Варикозное расширение вен вульвы, влагалища и промежности регистрируется у 30% беременных (МКБ-10. Код О22.1 — Варикозное расширение вен половых органов во время беременности), у 2—10% женщин данное заболевание сохраняется и после родов [1—3]. Варикозная болезнь (ВБ) — распространенное заболевание сосудистой системы, возникающее у 50—96% женщин во время беременности [4—6]. Влияние гормонального фактора на венозную стенку возникает уже в I триместре беременности. Увеличение размеров беременной матки со II триместра повышает внутрибрюшное и венозное давление в нижних конечностях и малом тазу, которое усугубляется наличием крупного плода, многоплодием и многоводием. Данное влияние особенно выражено в последние недели перед родами. В результате различные варианты варикозного расширения вен составляют 5,6% всей экстрагенитальной патологии при беременности [2, 3, 7].

Известны два возможных варианта формирования варикозного поражения вен малого таза: трансформация вен вульвы и промежности и синдром тазового венозного полнокровия [2]. При этом более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы сопровождается нарушением оттока из малого таза и наоборот [2, 7]. ВБ резко снижает качество жизни беременных, осложняет течение гестации, ведет к таким осложнениям и последствиям, как варикоз вен органов малого таза (50—60%), флебиты, флеботромбозы (20%), кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде (15—17%) [3, 8].

Цель исследования — оценить влияние варикозного расширения вен влагалища, вульвы и промежности на течение и исход беременности, родов.

Проведено ретроспективное исследование течения беременности и родов у 64 женщин с варикозным расширением вен влагалища, вульвы и промежности, родоразрешенных в 2011—2012 гг. в клиническом родильном доме №1 Омска. Эти пациентки составили основную группу. В контрольную группу были включены 64 беременных без ВБ, наблюдавшихся в той же женской консультации со срока 12 нед и родоразрешенных в тот же период, что и в основной группе. Возраст женщин обеих групп составил от 20 до 45 лет. Критерии включения в основную группу: наличие варикозного расширения вен влагалища, вульвы, промежности, выявляемого во время беременности и к моменту родоразрешения. Критерии исключения из основной и контрольной групп: преэклампсия, сопутствующие тяжелые экстрагенитальные заболевания, требующие досрочного родоразрешения.

Беременным проводили общеклиническое исследование, предусматривающее изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнезов, гинекологическое исследование, определение группы крови и резус-фактора, групповых и антирезусных антител, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Исследование гемостаза включало выявление тромбофилии, уровня естественных антикоагулянтов, оценку тромбоцитарного звена гемостаза, определение прямых маркеров активации внутрисосудистого свертывания крови. Варикозное расширение вен вульвы и промежности выявляли при осмотре и пальпации на гинекологическом кресле и в положении стоя (ноги на ширине плеч). Варикозное расширение вен влагалища, чаще наблюдаемое на боковых стенках, диагностировали при осмотре с помощью зеркал.

Ультразвуковое исследование включало фетометрию, плацентометрию и допплерометрию на аппаратах Sonoace 3200, Aloka SSD-500. Состояние плода определяли при помощи выслушивания сердцебиения и кардиотокографии.

Статистический анализ проведен с применением программы Statistica 6.0 с использованием критерия Спирмана для определения достоверности. При оценке однородности групп определялось среднеквадратическое отклонение, критерий χ². Оценки средних изменений в конце лечения в каждой группе определяли в виде средней разницы в сравнении с исходными параметрами.

Течение заболевания заключалось в прогрессирующем по мере развития гестации варикозном расширении вен вульвы, влагалища и промежности. В I триместре беременности появлялся зуд, чувство тяжести и распирающие боли в промежности, отек наружных половых органов. У 11 (17,2%) женщин имелись дизурические расстройства. В основной группе варикозное расширение вен вульвы имелось у 15 (23,4%) женщин, вен влагалища — у 23 (35,9%), вен промежности — у 18 (28,1%). Сочетанное поражение вен влагалища, вульвы и промежности имелось у 8 (12,5%) женщин.

Первородящих женщин в основной группе было больше, чем в контрольной группе (62,5 и 45,3% соответственно; р=0,04). Однако среди первородящих основной группы ¹/₃ (32,8%) женщин были повторнобеременными (в анамнезе были повторные аборты, амниоцентез). В контрольной группе повторнобеременных первородящих было в 2,7 раза меньше, чем в основной группе (р=0,03). Многорожавших (от 3 до 7 родов в анамнезе) в основной группе было 7,8%, в контрольной — 3,1% (р=0,15).

Частота гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток основной группы оказалась выше (98,4%), чем среди женщин контрольной группы (21,9%; р=0,01) (табл. 1).

