Возможность наступления беременности в ситуациях, когда спонтанное зачатие невозможно, привело к тому, что количество циклов ЭКО с каждым годом увеличивается. Так, в России, по последним данным Российской ассоциации репродукции человека, в 2009 г. был проведен 40 961 цикл, что на 31,6% больше, чем в 2008 г. Однако, несмотря на интенсивное развитие эмбриологии и репродуктивной медицины, показатели эффективности программ ЭКО из года в год остаются стабильными [23]. Так, в 2007 г. частота наступления беременности в расчете на цикл составила 34,1%, в 2008 г. — 33,2%, а в 2009 г. — 33,0% [9]. Частота имплантации составляет лишь 15—20%. Примерно у 30% супружеских пар наблюдаются повторные неудачные попытки ЭКО [18]. Причинами неудач чаще всего являются плохое качество эмбрионов, которое, главным образом, определяется качеством гамет и нарушениями имплантации [32, 44 ]. Имплантация в первую очередь зависит от морфофункционального состояния эндометрия [8, 49], однако процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее успешное функционирование плаценты зависят также от эндотелиально-гемостазиологического взаимодействия, регуляция которого может нарушаться при тромбофилиях [5, 14, 39].

Тема тромбофилии в последние годы активно обсуждается, многие отечественные специалисты придают этому нарушению ведущую роль в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности [1, 4, 6, 12—17]. С полиморфизмами генов системы гемостаза некоторые авторы также связывают нарушение имплантации и повторные неудачные попытки ЭКО. В последние годы даже появился термин «привычные, или повторные имплантационные потери», что подразумевает общий патогенез нарушений имплантации и невынашивания беременности. Однако если роль тромбофилии в генезе привычного невынашивания беременности считается доказанной [10,11, 26], то связь с повторными неудачными попытками ЭКО не столь очевидна. Некоторые авторы [7, 17] рассматривают нарушение имплантации как проявление ранних эмбриональных потерь, другие [2] возражают против того, чтобы переносить все причины и подходы к лечению привычного невынашивания на программы ВРТ. Активное привлечение внимания врачей к этой проблеме, с одной стороны, способствует более раннему выявлению пациенток группы риска и, возможно, повышению эффективности программ у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, но, с другой стороны, может приводить к назначению большого количества ненужных обследований, к полипрагмазии, а иногда и к осложнениям во время беременности, включая кровотечения. Именно поэтому должны существовать четкие клинические рекомендации, которые в России в настоящее время, к сожалению, отсутствуют. Тем не менее существует мировой опыт и результаты клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов, которые позволяют рассматривать проблему с позиции доказательной медицины и принимать взвешенное решение.

Результаты клинических исследований

Результаты клинических исследований о влиянии тромбофилий на исходы программ ВРТ немногочисленны и противоречивы. Практически все проведенные исследования включают небольшой объем выборки, большая часть носит ретроспективный характер, рандомизированных проспективных исследований очень мало.

В одних работах теоретическая связь между тромбофилией и нарушением имплантации нашла свое клиническое подтверждение. Так, в исследовании C. Coulam и соавт. [29] частота генетических полиморфизмов оказалась в 1,6 раза выше в группе женщин с бесплодием и неудачами ЭКО по сравнению с фертильной группой, при этом преобладающим был полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). B. Bulent и соавт. [28] показали, что высокая концентрация гомоцистеина в фолликуллярной жидкости сопровождается снижением качества ооцитов и эмбрионов.

