Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кравчук Я.Н.

Кафедра репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова

Калугина А.С.

Кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
клиника «Ава-Петер», Санкт-Петербург, Россия

Сравнение подготовительной гормональной терапии и модифицированного натурального цикла при переносе эмбрионов, криоконсервированных различными методами

Авторы:

Кравчук Я.Н., Калугина А.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(4): 61‑66

Просмотров: 1450

Загрузок: 24


Как цитировать:

Кравчук Я.Н., Калугина А.С. Сравнение подготовительной гормональной терапии и модифицированного натурального цикла при переносе эмбрионов, криоконсервированных различными методами. Проблемы репродукции. 2013;(4):61‑66.
Kravchuk IaN, Kalugina AS. The comparison of preparatory hormone therapy versus modified natural cycle for the transfer of embryos cryopreserved by different methods. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(4):61‑66. (In Russ.)

На сегодняшний день криоконсервация «невостребованных» эмбрионов является важной составляющей программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Для криоконсервации эмбрионов используют два основных метода: метод медленного замораживания (МЗ) и активно развивающийся в последние несколько лет метод витрификации. В научной литературе широко дискутируются преимущества и эффективность указанных методов. Некоторыми авторами [1] при сравнении эффективности методов МЗ и витрификации были получены сопоставимые результаты. Напротив, в большинстве исследований применение метода витрификации позволило улучшить выживаемость эмбрионов, а также привело к повышению частоты имплантации и наступления беременности [2—4]. В недавно проведенных исследованиях удалось достичь удовлетворительных результатов при использовании метода МЗ [5, 6]. Таким образом, вопрос, какой метод — витрификация или МЗ — является оптимальным для криоконсервации эмбрионов, остается открытым.

Анализ современной литературы показал, что наиболее часто в клинической практике перенос замороженных/оттаянных эмбрионов проводят в цикле с применением подготовительной гормональной терапии (ПГТ) препаратами эстрогенов и прогестерона, натуральном цикле или стимулированном цикле, в котором развитие фолликула поддерживают небольшими дозами гонадотропинов [7—14]. В настоящее время нет единого мнения относительно способа подготовки эндометрия к переносу криоконсервированных эмбрионов. Как известно, успешность имплантации во многом зависит от качества эмбриона и морфофункционального состояния эндометрия. W. Ma и соавт. [15] в 2003 г. показали, что высокие дозы эстрогенов отрицательно сказываются на экспрессии биомаркеров рецептивности. При этом эстрогены играют важную роль в регуляции процесса имплантации. Клинические исследования, сравнивающие эффективность различных режимов подготовки эндометрия к переносу замороженных/оттаянных эмбрионов, немногочисленны и их результаты противоречивы [7—14]. Так, по данным V. Morozov и соавт., E. Chang и соавт., а также ряда других авторов [10—12], перенос криоконсервированных эмбрионов в натуральном цикле приводил к лучшим результатам при сравнении с режимом ПГТ. J. Konс и соавт. [8], a также M. Sathanandan и соавт. [9], напротив, достоверного различия между указанными методами не получили. Результаты применения чХГ в качестве триггера овуляции в натуральном цикле также неоднозначны. В исследовании, проведенном H. Fatemi и соавт. [13] в 2010 г., частота наступления беременности была выше после переноса размороженных эмбрионов в натуральном цикле при сравнении с натуральным циклом с использованием в качестве триггера овуляции препаратов чХГ. A. Weissman и соавт. [14] в 2009 г. подобного различия между указанными режимами не выявили.

Цель настоящего исследования — сравнение выживаемости эмбрионов 5-го дня развития после криоконсервации методом МЗ и методом витрификации, а также оценка частоты наступления беременности после переноса пациенткам размороженных эмбрионов, криоконсервированных различными способами, в модифицированном натуральном цикле (МНЦ) и после назначения ПГТ.