Экстрагенитальная патология имела место у 100% женщин основной группы (табл. 2)

Среди осложнений беременности у женщин основной группы преобладала плацентарная недостаточность, диагностированная в 13 раз чаще (табл. 3),

В основной группе через естественные родовые пути родоразрешены 53 (82,8%) женщины, кесарево сечение произведено у 11 (17,2%). В контрольной группе роды через естественные родовые пути проведены у 92,2%, родоразрешение абдоминальным путем — у 7,8% (р=0,07; табл. 4).

Осложнения родов (табл. 5)

Кровопотеря, превышающая физиологическую (более 400 мл), отмечена у 7,8% рожениц основной группы, прежде всего вследствие наружного кровотечения из разрывов вариксов, в то время как у женщин контрольной группы — в 1,6% наблюдений (р=0,11). Наружные кровотечения из разрывов вариксов во время родов у всех женщин удалось остановить прошиванием.

При ведении родов у женщин основной группы чаще применяли пальцевое расширение вульварного кольца во избежание кровотечения, реже использовали разрез промежности. В связи с опасностью кровотечения эпизиотомию производили в 7,8% наблюдений основной группы по более строгим показаниям, каковыми являлись крупный плод в сочетании с угрожающим разрывом промежности и угрожающая асфиксия плода. В контрольной группе эпизиотомия выполнена в 12,5% наблюдений (р=0,15).

Кесарево сечение произведено у 17,2% женщин основной группы по следующим показаниям: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прогрессирующая гипоксия плода — 7,8%, выраженный варикоз вульвы и влагалища — 7,8±1,0%, предлежание плаценты — 3,2±0,4%. При проведении кесарева сечения во всех наблюдениях основной группы выявлено варикозное расширение вен малого таза. В связи с этим особенностью выполнения кесарева сечения у таких беременных являлась минимизация травмы для женщины и плода, что в том числе достигалось выбором места расположения разреза и его размерами, а также применением тупого разведения мышц матки после двухсантиметрового поперечного разреза в нижнем сегменте.

ВБ вен у женщин часто связана с беременностью и родами [1, 6]. Полученные наблюдения подтверждают данные литературы [6] о влиянии повторных беременностей, родов и осложненного акушерского анамнеза на риск развития варикозного расширения вен вульвы, влагалища и промежности. Отмечено, что развитие и прогресс данной патологии во время беременности сопровождаются значимо бо`льшим числом осложнений, чаще вызывают страдания плода и акушерскую травму. Нарушение фетоплацентарной гемодинамики, формирующееся на фоне патологии вен наружных половых органов, изменений гемостаза, системного воспалительного ответа, в сочетании с инфекционными заболеваниями способствует тотальному поражению эндотелия и формированию осложнений гестации.

Проведенное исследование показало, что женщины с варикозным расширением вен вульвы, влагалища и промежности более подвержены заболеваниям органов малого таза, прежде всего воспалительным. Можно предположить в связи с этим, что у некоторых пациенток нарушения венозного кровотока, вызывающие региональную иммунную недостаточность и усугубляющие течение инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий, имелись и до беременности. Обращает на себя внимание высокая частота нарушения гестации с угрозой прерывания беременности и нарушений роста плода у женщин основной группы. Важно отметить, что все беременные основной группы имели те или иные осложнения при родоразрешении через естественные родовые пути, в том числе кровотечение. Почти у каждой пятой женщины выполнено кесарево сечение, при этом у всех женщин интраоперационно обнаружено сочетание варикоза вен вульвы, влагалища и промежности с варикозом вен малого таза.

Результаты проведенного ретроспективного исследования подтвердили актуальность выделения данной группы беременных в группу риска в связи с привносимыми дополнительными рисками развития осложнений беременности, развития плода и родоразрешения. При наличии варикоза вен вульвы, влагалища и промежности подготовка к родоразрешению должна проводиться коллегиально совместно с флебологом.

Таким образом, варикозное расширение вен вульвы, влагалища и промежности чаще наблюдается у повторнобеременных женщин с осложненным акушерским анамнезом и многорожавших. Гинекологические заболевания, сочетание с другой экстрагенитальной патологией, осложнения беременности наблюдались чаще в группе женщин с варикозом вен вульвы, влагалища и промежности. Варикоз вен вульвы, влагалища и промежности во время родоразрешения увеличивает частоту разрывов промежности первой и второй степени, кровотечения в результате травмы мягких тканей родовых путей; у всех женщин, родоразрешенных с помощью кесарева сечения, интраоперационно обнаружено сочетание варикозного расширения вен вульвы, влагалища и промежности с варикозом вен малого таза.

Следующим этапом исследования будет являться разработка ведения беременных с варикозным расширением вен наружных половых органов совместно с флебологом, включая применение методик склерозирования сосудов.