Спонтанная потеря беременности достаточно частое явление, примерно 15% всех клинически признанных беременностей заканчиваются самопроизвольным выкидышем [13].

По данным N. Macklon и соавт. [18], 60% беременностей элиминируются в период одного менструального цикла, 10% клинически регистрируемых беременностей заканчиваются невынашиванием беременности и только 30% беременностей — рождением ребенка.

В настоящее время существует небольшое количество доказанных этиологических факторов репродуктивных потерь [13]. К ним относятся хромосомные аномалии плода и родителей, нелеченный гипотиреоз, неконтролируемый сахарный диабет, определенные анатомические аномалии матки и антифосфолипидный синдром (АФС). Другие возможные причины репродуктивных потерь включают: эндокринные нарушения, наследственные и/или приобретенные тромбофилии, иммунные нарушения, инфекции и факторы окружающей среды. После оценки всех возможных причин [13] генетические факторы составляют 2—5%, аутоиммунные — 20%, инфекции — 0,5—5%, эндокринные нарушения — 17—20%, анатомические нарушения — 10—15% и примерно в 40—50% случаев причины невынашивания беременности остаются невыясненными. Данное процентное распределение не соответствует результатам других работ. Так, хромосомная патология у абортусов была обнаружена в 50—70% случаев [14, 15, 21], что значительно выше цифр, приводимых в работе [13].

В настоящей статье рассмотрены медико-демографические аспекты и определение их возможного влияния на репродуктивные потери (невынашивание беременности).

Базу данных для исследования составили семьи, обратившиеся в кабинет медицинской генетики ГБУЗКО «Калужская областная больница» за период 1985—2010 гг. по поводу репродуктивных потерь, связанных, в частности, с невынашиванием беременности. Данное понятие, согласно МКБ-10, включает рубрики [4]: О03 Самопроизвольный аборт; О02.1 Несостоявшийся выкидыш; О02.0: N96 Привычный выкидыш; О26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности. Регистрация семей проводилась на амбулаторном приеме в кабинете медицинской генетики, в гинекологическом отделении, в отделениях областного родильного дома. Кроме обязательных документов, заполняемых в медицинских учреждениях (медицинская карта амбулаторного больного форма №025/у-04, медицинская карта стационарного больного форма №003/у, история родов №096/у), для учета данных использовалась генетическая карта. Для более детального исследования анамнеза в семьях с репродуктивными потерями (невынашиванием беременности) и в контрольной группе нами заполнялась дополнительно разработанная карта. При изучении семей использовались: анамнестический, стандартные математико-статистические методы. При сборе анамнеза была получена информация о возрасте пациентов на день обращения, их национальности.

Суммарно группа с репродуктивными потерями была представлена 957 семьями, из них данные о мужчинах были получены в 911 случаях. Контрольная группа составляла 2000 семей.

Использованы данные Всероссийской переписи населения [3, 5], данные актов гражданского состояния за 2000—2010 гг., утвержденных Законом РФ от 15.11.97 №143-ФЗ «Об актах гражданского состояния». База данных составила информацию о 104 032 женщинах, родивших детей живыми.

Национальный состав нашей выборки (1-я группа) и населения Калужской области (2-я группа) представлены в табл. 1.

Анализируя данные табл. 1, можно отметить, что в совокупности две выборки однородны по национальному составу при р<0,05, при сравнении данных о женщинах в обеих группах не обнаружено различий при p<0,02. Относительно мужчин отмечены различия в национальном составе в сторону уменьшения лиц русской национальности в 1-й группе по сравнению со 2-й, с последующим увеличением на 2,5% числа мужчин других национальностей в изучаемой нами выборке. В России русские в 2002 г. составляли 79,8% [3]. В Калужской области и в изучаемой нами выборке русское население составляло 93,5 и 91,7% соответственно. В целом славянское население (русские, украинцы, белорусы) в 1-й группе представлено около 95%, а во 2-й группе — около 95,7%. Данные показатели характеризуют генетическую однородность изучаемой нами выборки и в целом соответствуют структуре национального состава изучаемой популяции.

