На сегодняшний день роль оппортунистических вульвовагинальных инфекций (ОВИ) во время беременности в развитии внутриутробной инфекции (ВУИ) у плода и ее реализации у новорожденного остается до конца не изученной. При этом, по данным эпидемиологических исследований [1—4], распространенность вульвовагинальных инфекций, таких как бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный (КВ) и неспецифический вагинит, среди беременных в разных странах варьирует в значительных пределах, составляя 10—41%.

Кроме того, в последнее время увеличивается число генитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенными бактериями семейства энтеробактерий, стрептококками группы А и В, стафилококками [8—10]. Нередко наблюдаются их сочетания с вирусами, уреа- и микоплазмами [11].

Большинство исследований [12, 13] свидетельствуют о неблагоприятном влиянии вагинальных инфекций на течение и исход беременности, что проявляется высокой частотой преждевременного прерывания беременности на любых сроках, развитием хориоамнионита и синдрома инфекции околоплодных вод, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений.

Однако, несмотря на многочисленные исследования, роль бактериальных инфекций влагалища в запуске патогенетических механизмов ВУИ, преждевременных родов, задержки развития плода остаются нераскрытыми, отсутствует единое мнение о специфике клеточного и гуморального иммунитета, ответственного за бактериальную колонизацию. Вместе с тем современные возможности культивирования микроорганизмов характеризуют влагалищную микроэкосистему как многокомпонентную по своему составу, способную реагировать на любые физиологические и патологические сдвиги в макроорганизме хозяина с участием его иммунного компонента [14].

Сказанное выше обусловливает актуальность исследований по изучению взаимосвязи особенностей врожденного иммунитета с развитием ВУИ с учетом влагалищной микроэкосистемы.

Цель исследования — изучение взаимосвязи изменений врожденного иммунитета (рецепторов к IL-6 и TLR2, NF-kB в ткани последа) с реализацией ВУИ при ОВИ у беременных.

В исследование были включены 100 пациенток, составивших две группы: в 1-ю группу (основная) были отнесены 50 пациенток с ОВИ, во 2-ю группу (контроль) — 50 пациенток без ОВИ. У всех пациенток было взято информированное согласие для проведения исследования.

На первом этапе было проведено морфологическое исследование последов: макроскопическое, гистологическое и морфометрическое. Иммуногистохимическое исследование 2 маркеров было проведено на 100 плацентах. Интенсивность окраски при проведении реакций с антигенами оценивали полуколичественным способом по балльной шкале от 0 (отсутствие реакции) до 8 (выраженная реакция) баллов.

Для статистической оценки результатов, полученных при проведении исследования, применяли критерий Шапиро—Уилка, критерий χ² для таблиц сопряженности признаков 2×2 (для сравнения частот встречаемости признаков в анализируемых группах), в том числе с использованием поправки Бонферрони (для большей достоверности при повторном анализе части уже проанализированных данных); сравнительный анализ средних тенденций с помощью t-критерия Стьюдента (по результатам предшествующей проверки на нормальность); для автоматизации статистической обработки — статистический пакет Statistica for Windows 8.0. В исследовании использовали также показатели относительного и атрибутивного риска по методике, рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований. Показатель относительного риска характеризует отношение заболеваемости среди лиц, подвергшихся воздействию изучаемого фактора риска, к заболеваемости лиц, не подвергавшихся воздействию данного фактора, т.е. это величина влияния фактора риска на возникновение заболевания.

Принимая во внимание зависимость клинических проявлений заболеваний от степени патогенности возбудителя, был проведен анализ этиологической структуры ОВИ, который установил превалирование БВ (59,8%) и КВ (54,3%). В то время аэробный вагинит как нозологическая форма с признаками воспалительного процесса во влагалище и высоким титром бактерий-возбудителей был выявлен у 11,9% беременных при первичном визите. Обращало на себя внимание присутствие факультативно-анаэробных бактерий в высоких титрах при БВ — у 16,4% и КВ — у 17% беременных. Таким образом, у 36,4% беременных с патологией микробиоты влагалища были выделены факультативно-анаэробные бактерии в высоком титре (более 5 lg КОЕ/мл). Изучение спектра возбудителей выявило ведущее значение стрептококков группы В (Streptococcus agalactiae) (62,2%), энтерококков (48,7%) и эшерихии (40,5%) как в монокультуре, так и в ассоциациях.

Все пациентки, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и соматическому здоровью. Возраст беременных, включенных в исследование, колебался от 18 лет до 41 года (в среднем 31,4±0,5 и 28,4±0,5 года по группам соответственно).

У пациенток 1-й группы имело место достоверное увеличение частоты хронических заболеваний ЛОР-органов — 40,0% (р<0,05) и заболеваний мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит — 20,0%, р<0,05 и хронический цистит 26,0%, р<0,05).

При изучении структуры гинекологической заболеваемости было отмечено достоверное увеличение в 1-й группе хронического эндометрита (18,0%), хронического сальпингоофорита (20,0%), доброкачественных новообразований яичников (12%), бесплодия (16%) и цервицита (54%) (p<0,05).

Течение беременности у пациенток основной группы достоверно чаще осложнялось плацентарной недостаточностью (4,8 и 0,9%), маловодием, по данным УЗИ (9,6 и 4,6%), и хронической гипоксией плода, по данным КТГ (9,4 и 1,9%). Также отмечалась высокая частота угрозы прерывания на всех этапах беременности, показатели которой были в 2 раза выше, чем в контроле. Послеродовый период достоверно чаще осложнялся эндометритом (2,2 и 0,3% соответственно).