Материал и методы

В исследование включены 185 пациенток в возрасте от 25 до 40 лет, страдающих бесплодием различной этиологии, которым проводился перенос криоконсервированных эмбрионов в период с сентября 2011 г. по сентябрь 2012 г. В зависимости от метода криоконсервации эмбрионов и способа подготовки к переносу замороженных/оттаянных эмбрионов пациентки были разделены на четыре группы (5-я — контрольная). Перенос размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом витрификации, проводился пациенткам, получавшим ПГТ (1-я группа; n=61), а также пациенткам в МНЦ (2-я группа; n=49). Перенос размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом МЗ, проводился пациенткам, получавшим ПГТ (3-я группа; n=45), а также пациенткам в МНЦ (4-я группа; n=30). Контрольную, 5-ю группу (n=45) составили пациентки, страдающие бесплодием, обусловленным мужским фактором, трубно-перитонеальной формой бесплодия или их сочетанием, которым был проведен перенос нативных эмбрионов в период с января по июнь 2011 г. Пациентки контрольной группы независимо от исхода в случае последующего обращения в исследуемые группы не включались.

Программы ВРТ проводили по общепринятым стандартам. Качество эмбрионов оценивали на основании принятых стандартов в клинике по Гарднеру. Оставшиеся после переноса в полость матки бластоцисты и морулы отличного и хорошего качества были криоконсервированы методом медленного замораживания или методом витрификации.

Витрификацию осуществляли с использованием набора для витрификации Kitazato Cryotop Safety Kit Vitrification VT 401. Криоконсервацию методом МЗ проводили с использованием сред для замораживания эмбрионов Blast Freeze фирмы «MediCult» и программируемых фризеров Cryologic или Planer. Успешно размороженные эмбрионы либо переносили в полость матки, либо повторно криоконсервировали. Число переносимых эмбрионов не превышало 2 (в 18,9% случаев проводили перенос одного эмбриона, в 6,8% — был селективный перенос 1 эмбриона).

В качестве ПГТ использовали препарат эстрадиола (Прогинова 2 мг 3 раза в день; Эстрофем 2 мг 3 раза в день; Дивигель 1 г 3 раза в день). При достижении толщины эндометрия 8 мм и более по данным УЗИ к указанной терапии добавляли препарат прогестерона (Утрожестан 200 мг 3 раза в день интравагинально или гель Крайнон 1 аппликатор 1 раз в день интравагинально). На 5-й день после назначения препарата прогестерона проводили перенос размороженных эмбрионов. Методика переноса эмбрионов в МНЦ состояла в следующем. Пациенткам проводилась фолликулометрия. При достижении, по данным УЗИ, размера фолликула 19—20 мм назначали «овуляторную» дозу хорионического гонадотропина (Прегнил, Овитрель). Со следующего дня после наступления овуляции назначали терапию препаратом эстрадиола (Прогинова 2 мг 2 раза в день внутрь или Дивигель 1 г 2 раза в день наружно) совместно с препаратом прогестерона (Утрожестан 200 мг 3 раза в день интравагинально или гель Крайнон 1 аппликатор 1 раз в день интравагинально). Перенос размороженных эмбрионов проводили на 5-й день от начала указанной терапии. Факт наступления беременности определяли по данным УЗИ при наличии в полости матки плодного яйца. Оценку частоты наступления беременности проводили в расчете на перенос эмбрионов.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали c использованием программной системы Statistica for Windows версия 5.5. Сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводили с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществляли с использованием критериев Манна—Уитни, Вальда, медианного χ2 и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину p<0,05. Полученные данные представлены в виде средней арифметической, включая стандартное отклонение.

Результаты

Пациентки в исследуемых группах статистически значимо (p>0,05) не различались по возрасту, индексу массы тела, длительности и причинам бесплодия (табл. 1).

Данные о результатах размораживания эмбрионов в исследуемых группах представлены в табл. 2.

Количество замороженных эмбрионов было достоверно выше в 4-й группе при сравнении со 2-й группой (p<0,05). Количество размороженных эмбрионов было достоверно выше в группах, где применялся метод МЗ, при сравнении с группами, где проводился перенос витрифицированных эмбрионов (p<0,001). Повторная криоконсервация эмбрионов после размораживания была проведена в одном случае в 1-й и 3-й группах, в 2 случаях во 2-й группе. Во всех случаях использовался метод витрификации. Выживаемость эмбрионов после витрификации статистически значимо превышала выживаемость эмбрионов, криоконсервированных методом МЗ (p<0,001). Этот показатель составил 84,0 и 59,2%. При этом в 2 случаях пришлось отменить перенос эмбрионов, криоконсервированных методом МЗ, в связи с их неудовлетворительным качеством после размораживания.