C. Glueck и соавт. [35] в 2000 г. продемонстрировали роль дефицита протеина S и гипофибринолиза в повторных имплантационных потерях. По данным Н. Qublan и соавт. [51], наследственные или приобретенные тромбофилии встречались у 68,9% женщин с повторными неудачными программами ЭКО, а при удачных исходах ЭКО — лишь у 25% пациенток. В той же работе у женщин с повторными неудачами ЭКО частота выявления антител к кардиолипину и волчаночному антикоагулянту была выше (18,9%), чем у женщин с удачным исходом ЭКО (5%). H. Matsubayashi и соавт. [46] показали, что антифосфолипидные антитела (АФА), обнаруживаемые в фолликулярной жидкости, оказывают повреждающее действие на ооциты, что проявляется снижением частоты оплодотворения и нарушением ранних стадий развития эмбрионов. В работе K. Grandone и соавт. [36] мутация фактора Лейдена у женщин с повторными неудачами ЭКО встречалась чаще (14,4%), чем в группе контроля (1%). В 2004 г. F. Azem и соавт. [24] показали более высокую распространенность наследственной тромбофилии у женщин с повторными неудачами ЭКО по сравнению с группой фертильных женщин или пациенток, забеременевших в первом цикле ЭКО. За повторные неудачи принимались четыре неэффективные попытки ЭКО и более. E. Margalioth и соавт. [44] предлагают начинать детальное обследование на тромбофилии после 3 неудачных попыток ЭКО.

В России также активно изучается роль наследственных тромбофилий и их влияние на исход программы ЭКО, и полученные результаты большинства исследований свидетельствуют о необходимости обследования на тромбофилии и назначения дополнительной терапии в программах ЭКО. Так, Ж.Г. Джанджгава и соавт. [7] показали превалирование мультигенной формы тромбофилии у 92% пациенток с неудачными попытками ЭКО. Наиболее распространенным оказался гомо- и гетерозиготный полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена-I (РАI-1) (69,1%), тромбоцитарного рецептора GpIa (52,7%), фибриногена (41,8%). Циркуляция АФА была выявлена у 34,5% пациенток [6]. Т.А. Охтырская [16] в 2011 г. показала, что пациентки с 2 неэффективными попытками ЭКО и более в анамнезе характеризуются высокой частотой наследственного полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии в различных сочетаниях (89,9%), из которых наиболее часто встречается гомо- и гетерозиготный полиморфизм гена PAI-1 (4G/4G, 5G/4G) — соответственно 30,5 и 47,2%. Повышенный уровень АФА был выявлен у 22,2% пациенток с повторными неудачами ЭКО, однако у 18,5% обследованных женщин повышение антител носило транзиторный характер. Эффективность программы ЭКО у женщин с высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии оказалась ниже, чем у пациенток с низкой частотой или отсутствием полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии [16].

Однако в литературе [25, 45, 54] также встречаются работы, в которых не удалось напрямую связать тромбофилии и повторные неудачи ЭКО. I. Martinelli и соавт. [45] изучали частоту тромбофилий у пациенток с наступившей беременностью после ЭКО, с отсутствием беременности после ЭКО и у женщин, у которых за этот же период беременность наступила спонтанно. Значимых различий в частоте мутаций Лейдена, протромбина и MTHFR С677Т между группами выявлено не было. Различий не наблюдалось и после стратификации по возрасту и этиологии бесплодия. P. Ivanov и соавт. [40] также сравнивали пациенток с неэффективными попытками ЭКО и фертильными женщинами без акушерских осложнений и не выявили различий в частоте мутаций Лейдена, протромбина и MTHFR С677Т. Различия оказались значимыми лишь по полиморфизму тромбоцитарных гликопротеинов IIb/IIIa (GIPr IIb/IIIa). A. Simur и соавт. [56] также не выявили различий в частоте мутаций Лейдена, протромбина и MTHFR С677Т у пациенток с 3 неудачными попытками ЭКО и более и у пациенток со спонтанным зачатием без осложненного акушерско-гинекологического анамнеза. M. Laanpere и соавт. [41] также не обнаружили связи между частотой наступления беременности после ЭКО и гетерозиготной мутацией MTHFR 677 CT.

