Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) — наиболее частое заболевание молочных желез женщин репродуктивного возраста и, по определению ВОЗ, включает гиперпластический процесс, характеризующийся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в ткани молочной железы с измененным нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.

Среди факторов риска возникновения ФКБ, в том числе и пролиферативных форм, выделяют: низкую частоту родов; низкую частоту первой беременности, закончившейся родами (искусственный аборт значительно чаще является исходом первой беременности); высокую частоту искусственных абортов, сочетание с гиперпластическими процессами в других органах репродуктивной системы [6].

Клиническими симптомами ФКБ являются боли, выделения из сосков и изменение консистенции молочных желез. Масталгия — основной симптом заболевания. Впервые она описана A. Cooper [8] в 1829 г. Масталгия — неспецифический симптом ФКБ: ее имеют около 70% женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, и только у каждой третьей из них при пальпации определяются изменения, характерные для ФКБ [19]. При ФКБ боль в большинстве случаев носит циклический характер, с появлением или усилением интенсивности во вторую фазу менструального цикла, накануне месячных. Циклическую масталгию имеют 67—80% пациенток, отмечающих боль в груди [1]. У небольшого процента больных она может быть не связана с менструальным циклом [19]. Около 15% женщин, имеющих ФКБ, не испытывают никаких болевых ощущений [5].

Масталгия чаще наблюдается в верхненаружных квадрантах молочной железы и аксиллярной области. Боли носят разный характер: описаны тянущие, ноющие, колющие боли. Боль может носить локальный характер или иррадиировать в лопатку, ключицу, подреберье, шею, подмышечную впадину, плечо. Дифференциальную диагностику масталгии проводят с болевым синдромом при шейно-грудном остеохондрозе, радикулоневрите, межреберной невралгии, плексите, миозите, синдроме Титца, а также стенокардии [19]. Предполагается, что масталгия обусловлена раздражением чувствительных нервов вследствие отека, фиброза соединительной ткани, а также наличием кист. Болевые ощущения нарушают качество жизни больных, снижают их трудоспособность. Масталгия нарушает социальную адаптацию у 12% пациенток, ухудшает условия труда и учебы — у 8%, снижает сексуальную активность — у 48% [12]. У некоторых больных с ФКБ имеют место вегетативные неврозы, проявляющиеся нарушением сна, частой головной мигренеподобной болью, нередко отмечается депрессивный синдром, слабость, плаксивость, тревожное состояние, канцерофобия [11]. Доказано, что пролиферативные формы ФКБ являются фактором риска рака молочных желез [9]. В последние годы наблюдается рост частоты онкологической патологии молочных желез, которая занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости и смертности, составляя соответственно 19,8 и 17,2% [5]. Пятилетняя выживаемость больных раком молочной железы составляет 55%, и это объясняется тем, что инвазия опухолевых клеток, канцеремия и в результате формирование микрометастазов в различных органах предшествуют во многих случаях возможности ранней диагностики опухоли [9, 10]. Таким образом, лечение ФКБ актуально во многих аспектах. До настоящего времени отсутствует единая модель патогенетической терапии, нет стандартных программ лечения различных видов ФКБ. При выявлении признаков ФКБ и исключении злокачественной опухоли тактика врача чаще всего складывается из динамического наблюдения и применения средств, снижающих выраженность масталгии.

Для купирования масталгии применяется достаточно широкий арсенал воздействий, в том числе лекарственных средств. В течение длительного времени основным методом лечения больных с мастопатией было физиотерапевтическое лечение, различные медикаментозные негормональные средства. При наличии выраженного болевого симптома при ФКБ использовались противовоспалительные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств [18]. Одним из направлений комплексного лечения мастопатии являются различные диетические рекомендации, исключение или ограничение потребления метилксантинов [13, 14, 16, 17].

Широкое распространение в лечении мастопатии получили различные растительные препараты, фитотерапевтические сборы [3, 6] на основе ламинарий, прутняка, индол-3-карбинола, вечерней примулы.

Известны многообразные эффекты действия ферментных препаратов на многие физиологические и патофизиологические процессы в организме. В частности, они увеличивают способность лейкоцитов продуцировать интерфероны, снижают концентрацию иммунных комплексов, предупреждают их осаждение и связывание с клетками, в том числе опухолевыми, разрушают так называемый фибриновый покров, стимулируют выработку туморнекротического фактора. Это потенцирует антиканцерогенные эффекты иммунной системы. В терапии мастопатии используют, в частности, вобэнзим, содержащий ферменты папайи, ананаса и поджелудочной железы животных [2, 4].

Возможный позитивный эффект негормональных средств в отношении клинических симптомов ФКБ, как правило, является кратковременным, а сведения об их влиянии на механизмы развития заболевания ограничены и противоречивы.

