На сегодняшний день охрана репродуктивного здоровья является одной из основных задач здравоохранения. Возрастает значимость вопросов профилактики и лечения острой хирургической и гинекологической патологии в детском и подростковом возрасте. Актуальность проблемы сохранения репродуктивного потенциала населения подтверждается увеличением числа женщин, страдающих различными формами бесплодия, причинами которого могут стать инфекционно-воспалительные заболевания брюшной полости и полости малого таза, перенесенные в детском и подростковом периоде [1-3].

Среди причин детской хирургической патологии брюшной полости острое воспаление червеобразного отростка продолжает занимать одну из центральных позиций [4-6]. Доказано, что перенесенный в детском и пубертатном периоде острый аппендицит в 25-33% случаев может стать причиной хронического сальпингита, первичной дисменореи и других расстройств менструального цикла, невынашивания, эктопической беременности, трубного бесплодия [1, 7-9]. Особого внимания заслуживает сочетание острого аппендицита с воспалительными заболеваниями внутренних гениталий, так называемый аппендикулярно-генитальный (АГ) синдром. Схожесть клинической картины аппендицита и острого воспаления придатков матки создает определенные сложности в идентификации первичного очага воспаления, в связи с чем уровень диагностических ошибок остается достаточно высоким и не имеет тенденции к уменьшению [3, 10, 11]. Несмотря на высокую частоту встречаемости и немалый процент осложнений послеоперационного периода, АГ-синдром на сегодняшний день является недостаточно изученным. Остается нерешенным ряд вопросов, касающихся диагностики и лечения данной патологии, а также методов профилактики, направленных на предотвращение различных нарушений репродуктивной функции. Не существует и единой тактики ведения пациенток данной группы.

Цель настоящего исследования - выявление и систематизация наиболее часто встречающихся форм АГ-синдрома в зависимости от первичного патологического очага, а также разработка алгоритма обследования и лечения девочек с сочетанным воспалительным поражением аппендикса и внутренних гениталий с целью улучшения результатов лечения данной группы пациенток.

За 15-летний период (1997-2013) нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ историй болезни девочек, госпитализированных по экстренным показаниям в Измайловскую детскую городскую клиническую больницу Москвы и оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Во время исследования проводился анализ историй болезни, оперативных журналов, данных ультразвукового исследования, интраоперационной картины. Возраст пациенток составил от 1 года до 17 лет (средний возраст в группе 10,0±0,4 года).

В ходе предварительного анализа выявлено, что из 1833 пациенток, подвергшихся оперативному лечению по поводу клинической картины «острого живота», сочетанная АГ-патология встретилась у 103 девочек (рис. 1).

В связи с невозможностью детального осмотра и достоверной визуальной оценки состояния органов брюшной полости и полости малого таза из исследования были исключены пациентки, оперированные методом лапаротомии. Дальнейшее исследование базировалось на данных 84 девочек с сочетанной патологией червеобразного отростка и придатков матки, которым оперативное пособие было оказано методом видеолапароскопии.

При первичном осмотре в исследуемой группе обращали внимание на локализацию и характер болевых ощущений, время их появления, наличие эпизодических болей в анамнезе. Так, было выявлено, что с жалобами на боли в животе 51 (60,6%) пациентка обратилась за медицинской помощью впервые, 7 (8,3%) - госпитализировались ранее с подозрением на острый аппендицит, 13 (15,5%) в анамнезе отмечали боли в животе, но за медицинской помощью не обращались, при этом боли проходили самостоятельно или после приема спазмолитических и боле­утоляющих средств.

Особое внимание уделялось перенесенным в течение жизни заболеваниям, в том числе экстрагенитального генеза, а также наличию сопутствующей патологии на момент обследования. Выявлено, что частота инфекционно-вирусных заболеваний, таких как ринофарингит, тонзиллит, ветряная оспа и эпидемический паротит, в группе девочек с АГ-синдромом была выше общепопуляционных значений (рис. 3).

Среди сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у девочек с сочетанным воспалением аппендикса и придатков матки преобладали хроническая патология ЛОР-органов - фарингит, тонзиллит, аденоидит и желудочно-кишечного тракта - гастродуоденит (рис. 4).