Таким образом, можно утверждать, что изучаемая нами группа семей с репродуктивными потерями по национальному составу однородна, как и в целом Калужская область. Данный демографический показатель обеспечивает стандартизацию проводимых нами исследований.

В отдельных работах [20, 25] показано, что частота самопроизвольных выкидышей существенно возрастает у женщин после 35 лет и мужчин после 40 лет. Повышенный возрастной риск спонтанных абортов связан с увеличением частоты хромосомных аномалий в половых клетках [27].

Чтобы определить значимость возраста женщин и его возможное влияние на репродуктивные потери, нами проведен анализ возрастных показателей как среди рожениц в Калужской области, так и среди семей с невынашиванием беременности. Учитывая, что формирование баз данных о семьях с репродуктивными потерями проводилось в период 1986—2010 гг., анализ возраста рожениц проводился в этих же временных рамках.

В табл. 2

Данные табл. 3

Полученные данные свидетельствуют о том, что количество первородящих рожениц снизилось на 5%, в то же время доля рожениц, имеющих вторые роды, возросла на 3%, а количество рожениц с тремя родами — на 2%. Количество рожениц, имевших 4 родов и более, осталось неизменным (4%).

Динамика среднего возраста матерей, родивших живых детей, по данным годовых разработок актов гражданского состояния, утвержденных Законом РФ от 15.11.97 №143-ФЗ «Об актах гражданского состояния», представлена в табл. 5.

Анализ полученных данных показал увеличение абсолютного количества рожениц в Калужской области с 2000 по 2010 г. на 30%. Кроме того, рост данного показателя сопровождается статистически достоверным увеличением среднего возраста женщин, родивших детей, при уровне значимости р<0,01.

В демографических характеристиках стран используется такой показатель, как средний возраст матери к рождению первого ребенка (EUROPEAN DEMOGRAPHIC DATA SHEET 2008 – Sources http://www.oeaw.ac.at).

Данные 2000 историй родов за 2004 г., 2011 г. о среднем возрасте матери к моменту рождения ребенка и наступления беременности представлены в табл. 6.

Полученная разница между средним возрастом женщины к моменту наступления беременности и средним возрастом к рождению ребенка обусловлена планированием беременности и медицинскими причинами. В нашей выборке родами закончились 56,08% беременностей, медицинскими абортами — 33,95%, самопроизвольными абортами — 8,81%, внематочными беременностями — 0,69%, прерыванием по медицинским показаниям — 0,35%, по социальным показаниям — 0,35%. Пузырный занос составил 0,12% от числа всех беременностей. Средний возраст матери к рождению первого ребенка, представленный в нашей выборке (24,11 года), практически соответствует среднему возрасту по России (24,21 года; табл. 7).

Процентное распределение матерей по возрасту показывает достаточно значительный разброс в странах Европы. Так, в возрастной группе <20 лет от 1,5% в Швейцарии до 14,18% в Болгарии, в возрастной группе 20—24 года — от 9,4% в Италии до 29,02% в Болгарии, в группе 25—29 лет — от 22,36% в Ирландии до 42,42% в Чешской Республике, в группе 30—34 года — от 18,45% в Болгарии и до 39,29% в Испании и в группе 35 лет и старше — от 6,14% в Болгарии до 23,54% в Швейцарии. Сравнивая распределение по возрастам родивших матерей, можно отметить, что показатели Калужской области (см. табл. 2, 3) вполне сопоставимы с показателями стран Европы, ранее входящих в состав СССР (Эстония, Латвия, Литва), и странами бывшего социалистического лагеря (Болгария, Венгрия, Чешская Республика, Румыния, Словакия). В странах Западной Европы отмечается выраженное процентное увеличение возрастных матерей. Это в значительной мере должно способствовать росту в популяции возрастзависимой патологии и увеличению затрат здравоохранения на развитие пренатальной медицины. В подтверждение этому, по данным Еurocat (www.eurocat-network.eu) (см. табл. 7), в ряде стран с выраженным процентом возрастных матерей отмечается увеличение частоты синдрома Дауна. Так, в работе [26] показано, что за последние три десятилетия средний возраст матери во Франции увеличился на 4 года, это привело к двукратному увеличению частоты синдрома Дауна в популяции: с 12,1 на 10 000 рождений в 1977 г. до 21,7 на 10 000 рождений в 2008 г. В США доля матерей в возрасте 35 лет и старше увеличилась с 5% в 70-х годах XX века до 14% в 2002 г. При составлении прогноза R. Resta [24] подсчитал, что доля детей с синдромом Дауна среди живорожденных у матерей 35 лет и старше увеличится с 25% в 1980 г. до 50% в 2002 г. J. Egan и соавт. [12] проанализировали данные о частоте синдрома Дауна в Соединенных Штатах Америки. По факту было установлено, что распространенность данного синдрома возросла с 13,0 до 20,0 на 10 000 родившихся живыми в 1989—2001 гг. Таким образом, необходимо отметить, что возраст матери оказывает существенное влияние на частоту хромосомной патологии у плода и, как следствие, на частоту репродуктивных потерь.