Особый интерес представляли результаты исхода беременности относительно состояния здоровья новорожденных. Родились 100 детей, из них здоровыми в основной и контрольной группе 45,4 и 55,5% соответственно. Средняя величина всех заболеваний, приходящихся на одного больного ребенка, составляла 1,8 в основной и 1,9 в контрольной группе.

Анализ частоты неонатальных заболеваний, в том числе ВУИ, не выявил достоверных различий в сравниваемых группах, хотя у новорожденных, матери которых имели вагинальную инфекцию, отмечалась тенденция к увеличению частоты ВУИ, составляющей 10,9% против 6,9% в контрольной группе.

В структуре заболеваний превалировала пневмония.

Всем пациенткам, вошедшим в исследование, было проведено морфологическое исследование последов. Макроскопическая оценка последов показала, что плацентарная ткань в обеих сравниваемых группах соответствовала структурным особенностям доношенной беременности.

Средняя величина массы плаценты составила в основной и контрольной группах 507,5±21,9 и 508,5±22,4 г, средняя площадь плаценты 282,6±32,2 и 296,2±34,9 см² соответственно, без достоверной разницы, хотя данные величины у последов контрольной группы были несколько выше.

Оболочки последа обычного строения имели место в 57,9±8,0 и 72,2±10,5% в основной и контрольной группах соответственно. Среди патологических маркеров при исследовании оболочек последа в основной группе в 34,2±1,6% отмечалась складчатость амниотической поверхности, у части из них имелись отечность, расслоение, отложение фибриноида, и в одном наблюдении — дистрофия и десквамация амниоцитов, при этом у матери во время беременности было сочетание кандидоза с вагинозом. В контрольной группе по сравнению с основной складчатость амниотической поверхности оболочки диагностирована только в 16,7±2,1%. Указанные изменения амниотических оболочек, могут свидетельствовать о наличии в них реакции воспалительного характера.

При морфологическом исследовании в основной группе отмечались преимущественно изменения в виде компенсаторно-приспособительных реакций, сочетающихся с признаками воспаления. В оболочках лимфогистиоцитарные инфильтраты, очаговые инфильтраты в периваскулярной ткани корневых ворсин с лимфоидными элементами, полиморфно-ядерными лейкоцитами (рис. 1, 2).

Для проведения более детальной оценки изменений воспалительного характера на рецепторном уровне у пациенток 1-й группы они были разделены на три подгруппы: А — пациентки с БВ, Б — с БВ и КВ, В — с БВ и АВ.

Средние значения TLR-2 иммунореактивных клеток были выше в синцитиотрофобласте у пациенток подгруппы В, чем у пациенток подгрупп А и Б, в подгруппе А с БВ — на уровне показателей 2-й группы, а в макрофагах даже ниже.

Средние значения интенсивности окраски рецепторов к IL-6 были значительно выше в подгруппе В в цито- и синцитиотрофобласте, эндотелии сосудов, макрофагах, в подгруппе Б они были ниже, однако оставались высокими. Уровень интенсивности окраски рецепторов к IL-6 иммунореактивных клеток во 2-й группе был ниже во всех анализируемых зонах (p<0,05) (рис. 3).

Полученные данные указывают на преобладание у пациенток подгруппы В (с АВ) экспрессии IL-6 по сравнению с группой контроля.

Средние значения NF-kB иммунореактивных клеток были достоверно выше в эндотелии сосудов и макрофагах у пациенток в подгруппе В, а в цито- и синцитиотрофобласте — на одном уровне в подгруппах Б и В (p<0,05) (рис. 4).

Таким образом, возбудителями вагинитов у беременных были именно те виды условно-патогенных микроорганизмов, которые в настоящее время являются основными перинатальными патогенами и вызывают наиболее тяжелые проявления ВУИ у плода и новорожденного, что подтверждают и полученные нами данные. Анализ течения и исхода беременности у пациенток с генитальной оппортунистической инфекцией и нормальным микробиоценозом влагалища не выявил достоверного различия между частотой акушерских факторов и заболеваний, осложняющих гестационный процесс, за исключением угрозы прерывания беременности в ранние сроки. Вместе с тем дискуссионным остается вопрос о наличии инфекционного процесса у матери как фактора риска неблагоприятного исхода беременности, родов и послеродового периода, но не всегда приводящего к инфицированию плода.

При проведении морфологического и иммунногистохимического исследования последов был отмечен максимальный ответ тканей плаценты на инфекцию в виде активации рецепторов к IL-6.

Повышение уровня NF-kB, являющегося неспецифическим внутриклеточным сигнальным рецептором, у пациенток с бактериальной вагинальной инфекцией, представленной сочетанием БВ и АВ, приводит к запуску локального воспалительного ответа, медиаторами которого является IL-6.

Проведенное исследование позволило подтвердить прямую связь оппортунистических инфекций влагалища с неблагоприятными исходами беременности, конкретизировать этиологическую структуру АВ — нозологической формы, выделенной нами из группы так называемых «неспецифических» вагинитов, уточнить роль факультативно-анаэробных бактерий при других клинических формах инфекций влагалища. Учитывая данные литературы о сложных и еще не до конца установленных патогенетических механизмах, ведущих к осложненному течению беременности при оппортунистических вагинитах, можно полагать показанным проведение этиотропной терапии не только по клиническим показаниям, но и на основании результатов комплексного микробиологического исследования как во время беременности, так и при прегравидарной подготовке.

Была выявлена тенденция к увеличению содержания TLR-2 в цито- и синцитиотрофобласте в подгруппе пациенток с АВ и КВ. При оценке рецепторов к IL-6 установлено увеличение их содержания в цито- и синцитиотрофобласте у пациенток в подгруппе с АВ, что, возможно, является основой выраженного воспалительного ответа на агрессию, вызванную условно-патогенной микрофлорой нижнего отдела мочеполового тракта.