Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является часто встречающейся эндокринной патологией у женщин репродуктивного возраста и диагностируются у 6—18% представительниц данной популяции [13, 14]. Диагноз СПКЯ основывается на его клинических проявлениях в комбинации с данными гормональных и ультразвуковых методов исследования. Хотя избыток андрогенов представляется основным звеном патогенеза данного заболевания, в настоящее время консенсус в отношении критериев, необходимых для его диагностики, не достигнут [1, 12, 21]. Это связано с субъективностью методов оценок симптомов, отсутствием четких корреляций между степенью их выраженности и уровнем андрогенемии, а также с низкой чувствительностью доступных в широкой клинической практике методов определения тестостерона в околонормальном диапазоне его значений. Кроме того, точное определение объема яичника посредством двухмерного ультразвукового исследования (УЗИ) также может представлять некоторые трудности. Предполагается, что яичник — это вытянутый эллипсоид, и его объем может быть рассчитан по формуле, основанной на полученных при ультразвуковом сканировании наибольших продольного, переднезаднего и поперечного размеров органа [4]. Эта математическая формула предполагает правильность формы яичника, что не всегда имеет место в реальности. Так, в исследовании M. Rosendahl и соавт. [20] объем яичника, определенный посредством УЗИ, оказался на 27% меньше реального объема яичника, вычисленного впоследствии после овариэктомии с целью криоконсервации. Трехмерная ультрасонография позволяет более точно вычислять объем исследуемых объектов неправильной формы. G. Bozdag и соавт. [2] обнаружили, что объем яичника при двухмерном УЗИ на 18% больше, а при трехмерном на 11% меньше истинного объема яичника, определенного после овариэктомии на основе принципа Архимеда.

СПКЯ характеризуется увеличением числа фолликулов, которое происходит на ранних стадиях их развития. Антимюллеров гормон (АМГ) является членом суперсемейства трансформирующего фактора роста β и играет ингибирующую роль в яичнике, снижая чувствительность антральных фолликулов к ФСГ. Путем прямого определения АМГ в клетках гранулезы и фолликулярной жидкости было подтверждено, что его концентрация является максимальной в небольших антральных фолликулах и становится очень низкой или вовсе не определяется в фолликулах ≥10 мм в диаметре [16]. Эти данные говорят о том, что АМГ характеризует фолликулы на стадии, предшествующей гормонально-зависимому росту, а прекращение его продукции является важным условием для селекции доминантного фолликула. Концентрация АМГ в сыворотке крови женщин с СПКЯ в 2—3 раза выше в сравнении с таковой у здоровых женщин. Ранее предполагалось, что это связано с большим количеством небольших антральных фолликулов, однако в дальнейшем в ряде исследований было продемонстрировано, что увеличение концентрации АМГ происходит в основном за счет увеличения его продукции каждым фолликулом, а не только вследствие увеличения их количества [17].

Причина увеличения продукции АМГ у женщин с СПКЯ неизвестна, однако оно может быть следствием действия других факторов, измененных при этом заболевании, наиболее очевидным из которых представляется избыток андрогенов. Так, в ряде исследований [6, 7, 10, 11, 15, 22] было продемонстрировано, что в сыворотке крови уровень АМГ положительно коррелирует с уровнем андрогенов. Другим кандидатом на роль фактора, определяющего повышение уровня АМГ при СПКЯ, является инсулин. A. La Marca и соавт. [9] не обнаружили корреляции между уровнем андрогенов и концентрацией АМГ в сыворотке крови, но наблюдали прямую корреляцию между последними и нарушением чувствительности к инсулину. Однако другие исследования [7, 18] не выявили прямой корреляции между концентрацией инсулина и АМГ.

Уровень АМГ в сыворотке крови точно отражает число антральных фолликулов в яичнике, коррелирует с выраженностью симптомов и является потенциальным диагностическим маркером СПКЯ [18, 19].

Цель настоящего исследования — оценка диагностической значимости уровня АМГ в сыворотке крови при СПКЯ.

Обследованы 62 женщины в возрасте от 23 до 35 лет с СПКЯ (1-я группа). Контрольную группу (2-я) составили 67 здоровых женщин, сопоставимых с основной группой по возрасту и индексу массы тела (ИМТ). Диагноз СПКЯ устанавливался на основании критериев консенсуса ESHRE/ASRM, 2003 [21]. С целью исключения врожденной дисфункции коры надпочечников при наличии уровня 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) ≥5 нмоль/л проводили анализ наиболее частых мутаций гена CYP21 методом аллельспецифической полимеразной цепной реакции. Критерии исключения: гиперпролактинемия, гипотиреоз, другие эндокринные или системные заболевания, потенциально оказывающие влияние на физиологию репродукции человека, оперативные вмешательства на органах малого таза, гормональная терапия в течение 6 мес, предшествующих включению в исследование.

