнаружении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у детей и подростков в возрасте от рождения до 18 лет. В связи с развитием ультразвуковой диагностики неоднократно описаны случаи обнаружения кистозных образований у плодов.
Опухоли и опухолевидные образования придатков матки в структуре детской гинекологической патологии встречаются с частотой от 1 до 4,6%. По результатам исследования Е.А. Богдановой и соавт. (1999) с охватом 976 000 девочек российской популяции, встречаемость опухолей яичников у девочек составляет 1,7%, причем наиболее часто новообразования яичников диагностируются в период полового созревания (от 12 до 16 лет).
Основным симптомом осложненного течения опухолей и опухолевидных образований придатков матки является боль.
Боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей (Международная ассоциация по изучению боли (IASP) [1, 2].
«Острый живот» у девочек-подростков - распространенное явление, часто служащее причиной госпитализации в стационар [3-15].
Следует учитывать, что болевой синдром, имеющий органическую причину, в 70-80% случаев связан с хирургической патологией и лишь в 10-15% случаев с патологией репродуктивной системы [16-20].
Особенностями клинического течения опухолей и опухолевидных образований яичников у детей и подростков являются отсутствие патогномоничных признаков и часто бессимптомность заболевания, особенно при небольших размерах новообразований. Кроме того, опухоли и опухолевидные образования у девочек располагаются не в малом тазу, как у взрослых, а в брюшной полости и обладают большой подвижностью, что приводит к отсутствию жалоб. Зачастую новообразования яичников выявляются случайно при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости или на профилактическом осмотре. Поздняя правильная диагностика и анатомо-топографические и анатомо-физиологические особенности детского организма становятся причиной развития осложнений опухолей и опухолевидных образований придатков матки, частота которых варьирует, по данным разных авторов, от 36,5 до 53,7%.
Клиническая картина опухолевидных образований придатков матки неспецифична и в основном проявляется болями в животе, частота, продолжительность и интенсивность которых варьируют в зависимости от вида образования: от постоянных малоинтенсивных ноющих до периодических приступообразных и весьма интенсивных. Боль чаще всего локализуется внизу живота над лоном и в подвздошно-паховой области (хотя может локализоваться и в области поясницы), может усиливаться при физической нагрузке, активных движениях во время игры или на уроках физкультуры. При больших объемах образования возможны нарушения мочеиспускания и дефекации.
Могут отмечаться нарушения менструального цикла. Так, аменорея у девочек чаще наблюдается при гонадобластоме или дисгерминоме. Нерегулярные менструации отмечаются при ретенционных кистах, причем для фолликулярных кист характерны обильные кровяные выделения из половых путей после задержки менструации на 2-4 мес.
Состояние пациенток чаще удовлетворительное, температура тела нормальная, реже отмечается среднетяжелое состояние с субфебрильной температурой. При осмотре живота определяется болезненность в нижних отделах, иногда - со слабоположительными признаками раздражения брюшины над лоном и в подвздошно-паховых областях, особенно при кистах желтого тела с кровоизлиянием.
При наличии андробластомы у девочек отмечаются признаки маскулинизации (грубый голос, гирсутизм, андроидный тип телосложения, уменьшение молочных желез и отсутствие менструаций), выраженные в той или иной степени.
Классификация опухолей и опухолевидных образований яичников, наиболее часто встречающихся в детском возрасте.
1. Опухолевидные процессы:
- параовариальные кисты;
- функциональные кисты яичников: фолликулярная киста, киста желтого тела;
- эндометриоидные кисты яичников.
2. Герминогенные опухоли яичников:
- тератомы (зрелые и незрелые);
- дисгерминомы.
3. Истинные эпителиальные опухоли:
- серозные цистаденомы;
- муцинозные цистаденомы.
4. Гонадобластомы.
5. Опухоли стромы полового тяжа.
6. Липидоклеточные опухоли.
Функциональные, неосложненные кисты яичников чаще всего сами регрессируют и не требуют оперативного лечения.