При сборе гинекологического анамнеза у 30 (35,7%) пациенток были выявлены различные нарушения менструального цикла (опсо-, дис-, олигоменорея). У 9 (10,7%) девочек в анамнезе были выявлены функциональные кисты яичников, 4 (7,6%) пациентки указали на перенесенные ранее воспалительные заболевания внутренних половых органов.

Полученные данные позволяют отметить, что уже на этапе первичного осмотра тщательно собранный анамнез позволяет заподозрить наличие АГ-синдрома и выделить пациенток, находящихся в пре- и пубертатном периоде, с неустановившимся менструальным циклом, с активизированными очагами инфекции, часто болеющих инфекционно-воспалительными заболеваниями и рецидивирующими болями в животе в группу риска по заболеваемости сочетанной АГ-патологией.

При дальнейшем обследовании общее состояние большинства пациенток - 66 (78,6%) было расценено как среднетяжелое. Средний показатель температуры тела составил 37,4±0,08 °С, количество лейкоцитов - (14,8±0,53)·10⁹/л. Среди диспепсических расстройств преобладали приступы тошноты - у 44 (52,4%) пациенток и рвоты - у 34 (40,5%).

При осмотре и пальпации живота было выявлено, что у пациенток с сочетанной АГ-патологией превалирует диффузный характер боли, с локализацией сразу в нескольких анатомических областях. При этом наиболее часто боли локализовались в правой подвздошной области - у 50 (59,5%) пациенток и над лоном - у 35 (41,7%). Из других локализаций боли преобладали в параумбиликальной области - у 27 (32,1%) пациенток и левой подвздошной области - у 11 (13,1%) (рис. 5).

Симптомы раздражения брюшины, характерные для острого аппендицита, выявлены у 37 (44,1%) пациенток, симптомы, характерные для воспалительных изменений внутренних половых органов, - у 26 (36,1%).

По данным ультразвукового исследования, признаки острого аппендицита, характеризующиеся наличием аперистальтической тубулярной структуры в правой подвздошной области, выявлены у 21 (33,9%) пациентки, признаки инфильтрата брюшной полости в виде объемного воспалительного образования гетерогенной структуры - у 8 (14,5%). Признаки сальпингоофорита в виде гипоэхогенной структуры придатков матки выявлены в 6 (12,8%) случаях, функциональные кисты яичников, представленные тонкостенным жидкостным образованием, - в 8 (17,0%), тубоовариальные воспалительные образования - в 2 (4,3%). Наряду с этим обнаружены реактивные изменения со стороны других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, являющиеся косвенными признаками воспалительного процесса: значительное усиление сосудистого рисунка и увеличение правой доли печени - у 17 (27,4%), диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы - у 24 (38,7%), утолщение стенок желчного пузыря - у 19 (30,6%), патологическая свободная жидкость в полости малого таза в позадиматочном пространстве - у 27 (57,4%).

Таким образом, было установлено, что в большинстве случаев АГ-синдрома подтвердить одновременное участие в воспалительном процессе черве­образного отростка и придатков матки, а также определить первичный очаг воспаления до операции не представляется возможным, поскольку клиническая картина данного состояния сочетает признаки, характерные как для острого аппендицита, так и для воспалительных заболеваний придатков матки. Необходимо учитывать и тот факт, что отсутствие признаков воспаления внутренних гениталий при развернутой клинике острого аппендицита, а также симптомов воспаления аппендикса при патологии органов малого таза не отрицает факт их одновременного участия в патологическом процессе. В связи с этим совместное участие в обследовании пациенток детского хирурга и детского гинеколога с проведением ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза на дооперационном этапе должно быть обязательным у всех пациенток, поступающих в стационар с подозрением на экстренную хирургическую патологию.

При невозможности исключить хирургическую патологию органов брюшной полости и полости малого таза, а также с целью определения первичного воспалительного очага в группе исследования применялась видеолапароскопия.

По данным интраоперационной картины и заключения патогистологического исследования, среди пациенток с сочетанной АГ-патологией первичное поражение червеобразного отростка было выявлено у 42 (50%), первичное поражение придатков матки - у 13 (15,5%). Вторичные изменения аппендикса и придатков матки на фоне идиопатического пельвиоперитонита были отмечены у 29 (34,5%) пациенток.