Одна из последних проспективных работ, выполненных G. Ricci и соавт. [53] в 2011 г., также показала отсутствие различий в частоте тромбофилий у пациенток с неудачными попытками ЭКО и у женщин со спонтанной беременностью. Количество и качество ооцитов и эмбрионов, частота наступления беременности, частота синдрома гиперстимуляции яичников и тромботических осложнений в программе ЭКО у пациенток с мутациями и без мутаций также были одинаковы.

Таким образом, данные клинических исследований неоднозначны.

Результаты систематических обзоров и метаанализов

Несмотря на актуальность проблемы и повышенный интерес со стороны врачей и исследователей, единственный систематический обзор и метаанализ по связи между тромбофилиями и исходами программ ВРТ был опубликован M. Di Nisio и соавт. [30] лишь в сентябре 2011 г. Анализ проводился по результатам 33 исследований (23 — по антифосфолипидному синдрому (АФС), 5 — по наследственным тромбофилиям, в 5 исследованиях изучались как АФС, так и наследственные тромбофилии). Всего в метаанализ вошли результаты обследования 6092 пациенток. Авторы метаанализа отметили, что методологическое качество практически всех включенных в метаанализ исследований было низким. Анализ результатов исследований случай—контроль показал, что частота мутаций фактора V Лейдена у пациенток с неудачными программами ВРТ значимо выше, чем у фертильных пациенток и у женщин, забеременевших после ЭКО (ОШ=3,08; 95% ДИ: 1,77—5,36). Связь между остальными тромбофилическими состояниями (мутации протромбина, MTHFR С677Т, дефицит протеина S, протеина C, антитромбина III) и неудачами ВРТ выявить не удалось. Оказалось, что у женщин с неудачными попытками ЭКО чаще встречаются АФА (ОШ=3,33; 95% ДИ: 1,77—6,26), однако авторы метаанализа отмечают очень высокую степень (75%) гетерогенности между исследованиями. Проспективные когортные исследования не продемонстрировали значимой связи между тромбофилиями и исходами программ ВРТ. Таким образом, проведенный метаанализ также не позволяет делать окончательные выводы по проблеме.

Кокрановские обзоры по проблеме неудачных исходов программ ЭКО и тромбофилий в настоящее время отсутствуют.

Национальные руководства и рекомендации медицинских обществ и ассоциаций

Ввиду неоднозначности результатов исследований рекомендации разных медицинских обществ в разных странах различаются.

Американское общество по репродуктивной медицине (ASRM) в последних рекомендациях от 2008 г. считает обследование на тромбофилии перед программой ЭКО нецелесообразным [22]. Согласно данным этой же организации, бессимптомное повышение уровня антител к фосфолипидам не влияет на результаты ВРТ. Этого же мнения придерживается и Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG, 2011), согласно рекомендациям которой из-за отсутствия убедительных доказательств обследование на тромбофилии не должно проводиться даже при привычном невынашивании [19]. Королевская коллегия акушеров-гинекологов [50], представляющая мнение специалистов из Великобритании, рекомендует обследование на врожденные тромбофилии (мутации фактора Лейдена, протромбина и протеина S) и АФС лишь при привычном невынашивании во II триместре беременности (RCOG, 2011).

Американская ассоциация по репродуктивной иммунологии (ASRI) признает роль тромбофилий в патогенезе бесплодия и неудачных исходов программ ВРТ [21].

В Израиле обследование на тромбофилии проводят всем пациенткам с неудачными попытками ЭКО, и эти исследования даже оплачиваются тремя основными страховыми компаниями страны [38].

Европейское общество по репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) относит обследование на тромбофилии к разряду углубленных исследований при привычном невынашивании, данные по неудачным попыткам ЭКО ввиду отсутствия крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований считаются недоказанными [47].