Применение гормональных препаратов при лечении ФКБ основано на их антиэстрогенном действии (антиэстрогены), способности угнетать гормональную и овуляторную функции яичников (антигонадотропины, комбинированные оральные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), снижении выработки пролактина (агонисты дофаминовых рецепторов).

Следует помнить: большинство пациенток репродуктивного возраста с ФКБ нуждаются в эффективной контрацепции. Гормональная контрацепция позволяет избежать искусственного аборта как фактора риска ФКБ, способствует регуляции менструального цикла, снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений, обусловленных нарушением гормональной функции яичников в виде ановуляции или образования неполноценного желтого тела, что приводит к относительной гиперэстрогении. При приеме гормональных контрацептивов снижается интенсивность эстрогенного воздействия; гестагены, входящие в состав контрацептивов, могут оказывать положительное действие на ткань молочной железы. Однако у 25—30% женщин с ФКБ масталгия на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) прогрессирует, и в настоящее время считается, что это обусловлено эстрогенным компонентом КОК.

Согласно критериям приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2009), доброкачественные заболевания молочных желез и рак молочных желез в семейном анамнезе являются состояниями, при которых нет ограничений для применения комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов (категория приемлемости 1). Женщины с недиагностированными заболеваниями молочных желез относятся ко 2-й категории. Гормональная контрацепция противопоказана женщинам, страдающим раком молочной железы в момент обследования (категория приемлемости 4) и имевшим данное заболевание в анамнезе (категория приемлемости 3). Однако следует помнить, что имеется ряд противопоказаний для использования эстрогенного компонента. Чисто прогестиновые контрацептивы — один из видов гормональной контрацепции, который был создан в связи с необходимостью исключить эстрогеннный компонент, обусловливающий большинство метаболических нарушений, гипертензию и особенно риск тромбоэмболических состояний. К представителям прогестиновых контрацептивов относится препарат лактинет, главным действующим веществом в котором является прогестаген дезогестрел. Последний быстро и практически полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и сразу метаболизируется в печени и стенке кишечника в 3-кетодезогестрел, который является биологически активным метаболитом дезогестрела. Биодоступность дезогестрела составляет 62—81%; 3-кетодезогестрел соединяется с белками плазмы крови, в основном с альбуминами и глобулином, связывающим половые гормоны. Продукты дальнейшего метаболизма кетодезогестрела фармакологически неактивны, часть их преобразуется путем конъюгации в полярные метаболиты, в первую очередь сульфаты и глюкурониды. Период полувыведения дезогестрела составляет 38 ч. Метаболиты выводятся через почки и кишечник. Индекс Перля для препарата составляет 0,4, что аналогично показателю при использовании гормональных противозачаточных средств комбинированного типа. Установлено, что дезогестрел угнетает эстроген-индуцированную пролиферативную активность клеток рака молочной железы (линии MCF-7), снижает активность α-эстрогеновых рецепторов (Otto и соавт., 2008).

Цель настоящего исследования — изучение влияния дезогестрела на состояние молочных желез и выраженность масталгии у больных репродуктивного возраста с ФКБ, нуждающихся в контрацепции.

Критериями включения в группу исследования являлись: возраст 18—40 лет, индекс массы тела 18,5—29,9 кг/м², клинические признаки ФКБ (масталгия, неоднородность ткани молочных желез при физикальном обследовании), ультразвуковые признаки ФКБ, необходимость контрацепции.

Критерии исключения: подозрение или подтвержденный злокачественный процесс в молочной железе, беременность, послеродовой период, лактация, использование в течение последних 6 мес средств гормональной контрацепции, тяжелая экстрагенитальная патология, злокачественные новообразования.

Обследованы 17 больных с ФКБ, удовлетворяющих критериям включения в исследование. Средний возраст пациенток 29,4±1,2 года.

Обследование пациенток включало: оценку анамнеза заболевания, акушерско-гинекологического анамнеза, жалоб пациентки, а также осмотр и пальпацию молочных желез. Учитывали следующие жалобы со стороны молочных желез: боль (масталгия), выделения из сосков и изменение консистенции молочных желез, выявленное самой пациенткой.

Для оценки масталгии использовали следующие характеристики: возраст женщины при возникновении масталгии, связь с менструальным циклом, длительность в течение месяца, интенсивность, характер (распирающая, ноющая, чувство тяжести). Для объективной характеристики интенсивности болевого синдрома использовали визуально-аналоговую шкалу, по которой отрезок от 1—3 см указывал на боль легкой интенсивности, 4—6 см — на боль средней интенсивности, 7—10 — на сильную боль.

При осмотре молочных желез оценивали: размер, контуры, симметричность, состояние их кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения и/или изъязвления).

Пальпация молочных желез осуществлялась в положении пациентки лежа на спине и стоя. При пальпации оценивали консистенцию, эластичность, однородность, болезненность (чувствительность) молочной железы и наличие объемных образований. Кроме этого, исследовали состояние зон возможного регионального метастазирования (подмышечные и надключичные области).

