Несмотря на большие возможности верификации редких и труднодиагностируемых заболеваний надпочечников, остается ряд вопросов в диагностике различных форм синдрома Иценко–Кушинга (СИК), определении ракового потенциала у больных с гиперкортицизмом [1—4]. Определение экскреции свободного кортизола с мочой (CКМ), свободного кортизола в слюне в 23 ч (СКС), уровней кортизола (К) и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в плазме в ходе пробы с дексаметазоном являются стандартными тестами, используемыми в диагностике СИК [5—8]. Специфичность и чувствительность перечисленных тестов составляет 85—95%. Кроме того, отмечено повышение СКМ при всех формах эндогенного функционального и органического гиперкортицизма [9]. Ряд авторов рекомендуют определять экскрецию свободного кортизола (UFF) и кортизона (UFE) с мочой методами хроматографии, чтобы снизить аналитические ошибки и повысить чувствительность и специфичность диагностики СИК [10, 11]. Выяснение особенностей стероидогенеза позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований коры надпочечников. По мнению ряда авторов [10], значительное повышение уровней в крови 11-дезоксикортизола (S) или 11-дезоксикортикостерона (DOC) является важным критерием риска малигнизации опухолей коры надпочечников [10]. Другие авторы [3, 12, 13] считают, что характер стероидного профиля мочи является наиболее значимым для диагностики рака коркового слоя надпочечников. При исследовании стероидного профиля мочи (СПМ) у больных адренокортикальным раком (АКР) с помощью газовой хромато-масс-спектрометрии (ГХ/МС) отмечено повышение экскреции с мочой метаболитов андрогенов, глюкокортикоидов и прегненов, или тетрагидро-11-дезоксикортикостерона (THDOC) и тетрагидро-11-дезоксикортизола (THS) [3, 14]. Таким образом, исследование CПМ является перспективным направлением в диагностике злокачественного потенциала образований надпочечников. В связи с этим представляется актуальным сочетание классических тестов с исследованием стероидных профилей для улучшения диагностики СИК и поиска критериев злокачественности образований коры надпочечников. Изучение данных вопросов необходимо для усовершенствования диагностики и выработки адекватной терапии пациентов c различными формами гиперкортицизма.

Обследованы 49 больных с СИК в возрасте от 28 до 58 лет (средний возраст 44,5±6,4 года), среди которых у 11 пациентов при гистологическом исследовании удаленной опухоли был верифицирован злокачественный характер образования коры надпочечников. Контрольную группу составили 25 здоровых лиц в возрасте от 22 до 45 лет (средний возраст 33,2±5,5 года). Определяли уровни АКТГ, К [в 9 ч. утра (Ку) и в 21 ч (Кв)], дегидроэпиандростерона-сульфата (DEAS) в сыворотке крови и CКC. Проводили пробы с 1 мг и 2 мг дексаметазона. Методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) определяли уровни кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дегидрокортикостерона (А), 18-гидроксикортикостерона (18-ОНВ), DOC и S в крови, экскрецию с мочой UFF, UFE, 18-ОНВ, 6β-ОНF. Методом ГХ/МС определяли экскрецию стероидов с мочой [15, 16]. СПМ были получены на газовом хромато-масс-спектрометре SHIMADZU GCMS — QP2010 ULTRA в ресурсном центре «Методы анализа состава веществ» Санкт-Петербургского государственного университета (дир. — д.техн.н. А.Л. Москвин). С помощью этой методики идентифицировано 65 стероидов у больных с различными новообразованиями коры надпочечников.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программной системы Statistica for Windows (версия 7). Результаты представлены в виде M±m, где M — арифметическое среднее значение, а m — стандартная ошибка среднего. Сравнение средних значений количественных показателей осуществлялось c использованием непараметрического критерия Манна—Уитни. Статистически значимым считался критерий достоверности р<0,05.

У больных с СИК с адренокортикальной аденомой (АКА) выявлдены более высокие уровни Ку, Кв и СКС (>14 нмоль/л), чем у здоровых лиц. Уровни К при проведении проб с 1 мг и 2 мг дексаметазона (Кдмт) превышали 200 нмоль/л (табл. 1). У больных с СИК с АКР уровни Ку, Кв и Кдмт в крови были выше, чем у здоровых лиц и у больных с СИК с АКА (см. табл. 1). Уровень в крови дегидроэпиандростерона-сульфата (DEAS) у 7 пациентов с АКР (0,3±0,2 мкг/мл; р<0,05) был ниже, а у 4 больных с АКР (9,5±1,5 мкг/мл) — выше, чем у здоровых лиц (1,9± 0,4 мкг/мл) (р<0,01).

Методом ВЭЖХ установлены дополнительные критерии СИК: увеличение уровней B и S в крови, соотношений F/E, В/А, UFF/UFE, снижение соотношения 6β-ОНF/UFF (табл. 2). Экскреция с мочой UFF и UFE была выше, чем у здоровых лиц, но ниже, чем у больных СИК с АКР. При проведении пробы с дексаметазоном экскреция с мочой UFF (252±109 мкг/сут) и UFE (209±63 мкг/сут) была выше верхних референтных значений, а уровни В (6,1±1,4 нг/мл) и S (19,1±1,9 нг/мл) в крови снижались меньше чем на 50% как при АКА, так и при АКР. У больных с АКР в отличие от пациентов с АКА были повышены уровни DOC и 18-ОНВ в крови, уровень S в крови превышал 20 нг/мл, была увеличена экскреция с мочой 18-ОНВ и 6β-ОНF. Таким образом, по данным ВЭЖХ получены следующие критерии злокачественности новообразования коры надпочечников у больных с СИК: S>20 нг/мл, DOC>5,0 нг/мл, 18-ОНВ>5 нг/мл, (UFF+UFE)>500 мкг/сут, 6β-ОНF>500 мкг/сут, 18-ОНВ> 50 мкг/сут.