В табл. 8

Семьи с репродуктивными потерями были разделены на три группы. 1-ю группу представляют семьи с одним выкидышем в анамнезе (ПБ1), 2-ю группу — с двумя выкидышами (ПБ2) и 3-ю группу — с тремя и более потерями беременности (ПБ3).

Как видно из табл. 8, средний возраст женщин с двумя репродуктивными потерями и более почти на 2 года и более выше среднего показателя возраста рожениц в Калужской области (1986—2010 гг.). На 4% больше женщин с репродуктивными потерями в возрастной группе ≥ 35 лет. Данные показатели могут увеличить риски рождения ребенка с возрастзависимой патологией в группе женщин с репродуктивными потерями. Кроме того, увеличение возраста женщин с репродуктивными потерями может способствовать возникновению хромосомной патологии плода и приводить к повторным потерям беременности. Исходя из этого, данная группа в обязательном порядке нуждается в скрининг-программах для оценки степени риска рождения ребенка с патологией при наступлении беременности.

Для проверки гипотезы о возможности увеличения риска рождения детей или плодов с возрастзависимой патологией нами были использованы данные о риске возникновения синдрома Дауна у плода в зависимости от возраста женщин, опубликованные в методическом пособии [6]. Ожидаемая частота синдрома Дауна рассчитывалась с учетом возраста рожениц Калужской области за период 2003—2007 гг. На 46 859 рожениц предполагаемая частота синдрома Дауна составила 11,63 на 10 000 новорожденных. Фактическая суммарная частота синдрома Дауна в Калужской области за тот же период составила 11,51 на 10 000 новорожденных по отчетам информационно-аналитического центра Федерального генетического регистра и мониторинга ВПР (http://www.medmonitor.ru/). Таким образом, предполагаемая частота синдрома Дауна и фактическая практически не различаются. С использованием такого же методического подхода была рассчитана ожидаемая частота синдрома Дауна среди женщин с репродуктивными потерями. В группе ПБ1 ожидаемая частота синдрома Дауна на 10 000 новорожденных составила 14,16, в группе ПБ2 данный показатель равен 13,81 и в группе ПБ3 он составил 17,02. Предполагаемая суммарная частота синдрома Дауна среди семей с репродуктивными потерями составила 14,46 на 10 000 новорожденных. Полученные цифры свидетельствуют о том, что в группе рожениц с репродуктивными потерями можно ожидать значительный тренд повышения частоты рождения детей с синдромом Дауна и не исключена возможность увеличения частоты хромосомных нарушений у плода, что приведет к повторным репродуктивным потерям.

В литературе довольно подробно изучался вопрос о зависимости частоты хромосомной патологии среди абортусов и возрастом матери [11].