Параовариальные кисты представляют собой ретенционные образования, располагающиеся между листками широкой связки матки, развиваются из остатков мезонефральных протоков, обычно протекают бессимптомно, во избежание осложнений требуют удаления [3, 4, 6, 11, 13, 21, 22].
Большое разнообразие опухолей обусловлено тем, что их источником могут являться все ткани яичников, а также имеющиеся недифференцированные эмбриональные элементы. У детей в 90% случаев образования являются доброкачественными [4, 6, 7, 12, 13, 15, 23], но при этом не следует забывать об онкологической настороженности. Всем девочкам с подозрением на опухоли или опухолевидные образования яичников показано обследование крови на онкомаркеры (человеческий хорионический гонадотропин, альфа-фетопротеин, СА-125). Важной особенностью течения опухолей яичников в детском возрасте является отсутствие специфической картины. Боли в животе возникают в связи с появлением осложнений в виде перекрута придатков матки, кровоизлияния в полость функциональной кисты, разрыва капсулы объемного образования, распространения опухолевого процесса за пределы яичника [5, 7, 8, 10, 14, 17, 18, 21, 24-28].
При перекруте кист возникает острый болевой синдром, связанный с нарушением трофики тканей. Диагноз «перекрут кисты яичника или придатков матки» требует срочного оперативного лечения, при этом чем раньше по времени будет проведена операция, тем больше вероятность сохранить репродуктивные органы, пока в них не произойдет некроз тканей [3-5, 11, 13, 14, 21, 27-32].
Анатомо-топографические и анатомо-физиологические особенности детского организма, которые могут привести к перекруту кист яичников или придатков матки:
- относительно высокое расположение яичников;
- малые размеры матки;
- недоразвитие малого таза и его маленькая емкость;
- переполнение мочевого пузыря;
- юношеские запоры;
- бурная кишечная перистальтика;
- склонность к быстрым поворотам тела;
- более длинный связочный аппарат, чем у взрослых;
- физические нагрузки;
- переедание.
Клиническая картина, характерная для осложненного течения опухолей и опухолевидных образований придатков матки:
- внезапная интенсивная коликообразная боль в нижних отделах живота;
- напряжение передней брюшной стенки;
- положительные перитонеальные симптомы;
- тошнота, рвота;
- небольшое повышение температуры тела;
- парез кишечника, задержка стула;
- бледность кожных покровов;
- холодный пот;
- тахикардия;
- пальпация болезненного образования в проекции придатков матки;
- при попытке смещения образования - резкая болезненность;
- лейкоцитарная реакция в первые часы заболевания не выражена.
Ультразвуковая картина: эхографическая картина является неспецифичной, так как зависит от степени перекрута и наличия или отсутствия сопутствующей патологии яичника. На эхограммах прежде всего определяется увеличение яичника, с выраженным изменением его внутреннего строения. В ряде случаев яичник может иметь вид комплексного образования с перегородками и эхопозитивной взвесью.
Эффективным диагностическим методом оценки этого состояния является цветовая допплерография, позволяющая выявить отсутствие или наличие кровотока. Отсутствие кровотока является плохим прогностическим признаком, свидетельствующим о уже произошедшем некрозе [33-36].
Приводим несколько клинических примеров осложненного течения опухолей и опухолевидных образований придатков матки, требующих от врачей различного объема оперативного лечения в зависимости от интраоперационной ситуации.
Клинический случай перекрута правых придатков матки без их некроза.
Девочка N., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение Измайловской детской городской клинической больницы с жалобами на острые боли в нижних отделах живота, больше справа в течение 5 ч, постоянного характера, некупирующиеся приемом анальгетиков, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
Из анамнеза: гинекологические заболевания отрицает.
Менархе с 12 лет. Mensis через 28-30 дней, по 5-7 дней, умеренные, безболезненные, без сгустков. Последняя менструация 17 дней назад.
При поступлении: температура тела 36,6 °С. Состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, обычного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Зев не гиперемирован. Пульс 94 в минуту, ритмичный. Артериальное давление на правой руке - 120/80 мм рт.ст., на левой руке - 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах живота, больше справа. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Стул и мочеиспускание в норме.