Таким образом, метод витрификации позволил повысить выживаемость эмбрионов 5-го дня развития при сравнении с методом МЗ. Неудовлетворительные показатели выживаемости после применения метода МЗ приводили к необходимости размораживания большего количества эмбрионов в 3-й и 4-й группах.

Данные об эффективности протоколов переноса размороженных эмбрионов представлены в табл. 3.

Среднее количество перенесенных эмбрионов было достоверно выше в 1-й группе при сравнении со 2-й и 3-й группами (p<0,01). Наибольшая толщина эндометрия наблюдалась в 5-й (контроль) группе (p<0,01). Зависимости между толщиной эндометрия и наступлением беременности найдено не было. Количество переносов эмбрионов было достоверно выше в группах, где применялся метод МЗ, при сравнении с контрольной группой, а в 3-й группе при сравнении со 2-й группой (p<0,05). Анализ частоты наступления беременности в исследуемых группах показал следующее. Данный показатель достоверно не различался между 1-й и 2-й группами, а также между 3-й и 4-й группами и составил соответственно 46,34, 41,94, 31,6 и 29,5%. Частота наступления беременности в контрольной группе (51,7%) была достоверно выше при сравнении с группами, где проводился перенос размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом МЗ (p<0,05). Подобная тенденция наблюдалась при сравнении 1-й группы с 3-й и 4-й группами. Количество пациенток с наступившей беременностью достоверно не различалось между исследуемыми группами.

Общая частота наступления беременности после переноса витрифицированных эмбрионов (44,4%) была достоверно выше при сравнении с данным показателем (30,8%) после переноса размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом МЗ (p<0,05), и достоверно не различалась с контрольной группой (p>0,05). Таким образом, метод подготовки эндометрия — назначение ПГТ и перенос эмбрионов в МНЦ — не оказывал влияния на частоту наступления беременности после переноса размороженных эмбрионов, криоконсервированных как методом МЗ, так и методом витрификации. Однако применение метода витрификации позволило повысить частоту наступления беременности почти в 1,5 раза при сравнении с методом МЗ и добиться схожих результатов при сравнении с нативными циклами. В то время как более низкие результаты после применения метода МЗ приводили к необходимости проведения большего количества переносов эмбрионов.

Характеристика полученных беременностей представлена в табл. 4.

Количество многоплодных беременностей (все двойни), а также количество эктопических беременностей достоверно не различалось между исследуемыми группами. Исходы полученных беременностей представлены на рисунке.
Рисунок 1. Исходы полученных беременностей.
Таким образом, к настоящему моменту частота самопроизвольного прерывания беременности при сроке до 12 нед в исследуемых группах составила 26,3, 26,9, 25,0, 15,4, 22,6% соответственно группам. Самопроизвольное прерывание беременности при сроке 20—27 нед произошло в 2 случаях в 3-й и 4-й группах. Преждевременные роды имели место в 1 случае в 1-й и 2-й группах, в 2 случаях в 3-й группе и в 3 случаях — в контрольной. Роды в срок произошли в 4 случаях в 1-й и 3-й группах, в 1 случае во 2-й группе, в 2 случаях в 3-й группе, в 15 случаях в контрольной. Остальные беременности в настоящий момент прогрессируют.

Обсуждение

Несмотря на то что данные литературы [2—4] об эффективности применения метода МЗ и метода витрификации для криоконсервации эмбрионов несколько противоречивы, все же большинству авторов удалось достичь лучших результатов после переноса витрифицированных эмбрионов. В проведенных исследованиях выживаемость бластоцист после применения метода МЗ составляла 56,9—84%, частота наступления беременности — 16,7—51%. В более поздних исследованиях выживаемость бластоцист удалось повысить до 87%, частоту наступления беременности до 69,9% [5, 6]. В то время как выживаемость бластоцист после витрификации, по разным данным, находилась в пределах 72—100%, частота наступления беременности — 46,1—53% [1—4]. В исследовании, проведенном D. Zhu и соавт. [16] в 2011 г., результаты переноса витрифицированных эмбрионов на стадии бластоцисты оказались выше по сравнению с переносом нативных бластоцист. Так, частота имплантации (37%) и частота наступления беременности (55,1%) статистически значимо превышали эти показатели в контрольной группе, которые составили 25,2 и 36,4% соответственно. Таким образом, полученные результаты совпадают с данными большинства исследователей. Применение метода витрификации позволило улучшить выживаемость эмбрионов, повысить частоту наступления беременности по сравнению с методом медленного замораживания. Кроме того, удалось достичь показателей, сопоставимых с результатами переноса нативных эмбрионов.