Результаты исследований показали снижение гестационного срока репродуктивных потерь для беременных в возрасте и, наоборот, частота хромосомных нарушений среди абортусов у беременных ≥40 лет возросла в 2 раза по сравнению с беременными ≤24 лет. Значительный рост хромосомных аберраций у абортусов возрастных беременных был обусловлен увеличением числа трисомий [7, 9, 19]. По данным A. Nybo Andersen и соавт. [20], риск самопроизвольного аборта у женщин в возрасте 20—24 лет составил 8,9%, а в возрасте 45 лет и старше — 74,7%. Более зрелый возраст матери был значительным фактором риска спонтанного аборта, независимо от количества предыдущих выкидышей, четности и перерыва между беременностями. Риск внематочной беременности и рождения мертвого плода также увеличивается с возрастом матери.

Возрастные показатели мужчин из семей с репродуктивными потерями и из семей, родивших детей, в Калужской области представлены в табл. 9.

Согласно данным табл. 9, возраст мужчин в популяции в среднем оказался старше, чем в целом возраст мужчин из семей с репродуктивными потерями. Таким образом, можно предполагать, что влияние мужского фактора в группе репродуктивных потерь на степень риска возникновения возрастзависимой патологи у плода будет ниже общепопуляционной.

В работе [29] показано, что по сравнению с возрастом отцов 20—29 лет относительный риск рождения ребенка с синдромом Дауна составлял 0,53 (0,19—1,47) для 35—39-летних отцов, 0,29 (0,04—2,35) для 40—44-летних, 1,02 (0,13—8,14) для 45—49-летних и 2,65 (0,33—21,42) для отцов в возрасте старше 50 лет. К сожалению, таких работ недостаточно, а имеющиеся данные в полном объеме не позволяют их использовать для расчетов риска рождения ребенка с синдромом Дауна, обусловленного возрастом отцов. Отчасти это объясняется низкой частотой рождения ребенка с синдромом Дауна, связанного с влиянием возраста отца, которая в популяции составляет 5—10% [8, 16]. Данное обстоятельство, на наш взгляд, затрудняет получение репрезентативных выборок.

По данным K. Kleinhaus и соавт. [17], в случаях, когда возраст отцов моложе 25 лет, cкорректированное отношение спонтанных абортов составляет 0,59 (95% доверительный интервал 0,45—0,76; p<0,0001) по сравнению с возрастом отцов 25—29 лет. При возрасте отцов 40 лет и старше риск спонтанных абортов увеличивается в 3 раза и составляет 1,6 (95% доверительный интервал 1,2—2,0; p=0,003) по сравнению с группой 25—29 лет. В других работах [10, 28] показано, что мужской возраст не оказывает существенного влияния на исход беременности. Таким образом, влияние возраста отца на возникновение возрастзависимой патологии у потомства и частоту репродуктивных потерь требует дальнейшего изучения.

Подводя итоги нашего исследования, можно сделать следующие выводы.

Национальный состав Калужской области достаточно однороден — русское население составляет 93,5%.

В Калужской области изменился паритет родов: количество первородящих рожениц снизилось на 5%, в то время как количество рожениц, имеющих вторые роды, возросло на 3%, а количество рожениц с тремя родами на 2%. Количество рожениц с 4 родами и более осталось неизменным и составило 4%.

За последние 11 лет произошло увеличение рождаемости в Калужской области на 30%, данное обстоятельство сопровождалось увеличением среднего возраста рожениц с 25,05 до 26,85 года.

В группе семей с репродуктивными потерями средний возраст женщин колеблется от 26,92 до 28,5 года, что заметно выше общепопуляционного показателя. Так, ожидаемая частота синдрома Дауна среди семей с репродуктивными потерями составила 14,46 на 10 000 новорожденных при общепопуляционной 11,51. Данное обстоятельство может влиять на возникновение возрастзависимой патологии у плода и быть причиной настоящих и будущих репродуктивных потерь. Средний возраст мужчин из семей с репродуктивными потерями ниже общепопуляционного показателя, что не должно влиять на частоту возрастзависимой патологии.

Таким образом, нами получены определенные доказательства о возможности влияния возраста женщин из группы с репродуктивными потерями на увеличение частоты возрастзависимой патологии у потомства.