Status genitalis: Ax
Virgo!
Per rectum: ампула прямой кишки свободна. Матка в срединном положении, нормальных размеров в anteversio flexio, подвижна, безболезненна. Область левых придатков при пальпации без особенностей. Область правых придатков при пальпации сильно болезненна, пальпируется образование до 5 см в диаметре, умеренно подвижное, при попытке смещения резко болезненное, мягковатой консистенции.
Лабораторно-инструментальное исследование: в общем анализе крови - лейкоциты 12,4·109/л, все остальные показатели в пределах физиологической нормы.
Ультразвуковое исследование органов малого таза: матка в положении anteversio flexio, размер: длина - 47 мм, переднезадний размер - 31 мм, ширина - 37 мм, М-эхо - 13 мм, структура неоднородная. Дугласово пространство свободно. Левый яичник: длина - 37 мм, переднезадний размер - 25 мм, ширина - 23 мм, структура фолликулярная, эхогенность понижена. Правые придатки: 49×38×43 мм гетерогенной структуры, при проведении цветного допплерографического картирования кровоток определяется по периферии (см. рис. 1 на цв. вклейке).
Предварительный диагноз: перекрут правых придатков матки.
Показано оперативное лечение в экстренном порядке.
Интраоперационная антибиотикопрофилактика: цефазолин 2 г внутривенно, струйно.
Интраоперационная картина: в полости малого таза визуализируется матка нормальных размеров, левый яичник без видимых патологических изменений, левая маточная труба бледно-розовой окраски, фимбриальный отдел не изменен. Справа визуализируются перекрученные вокруг собственной оси на 360° правые придатки, отечные за счет лимфостаза. В дугласовом пространстве небольшое количество геморрагической жидкости. Петли кишечника, аппендикс, печень без видимых изменений (см. рис. 2 на цв. вклейке).
Произведена деторсия правых придатков. Кровоток в правых придатках восстановился. Выполнена фиксация правого яичника путем подшивания нижнего полюса яичника к собственной связке яичника (см. рис. 3 на цв. вклейке).
Послеоперационный диагноз: перекрут правых придатков матки.
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е послеоперационные сутки. Заживление первичным натяжением.
Ультразвуковое исследование органов малого таза на 6-е сутки послеоперационного периода.
Матка в положении anteversio lexio, длина - 47 мм, переднезадний размер - 30 мм, ширина - 38 мм, М-эхо - 14 мм. В дугласовом пространстве свободной жидкости не определяется.
Левый яичник: длина - 37 мм, переднезадний размер - 26 мм, ширина - 24 мм, структура фолликулярная, эхогенность обычная. Правый яичник: длина - 39 мм, переднезадний размер - 28 мм, ширина - 30 мм, структура фолликулярная, при цветном допплерографическом картировании кровоток определяется (см. рис. 4 на цв. вклейке).
Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Клинический случай перекрута и некроза правых придатков матки, приведший к их удалению.
Девочка 14 лет поступила в гинекологическое отделение Измайловской детской городской клинической больницы с жалобами на острые боли в нижних отделах живота, больше справа в течение 3 дней, постоянного характера, некупирующиеся приемом анальгетиков, сопровождающиеся тошнотой и рвотой.
К моменту поступления боли несколько уменьшились.
Из анамнеза: гинекологические заболевания отрицает.
Менархе с 12 лет. Mensis через 28-30 дней, по 5-7 дней, умеренные, безболезненные, без сгустков. Последняя менструация 20 дней назад.
При поступлении: температура тела 36,6 °С. Состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, обычного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Зев не гиперемирован. Пульс 88 в минуту, ритмичный. Артериальное давление на правой руке - 120/80 мм рт.ст., на левой руке - 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах живота, больше справа. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Стул и мочеиспускание в норме.
Status genitalis: Ax
Virgo!