Сочетанная АГ-патология при катаральной форме воспаления аппендикса выявлена в 9 (10,7%) случаях, при флегмонозной форме - в 16 (19,1%), при эмпиеме червеобразного отростка - в 1 (1,2%), при гангренозной форме - в 8 (9,5%), при гангренозно-перфоративной форме - также в 8 (9,5%). Вторичные изменения аппендикса на фоне идиопатического пельвиоперитонита отмечены у 27 (32,1%) пациенток, на фоне первичного воспаления придатков матки - у 9 (10,7%) детей (рис. 6).

В зависимости от анатомического расположения аппендикса АГ-синдром выявлен как при типично расположенном червеобразном отростке - 35 (41,7%) случаев, так и при атипичных формах, преобладая в расположении аппендикса в полости малого таза, - 33 (39,3%) (рис. 7).

При первичном воспалении придатков матки АГ-синдром встретился при сальпингите в 4 (30,8%) случаях, при сальпингоофорите - в 7 (53,8%), при осложненном течении воспаления (тубоовариальные образования) - в 2 (15,4%).

Во всех случаях АГ-синдрома на фоне идиопатического пельвиоперитонита - 29 (34,5%) - изменения в аппендиксе и придатках матки носили вторичный характер и проявлялись отеком и гиперемией поверхностных слоев стенки указанных анатомических структур.

Среди исследуемой группы (84 пациентки) воспаление правых придатков матки выявлено в 36% случаев, левых - в 4%, двустороннее поражение - в 60%. Необходимо отметить, что при первичном воспалении стенки червеобразного отростка чаще поражались правые придатки матки, а при идиопатических пельвиоперитонитах наблюдался двусторонний процесс.

Полученные данные позволили в очередной раз подтвердить несомненные преимущества видеолапароскопии в связи с ее минимальной травматичностью и широкими возможностями панорамного обзора, позволяющей не только более подробно оценить состояние органов брюшной полости и малого таза, но и провести необходимый объем хирургических манипуляций.

Всем пациенткам исследуемой группы было проведено оперативное лечение. Объем проведенных лечебных манипуляций представлен на рис. 8.

В раннем послеоперационном периоде все пациентки исследуемой группы получали курс антибактериальной терапии в соответствии с результатами микробиологического исследования перитонеальной жидкости (рис. 9), которые позволили предположить, что этиологическими агентами воспаления при сочетанной АГ-патологии являются ассоциации неспорообразующих аэробно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт, кожу, мочеполовые и ЛОР-органы.

Необходимо отметить, что при аппендикулярной форме АГ-синдрома преобладала кишечная палочка (42,9%), при генитальной - гемолитический стафилококк (38,5%), при идиопатической - эпидермальный стафилококк (20,7%) и клебсиелла пневмонии (17,2%).

У 20 (23,8%) пациенток с осложненным течением деструктивных форм острого аппендицита в целях профилактики возможных послеоперационных осложнений проведен курс противоспаечной физиотерапии. В ближайшем послеоперационном периоде у больных отмечалось более выраженное снижение показателей эндотоксикоза (количество лейкоцитов в периферической крови, температурная реакция), интенсивности болевого синдрома, выраженности локального спаечного процесса брюшной полости (по данным ультразвукового исследования) по сравнению с пациентками, которым физиотерапевтическое лечение не проводилось.

Полученные данные подтверждают тот факт, что проведение профилактической противоспаечной терапии способствует снижению уровня возможных осложнений послеоперационного периода, в том числе спаечного процесса брюшной полости.

В отдаленном послеоперационном периоде проводилась оценка состояния здоровья у 43 (51,2%) пациенток основной группы исследования. Полученные данные сопоставлялись с результатами исследования у 43 пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу различных форм острого аппендицита без вовлечения в воспалительный процесс внутренних половых органов.