Тактика ведения пациенток с тромбофилиями в программах ВРТ

Как нет единого мнения о роли тромбофилии в неудачных исходах ВРТ, так нет и единых подходов к ведению пациенток с тромбофилиями в программе ЭКО. С учетом того, что в основе патогенеза всех тромбофилий лежит гиперкоагуляция, наиболее часто предлагается тактика назначения препаратов, снижающих свертываемость крови [6, 12, 16]. Предметом изучения является как ведение посттрансферного периода, так и способы предварительной подготовки пациенток с неудачными попытками к новым программам ЭКО.

При наследственных тромбофилиях обычно рекомендуют назначение антиагрегантов (чаще всего аспирин в низких дозах). Аспирин проникает через плаценту, но считается, что низкие дозы не вредят плоду. Аспирин блокирует циклооксигеназу и образование тромбоксана, не мешая действию простациклина [17]. Многие авторы [34] считают, что лечение более эффективно, если начато до зачатия и продолжается в течение всей беременности. Однако Кокрановский обзор 2011 г. показал отсутствие повышения частоты наступления беременности при назначении аспирина всем пациенткам в программе ЭКО/ИКСИ [57].

В последние годы в клиническую практику активно внедряются низкомолекулярные гепарины (НМГ). Положительное влияние НМГ на имплантацию связывают не только с его антикоагулянтной активностью [32]. Некоторые работы [48] показали, что гепарин может взаимодействовать с адгезивными молекулами, факторами роста, цитокинами и матриксными металлопротеазами. Только 30% противотромботической активности НМГ осуществляется через антитромбин III, а 70% — через эффекты, связанные с эндотелием, в частности с высвобождением из эндотелия естественного ингибитора внешнего пути свертывания TFPI и антиагрегантных субстанций [3]. НМГ не проходят через плаценту. Учитывая роль свертывающей системы крови в процессе имплантации, B. Urman и соавт. [58] пробовали назначать НМГ всем пациенткам с двумя неудачными попытками ЭКО и более; тромбофилии, однако, у таких женщин исключались. В группе, дополнительно со дня пункции получавшей НМГ в дозе 1 мг/кг в сутки, частота клинической беременности оказалась на 6,6% выше, а частота имплантации — на 4,7% выше, чем в группе, получавшей стандартную поддержку лютеиновой фазы, однако различия оказались статистически незначимыми. K. Fiedler и соавт. [32] продемонстрировали снижение показателя неудач ЭКО после использования гепаринотерапии. В одном из последних исследований C. Lodigiani и соавт. [42] выявили значимое повышение частоты наступления беременности при назначении НМГ пациенткам с неудачными попытками ЭКО в анамнезе, но только у пациенток старше 36 лет. В группах пациенток моложе 36 лет различий по исходам программ ВРТ выявлено не было, однако частота тромбофилий в группах, получавших и не получавших НМГ, была одинаковой. В 2011 г. M. Bohlmann [27] выполнил систематический обзор, результаты которого не позволили рекомендовать назначение НМГ всем пациенткам в программе ЭКО для повышения эффективности лечения и снижения частоты осложнений.

В 2008 г. H. Qublan и соавт. [52] выполнили проспективное плацебо-контролируемое исследование по изучению эффективности и безопасности НМГ у пациенток с 3 неудачными попытками ЭКО в анамнезе и более и минимум одной тромбофилией. Авторы показали значимое (p<0,05) повышение частоты наступления беременности (31% в сравнении с 9,6% в группе плацебо) и частоты родов живым плодом (23,8% по сравнению с 2,8% в группе плацебо) при назначении НМГ со дня переноса эмбрионов. Повышения частоты осложнений на фоне лечения не отмечалось.

В работе Т.А. Охтырской [16] продемонстрировано повышение эффективности программы ЭКО до 40% на фоне профилактической терапии НМГ (0,3 мл/сут надропарина кальция подкожно) в лютеиновую фазу стимулированного цикла (в течение 10 дней начиная со следующего дня после трансвагинальной пункции) по сравнению с 22,2% в стандартном протоколе ЭКО у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе и высокой частотой полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии.