Per rectum: ампула прямой кишки свободна. Матка в срединном положении, нормальных размеров в anteversio flexio, подвижна, безболезненна. Область левых придатков при пальпации без особенностей. Область правых придатков при пальпации болезненна, пальпируется образование до 7 см в диаметре, умеренно подвижное, при попытке смещения резко болезненное, мягковатой консистенции.
Лабораторно-инструментальное исследование: в общем анализе крови - лейкоциты 13,2·109/л, все остальные показатели в пределах физиологической нормы.
Ультразвуковое исследование органов малого таза: матка в положении anteversio flexio, размер: длина - 46 мм, переднезадний размер - 32 мм, ширина - 38 мм, М-эхо - 14 мм, структура неоднородная. Дугласово пространство свободно. Левый яичник: длина - 36 мм, переднезадний размер - 23 мм, ширина - 25 мм, структура фолликулярная, эхогенность понижена. Правые придатки: длина - 68 мм, переднезадний размер - 56 мм, ширина - 62 мм, гетерогенной структуры, при проведении цветного допплерографического картирования кровоток не определяется (см. рис. 5 на цв. вклейке).
Предварительный диагноз: перекрут и некроз правых придатков матки.
Показано оперативное лечение в экстренном порядке.
Интраоперационная антибиотикопрофилактика: цефазолин 2 г внутривенно, струйно.
Интраоперационная картина: в полости малого таза визуализируется матка нормальных размеров, левый яичник без видимых патологических изменений, левая маточная труба бледно-розовой окраски, фимбриальный отдел не изменен. Справа визуализируются некротизированные и перекрученные вокруг собственной оси на 720° синюшные правые придатки. В дугласовом пространстве небольшое количество геморрагической жидкости. Петли кишечника, аппендикс, печень без видимых изменений (см. рис. 6 на цв. вклейке).
Произведена деторсия правых придатков. В течение 15 мин ожидания кровоток в правых придатках не восстановился. Выполнена правосторонняя аднексэктомия. Материал направлен на гистологическое исследование. Брюшная полость и полость малого таза санированы.
Послеоперационный диагноз: перекрут и некроз правых придатков матки.
Гистологическое заключение: ткань правого яичника на всем протяжении со стертой структурой строения из-за обширных острых периваскулярных кровоизлияний вокруг затромбированных сосудов, геморрагического отека, некроза. Заключение: перекрут и геморрагический некроз ткани правого яичника, но без воспалительной инфильтрации.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами I поколения (цефазолин 2 г 2 раза в сутки, внутримышечно, 7 дней).
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е послеоперационные сутки. Заживление первичным натяжением.
Ультразвуковое исследование органов малого таза на 6-е сутки послеоперационного периода: матка в положении anteversio flexio, длина - 48 мм, переднезадний размер - 30 мм, ширина - 40 мм, М-эхо - 14 мм. В дугласовом пространстве свободной жидкости не определяется. Правые придатки оперативно удалены.
Левый яичник: длина - 37 мм, переднезадний размер - 23 мм, ширина - 24 мм, структура фолликулярная, эхогенность обычная.
Правые придатки оперативно удалены.
Патологических образований в проекции малого таза не определяется.
Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Опухоли и опухолевидные образования придатков матки у детей и подростков представляют собой актуальную проблему в современной гинекологии. В первую очередь это обусловлено диагностическими трудностями, связанными с отсутствием характерных жалоб, бессимптомностью течения и сложностью гинекологического обследования у детей, что приводит к постановке ошибочного диагноза, отсутствию правильного и своевременного лечения и, как следствие, возникновению осложнений, нередко отрицательно сказывающихся на репродуктивной функции юной пациентки в дальнейшем.
Проведение ректоабдоминального исследования, ультразвукового исследования органов малого таза с цветным допплерографическим картированием в большинстве случаев позволяет поставить точный диагноз.
Среди хирургических методов «золотым стандартом» признана лапароскопия, сочетающая в себе как диагностические, так и лечебные возможности. Значение данного метода сложно переоценить, особенно в ургентных ситуациях, когда постановка правильного диагноза и проведение лечения в должном объеме жизненно необходимы.