На 5—7-й день цикла выполняли ультразвуковое исследование молочных желез, при котором определяли толщину железистой ткани, ее эхогенность, степень жировой трансформации, диаметр млечных протоков, наличие и диаметр кист.

С целью оценки состояния овариальной функции обследованных больных до начала лечения иммуноферментным методом определяли содержание в крови ФСГ, ЛГ (на 3—5-й день цикла), прогестерона (на 20—22-й день цикла). При уровне прогестерона ≥25 нмоль/л менструальный цикл считали овуляторным, от 10 до 25 нмоль/л — с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), ≤10 нмоль/л — ановуляторным.

Для контрацепции и лечения масталгии, обусловленной ФКБ, все пациентки в течение 6 мес получали препарат лактинет (75 мкг дезогестрела). Обследование проводили до начала, через 3 и 6 мес приема препарата. Для оценки лечебной эффективности дезогестрела в отношении масталгии использовали клинические и ультразвуковые характеристики.

Средний возраст менархе у обследованных женщин был 13,1±0,3 года. У 7 (41%) женщин в анамнезе были беременности, при этом только у 4 — беременность закончилась родами в срок, у 3 — искусственным абортом. Лактация была у всех 4 пациенток более 6 мес. На момент включения в исследование ни одна из пациенток не была заинтересована в беременности.

Из гинекологических заболеваний у 2 пациенток на момент включения в исследование была выявлена интрамуральная миома матки (до 1,5 см в диаметре).

Пять пациенток с целью контрацепции в прошлом получали низкодозированные оральные контрацептивы в течение от 3 до 6 мес, основной причиной отказа было увеличение интенсивности и длительности масталгии.

Диагноз ФКБ был поставлен на основании клинических и ультразвуковых данных. При осмотре и пальпации молочных желез у всех женщин определялись диффузные уплотнения, границы уплотнения плавно переходили в окружающие ткани.

Средний возраст начала масталгии был 19,4±1,5 года. У всех пациенток боль носила циклический характер и беспокоила во вторую фазу цикла. К моменту включения в исследование средняя продолжительность масталгии составила 7,1±0,9 года. Длительность масталгии до начала приема лактинета составляла 8,4±0,6 дня в каждом цикле.

У большинства (56,8%) женщин наблюдалась умеренная степень масталгии, у 25% — сильная степень масталгии и только у 18,2% — легкая степень болевого синдрома. По характеру болевого синдрома распирающая боль наблюдалась у 45,7% женщин, чувство тяжести — у 41,3%, ноющая боль — у 13%.

До начала терапии толщина слоя железистой ткани в среднем составила 17,9±1,5 мм, средний диаметр млечных протоков — 1,44 ±0,06 мм. У 35,3% больных в молочных железах выявлены кисты диаметром до 10 мм. У 41,2% больных эхогенность тканей органа была средняя, у 58,8% — повышенная.

После комплексного обследования пациенткам назначен дезогестрел в суточной дозе 75 мкг. У 9 пациенток наблюдались мажущие кровяные выделения из половых путей, в связи с чем трем из них прием препарата отменили через 1—3 мес. Таким образом, в течение 6 циклов лактинет принимали 14 больных, ни в одном случае беременность не наступила.

Через 3 мес от начала приема лактинета длительность масталгии достоверно уменьшилась до 4,3±0,8 дня (р<0,05) по сравнению с показателем до начала терапии. Исчезли распирающая боль и чувство тяжести, у всех женщин сохранилась боль ноющего характера через 3 мес приема лактинета. Превалировала масталгия легкой степени, масталгия тяжелой и умеренной степени отсутствовала у всех больных. Пациентки перестали отмечать цикличность масталгии (см. таблицу).

При ультразвуковом исследовании через 3 мес приема лактинета толщина слоя железистой ткани составила 12,7±1,1 мм (р<0,01), что достоверно меньше, чем до начала терапии (17,9 мм). Однако диаметр млечных протоков не изменился, кисты не регрессировали.

Через 6 мес приема лактинета у всех женщин наблюдался дальнейший регресс масталгии. У 2 пациенток этот симптом отсутствовал, у 12 — масталгия была легкой степени, в виде ноющей боли. Длительность масталгии в среднем составила 3,1±0,8 дня и отсутствовала ее цикличность.

Толщина железистого слоя к концу 6 мес приема лактинета составила 9,3±1,4 мм (р<0,05 — по сравнению с толщиной железистого слоя до начала лечения лактинетом (см. рисунок).

При применении прогестинового контрацептива лактинет в течение 6 мес у женщин с масталгией, вызванной ФКБ, достоверно снизились частота, длительность и интенсивность масталгии.

Изменение клинической картины заболевания сопровождалось уменьшением толщины железистого слоя молочных желез.

Наибольшие темпы изменения клинических характеристик масталгии и ультразвуковых параметров наблюдались в первые 3 мес от начала терапии.