Рядом авторов [15] было продемонстрировано, что высокая концентрация эстрогенов негативно сказывается на рецептивных свойствах эндометрия и продолжительности периода «окна» имплантации. Избыточное эстрогенное воздействие приводило к нарушению экспрессии потенциальных маркеров рецептивности эндометрия, таких как β3-интегрин и лейкемияингибирующий фактор, а также к снижению экспрессии генов, ассоциированных с «окном» имплантации [17, 18]. По данным V. Morozov и соавт. [10], более низкая концентрация эстрогенов при использовании натурального цикла обеспечивала бо`льшую толщину эндометрия по сравнению с режимом гормональной подготовки эндометрия. Напротив, E. Chang и соавт. [12] подобного различия не получили. Однако в большом количестве исследований [19, 20] было показано, что толщина эндометрия не отражает функциональные свойства ткани. Связи между толщиной эндометрия и частотой наступления беременности в большинстве исследований также установлено не было. В настоящем исследовании толщина эндометрия была выше в контрольной группе, то есть при проведении контролируемой овариальной стимуляции. Но данное различие не оказывало влияния на исходы в исследуемых группах.

Сравнение эффективности применения различных режимов подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов показало следующее. В исследовании V. Morozov и соавт. [10] в 2007 г. частота наступления беременности была выше после переноса эмбрионов в натуральном цикле (36,7%) по сравнению с режимом ПГТ (22,9%). Для криоконсервации эмбрионов использовался метод МЗ. По данным E. Chang и соавт. [12], опубликованным в 2011 г., применение натурального цикла также приводило к повышению частоты наступления беременности (41,9%) по сравнению с ПГТ (30,4%). В настоящем исследовании использовался метод витрификации. Следует отметить, что частота наступления беременности в нашем исследовании, в особенности в группах, где проводился перенос витрифицированных эмбрионов, в большей мере соответствует данному показателю, полученному после применения более эффективного натурального цикла в выше названных исследованиях.

A. Kassab и соавт. [11] получили более высокую частоту родов (21,2%) после переноса размороженных эмбрионов в натуральном цикле при сравнении с режимом ПГТ (16,7%). Напротив, J. Konc и соавт. [8], а также M. Sathanandan и соавт. [9] достоверного различия по частоте наступления беременности между указанными режимами не установили, что совпадает с полученными нами данными. Назначение чХГ в качестве триггера овуляции в натуральном цикле приводило как к снижению частоты наступления беременности при сравнении с натуральным циклом со спонтанной овуляцией, так и к схожим результатам [12—14]. При этом назначение чХГ уменьшало число необходимых визитов пациенток [14]. Таким образом, имеющиеся данные литературы немногочисленны и противоречивы, что делает необходимыми дальнейшие исследования в этой области.

Заключение

Метод витрификации является оптимальным способом криоконсервации эмбрионов 5-го дня развития. Применение метода витрификации позволяет повысить эффективность программ ВРТ с использованием криоконсервированных эмбрионов и достичь показателей, не уступающих результатам при переносе нативных эмбрионов. Применение МНЦ, хотя и не приводит к повышению частоты наступления беременности при сравнении с режимом ПГТ, позволяет уменьшить длительность приема гормональных препаратов. Перенос криоконсервированных эмбрионов в МНЦ может быть методом выбора у пациенток с сохраненным овуляторным циклом. Тем не менее необходимо дальнейшее изучение эффективности различных режимов подготовки пациенток к переносу размороженных эмбрионов и их влияния на рецептивные свойства эндометрия.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.