В послеоперационном периоде при длительности наблюдения от 6 мес до 6 лет нами были выявлены следующие осложнения. Жалобы на сохранение болей различного характера и интенсивности в нижних отделах живота отмечали 24 (55,8%) пациентки с АГ-патологией и 11 (25,6%) из группы сравнения. Функциональные нарушения кишечника в виде изменения характера стула, его нерегулярности, запоров наблюдались у 8 (18,6%) девушек с АГ-патологией и у 5 (11,6%) в группе сравнения. Среди пациенток, живущих половой жизнью, диспареуния выявлена в 3 (27,3%) случаях в группе пациенток с АГ-патологией и в 1 (12,5%) случае - в группе сравнения. Нарушение регулярности менструального цикла отметили 7 (53,8%) девушек с АГ-патологией и 5 (35,7%) в группе сравнения. Также в 2 (15,4%) случаях у пациенток с АГ-патологией наблюдалась вторичная дисменорея.

По данным гинекологического и ультразвукового исследований, в группе пациенток с АГ-патологией также выявлены признаки хронического аднексита - у 9 (39,1%), признаки спаечного процесса - у 12 (52,2%).

Анализ полученных данных свидетельствует, что риск развития осложнений и нарушений менструального цикла у пациенток, перенесших в анамнезе оперативное лечение по поводу сочетанной воспалительной патологии аппендикса и придатков матки, выше, чем у девушек, перенесших оперативное лечение по поводу острого аппендицита, без поражения внутренних гениталий. Что позволяет выделить пациенток с АГ-синдромом в группу высокого риска по формированию нарушений функций репродуктивной системы.

В ходе настоящей работы мы также провели обследование и лечение 5 пациенток, в анамнезе у которых имелись сведения о ранее перенесенном оперативном лечении по поводу деструктивных форм острого аппендицита, в том числе в сочетании с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Исходом перенесенного ранее воспаления во всех случаях явилось возникновение воспалительных тубоовариальных образований, потребовавших проведения органоуносящих операций.

На основании данных нашего исследования мы сделали вывод о том, что высокий процент развития осложнений, требующих проведения травматичных оперативных манипуляций, у девушек, перенесших в анамнезе оперативное лечение по поводу сочетанной воспалительной патологии аппендикса и придатков матки, обязывает к проведению динамических осмотров данной группы пациенток. Своевременная диагностика возможных осложнений перенесенного АГ-синдрома является ключевым моментом в комплексе мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья подрастающего поколения.

Проанализированные показатели (данные анамнеза, дооперационной диагностики, особенности интраоперационной картины, течение послеоперационного периода) позволили нам провести систематизацию возможных форм АГ-синдрома (схема 1), которая дает представление о характере поражения и возможность выбора тактики лечения в каждом конкретном случае.

В заключение необходимо отметить тот факт, что АГ-синдром продолжает занимать значительное место в сфере воспалительных заболеваний органов малого таза и брюшной полости и, являясь междисциплинарной проблемой, требует содружественной работы детских хирургов и детских гинекологов на всех этапах диагностики, лечения и профилактики данного заболевания.

1. С целью улучшения качества диагностики сочетанного воспаления аппендикса и придатков матки предоперационное обследование пациенток, поступающих в стационар с картиной «острого живота», должно в обязательном порядке включать осмотр детского хирурга и детского гинеколога с проведением ультразвукового исследования забрюшинного пространства, органов брюшной полости и малого таза.

2. С точки зрения минимальной травматичности и широких возможностей панорамного обзора лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики и лечения сочетанной АГ-патологии у девочек. Проведение оперативного вмешательства должно в обязательном порядке сопровождаться визуальной оценкой состояния органов брюшной полости и малого таза.

3. В послеоперационном периоде наряду со стандартным лечебным комплексом пациентки, перенесшие оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза, должны получать курс профилактической противоспаечной физиотерапии. Рекомендуется проведение 2-3 курсов, в том числе амбулаторно.

4. Пациентки, перенесшие оперативное лечение по поводу острого аппендицита в сочетании с воспалительными заболеваниями придатков матки, должны составлять отдельную диспансерную группу. Рекомендуется осуществлять профилактические осмотры таких пациенток с частотой 1 раз в 3 мес в течение первого послеоперационного года. В дальнейшем 1 раз в 6 мес до момента перевода пациентки во взрослое лечебно-профилактическое учреждение.