При исследовании стероидных профилей мочи методом ГХ/МС у больных с АКА и у 7 пациентов с АКР отмечено повышение экскреции с мочой тетрагидрокортизола (THF), allo-THF, тетрагидрокортизона (THE), тетрагидрокортикостерона (ТНВ), ТНS и соотношений THF/THE, (THF+allo-THF)/THE, снижение уровня дегидроэпиандростерона (DЕA) и соотношения allo-THF/THF по сравнению с группой здоровых лиц (табл. 3). У больных с АКР в отличие от больных с АКА установлено повышение экскреции с мочой прегнантриола (Р3), 11-оксопрегнантриола (11-ОNР3), прегнендиола (DР2), прегнентриола (DP3), 3α, 16-OHDP2 (см. табл. 3). Кроме этих стероидов, у больных с АКР определялись прегнены, отсутствующие у здоровых лиц и больных с АКА — 3β, 16-OHDP2 (1419±812 мкг/сут), 3βDP3 (343±166 мкг/сут), 16-ОН-прегненолон (555±239 мкг/сут), 21-ОН-прегненолон (414±115 мкг/сут). У больных с АКР соотношение 3α, 16-OHDP2/3β, 16-OHDP2 было меньше 6,0, а соотношение 3αDP3/3βDP3 меньше 10, что является признаком злокачественности опухоли коры надпочечника. У 4 больных СИК с АКР установлены дополнительные признаки злокачественности с повышением экскреции с мочой андрогенов и их метаболитов: DEA (31625±12089 мкг/сут; р<0,008), 17β-андростендиола (4250±1627 мкг/сут; р<0,008), 16-OHDEA (12245±4406 мкг/сут; р<0,008), этиохоланолона (6237±1965 мкг/сут; р<0,04), андростентриола (8764±3445 мкг/сут; р<0,008), 16-оксоандростендиола (1546±799 мкг/сут; р<0,001).

Таким образом, исследование стероидных профилей методами ВЭЖХ и ГХ/МС дает возможность установить признаки злокачественности новообразований коры надпочечников у больных СИК до проведения хирургического лечения.

1. Установлены гормональные критерии синдрома Иценко–Кушинга с учетом данных ВЭЖХ и газовой хромато-масс-спектрометрии: увеличение свободного кортизола в слюне (>14 нмоль/л), уровней кортизола, кортикостерона и 11-дезоксикортизола в крови, экскреции с мочой свободного кортизола и кортизона, метаболитов глюкокортикоидных гормонов и соотношений UFF/UFE, TНF/THE, (TНF+alloTHF)/ТНЕ, снижение соотношений alloTНF/TНF и 6β-ОНF/UFF.

2. При проведении пробы с 2 мг дексаметазона у больных с синдромом Иценко—Кушинга получены значения уровня кортизола в крови >200 нмоль/л, экскреции свободного кортизола и кортизона с мочой выше верхних референтных значений, снижение уровней кортикостерона и 11-дезоксикортизола в крови менее чем на 50%.

3. У больных с синдромом Иценко—Кушинга с адренокортикальным раком в отличие от пациентов с доброкачественной кортикостеромой установлено повышение уровней 11-дезоксикортикостерона и 18-ОН-кортикостерона в крови, экскреции с мочой 18-ОН-кортикостерона, 6β-ОН-кортизола, прегнандиола, прегнантриола, прегнендиола, 3α, 17,20-прегнентриола и 3α, 16,20-прегнентриола, уровень 11-дезоксикортизола в крови > 20 нг/мл и экскреция с мочой ТНS >1000 мкг/сут. Увеличение экскреции с мочой дегидроэпиандростерона и его метаболитов установлено у 4 больных с адренокортикальным раком.

4. У больных с синдромом Иценко—Кушинга с адренокортикальным раком методом газовой хромато-масс-спектрометрии обнаружены стероиды, не выявляемые у здоровых и больных с доброкачественной кортикостеромой: 3β, 16,20-прегнентриол, 3β, 17,20-прегнентриол, 16-ОН-прегненолон, 21-ОН-прегненолон; установлены соотношения 3α, 16,20-прегнентриол/3β, 16,20-прегнентриол <6,0 и 3α, 17,20-прегнентриол/3β, 17,20-прегнентриол <15.

Авторы статьи выражают благодарность ресурсному центру «Методы анализа состава вещества» СПбГУ за возможность проведения газохроматографических исследований на хромато-масс-спектрометре SHIMADZU GCMS – QP 2010 ULTRA .

Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — Ворохобина Н.В., Великанова Л.И..

Сбор и обработка материала — Шафигуллина З.Р., Лисицын А.А., Кухианидзе Е.А., Стрельникова Е.Г., Поваров В.Г., Тейлор Н.Ф..

Статистическая обработка данных — Великанова Л.И..

Написание текста — Великанова Л.И., Шафигуллина З.Р., Лисицын А.А..

Редактирование — Ворохобина Н.В..

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.