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование, включавшее оценку антропометрических данных (ИМТ вычислялся по формуле: ИМТ=масса тела, кг/рост, м2), гирсутизма по шкале Ферримана—Голлвея, алопеции по шкале Людвига, УЗИ органов малого таза, а также исследование концентрации гормонов в сыворотке крови. Забор крови для гормонального анализа проводился в 8.00 на 3—7-й день менструального цикла. Определяли уровень 17-ОНП, общего тестостерона (Т), сексстероидсвязывающего глобулина (СССГ), дегидроэпиандростерона сульфата, пролактина и ТТГ в сыворотке крови методом хемилюминесцентного иммуноанализа на аппарате Immulite 2000. Индекс свободных андрогенов (ИСА) рассчитывали по формуле: ИСА=общий Т/СССГ·100. Уровень АМГ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием наборов Beckman Coulter.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica 6,0 («StatSoft Inc.»). Количественные показатели представлялись в виде среднего значения ± стандартное отклонение. Сравнение количественных показателей в группах осуществлялось при помощи U-теста Манна—Уитни. Для изучения взаимосвязи количественных показателей применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки диагностической ценности предполагаемых маркеров заболевания применялся ROC-анализ  (Receiver Operating Characteristic (ROC) curve analysis). Построение ROC-кривых осуществляли с помощью пакета программ MedCalc, версия 9.2.0.1.

Уровень АМГ был достоверно значимо выше у женщин с СПКЯ в сравнении со здоровыми женщинами (рис. 1).

В группе женщин с СПКЯ уровень АМГ в сыворотке крови достоверно значимо положительно коррелировал с объемом яичника (p=0,002; r=0,432), числом антральных фолликулов (p=0,001; r=0,727) и длительностью менструального цикла (p=0,009; r=0,430). В контрольной группе уровень АМГ достоверно значимо отрицательно коррелировал с уровнем ФСГ (p=0,01; r=–0,411), а также положительно с объемом яичника (p=0,04; r=–0,471) и уровнем общего Т (p=0,03; r=0,482).

На основании ROC-анализа в качестве оптимального порога отсечения для АМГ принято значение 4,96 нг/мл (площадь под ROC-кривой 0,91), для которого чувствительность диагностики СПКЯ составила 72,1%, а специфичность — 90,2% (рис. 2).

В группе женщин с СПКЯ уровень АМГ достоверно значимо коррелировал с клиническими проявлениями заболевания (длительность менструального цикла), объемом яичника и числом антральных фолликулов. При этом в данной группе не было выявлено достоверно значимых корреляций уровня АМГ и ИМТ, а также концентраций общего Т и инсулина. В то же время в контрольной группе были выявлены достоверно значимые корреляции между концентрацией ФСГ, общего Т и уровнем АМГ. Это, возможно, говорит о том, что утрата данными факторами контроля продукции АМГ может быть одним из звеньев патогенеза СПКЯ. Однако следует отметить, что уровень Т в сыворотке крови может не отражать точно его внутрияичниковую концентрацию.

На основании ROC-анализа значений АМГ в сыворотке крови у здоровых женщин и пациенток с СПКЯ для данного показателя был установлен оптимальный порог отсечения 4,96 нг/мл, для которого чувствительность диагностики СПКЯ составила 72,1%, специфичность — 90,2%. В исследовании D. Dewailly и соавт. оптимальное пороговое значение АМГ, равное 5 нг/мл, характеризовалось высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (97%) и, по мнению авторов [5], должно быть включено в число диагностических критериев для СПКЯ, особенно при отсутствии возможности проведения адекватного УЗИ [5]. В метаанализе, проведенном S. Iliodromiti и соавт. [8], было определено оптимальное пороговое значение АМГ, равное 4,7 нг/мл, для которого специфичность и чувствительность составили 79,4 и 82,8%, соответственно. В исследовании T. Eilertsen и соавт. [6] при замене такого критерия, как морфология поликистозных яичников, на уровень АМГ специфичность и чувствительность идентификации СПКЯ были равны 97,1 и 94,6% для критериев ESHRE/ASRM и 97,2 и 95,5% для критериев АES соответственно при оптимальном пороговом значении АМГ 20 пмоль/л (2,8 нг/мл).

Таким образом, при отсутствии возможности проведения адекватного УЗИ, а также учитывая существенную вариабельность результатов разных исследователей и постоянно развивающиеся технологии при использовании данного метода, уровень АМГ в сыворотке крови можно рассматривать в качестве альтернативы морфологии поликистозных яичников. Принимая во внимание тот факт, что концентрация АМГ в сыворотке хорошо коррелирует с длительностью менструального цикла, объемом яичника и числом фолликулов, этот показатель может использоваться в качестве диагностического критерия СПКЯ, а также для оценки овариального резерва у женщин, страдающих этим заболеванием.