При АФС для лечения привычного невынашивания доказанным способом лечения является совместное назначение аспирина и НМГ [20, 50]. Такой же подход использовали G. Sher и соавт. [55] у пациенток с АФС в программе ЭКО. Назначение аспирина по 80 мг в день и гепарина по 5000 МЕ 2 раза в день значимо (р<0,05) повысило частоту жизнеспособной беременности (49%) по сравнению с нелеченой группой женщин с АФА (16%). Таким образом, у женщин с АФА частота беременности после ЭКО на фоне НМГ повысилась на 33%. Кокрановский обзор 2010 г. доказал эффективность сочетания НМГ и аспирина при привычном невынашивании беременности, данных о неудачных попытках ЭКО нет [31].

В литературе также имеются данные об использовании у больных с АФС глюкокортикоидов. По сведениям W. Lubbe [43], лечение большой группы женщин преднизолоном было успешным у 87%. Однако у всех женщин были побочные эффекты преднизолона в виде кушингоидного синдрома, появления акне, у некоторых были инфекционные осложнения. По данным I. Hasegawa и соавт. [37], использование преднизолона 10 мг/сут и низких доз аспирина (81 мг/сут) у женщин с АФА значимо повысило частоту имплантации (20,3%) и наступления беременности (40,6%) после ЭКО. Хотя использование вышеуказанных подходов увеличивало шанс на наступление беременности, частота ятрогенных осложнений была очень высока. Наиболее значимым является повышенный риск развития гипертензии, гестоза и преждевременных родов. Кортикостероиды нарушают процесс коллагенообразования и могут привести к истончению околоплодных оболочек и преждевременному излитию околоплодных вод [33].

При наличии мутации гена MTHFR и гипергомоцистеинемии показана терапия фолиевой кислотой в дозе 4 мг в сутки и витаминами группы В.

Также появляются данные о назначении полиненасыщенных жирных кислот. Они дают антиатерогенный эффект путем уменьшения цитокининдуцированной экспрессии проатерогенных и провоспалительных белков в эндотелиоцитах, также влияют на функцию тромбоцитов [4, 11, 12]. В работе С.М. Баймурадовой [1] использование в составе комплексной терапии омега-3-жирных кислот позволило в 68,8% случаев предотвратить повторные преэмбрионические потери. М.А. Пилипенко [17] также рекомендует использовать при подготовке к проведению программы ЭКО препараты жирных кислот. В иностранных руководствах рекомендаций по их использованию нет.

С.М. Баймурадова и Ж.Г. Джанджгава [1, 6] рекомендуют при синдроме потери плода, в том числе у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями и неудачами ЭКО, проводить гирудотерапию на прегравидарном этапе с целью купирования эндогенного гипофибринолиза, что, по данным авторов, позволяет снизить частоту повторных неудач ЭКО.

Также осуществляются исследования по проведению плазмафереза и использованию иммуноглобулинов для лечения наследственных и приобретенных тромбофилий в программах ВРТ, однако эффективность этих подходов также окончательно не доказана.

Таким образом, роль тромбофилий в повторных неудачных попытках ЭКО остается неясной. Непонятно, обусловлено ли отсутствие убедительных доказательств этого влияния недостаточным количеством крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований или тромбофилии действительно не влияют на исходы программ ВРТ. Доказательная медицина пока не позволяет дать ответ на этот вопрос. Однако в практической деятельности чрезвычайно сложно и для врача, и для пациентов бездействовать при многократных неудачных попытках ЭКО, и обследование на тромбофилии в таких ситуациях в большинстве клиник ЭКО России все же проводится. Однако подготовка и тактика ведения этих пациенток чрезвычайно вариабельна, что диктует необходимость разработки единого подхода к лечению и контролю его эффективности. Таким образом, актуальность исследований по изучению роли тромбофилий при неудачных программах ВРТ сохраняется.