К АКТГ-зависимым формам гиперкортицизма относят гиперкортицизм центрального генеза (болезнь Иценко—Кушинга, БИК) и обусловленный внегипофизарным (эктопическим) синтезом и секрецией АКТГ (АКТГ-эктопированный синдром, АЭС). Дифференциальная диагностика этих форм включает как лабораторные (исследование ритма секреции АКТГ, большая дексаметазоновая проба), так и инструментальные методы (КТ, МРТ). Однако эти методы не исключают диагностических ошибок. В 1984 г. для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимых форм гиперкортицизма было предложено использовать селективный забор крови (СЗК) из нижних каменистых синусов и периферической вены с определением градиента концентрации АКТГ [1]. В настоящее время СЗК признан «золотым стандартом» в дифференциальной диагностике этих форм гиперкортицизма [2]. В нашей работе проведена оценка преимуществ СЗК в дифференциальной диагностике АКТГ-зависимых форм гиперкортицизма у больных, находившихся на лечении в отделении эндокринологии МОНИКИ.

Обследовали 8 больных (2 мужчин и 6 женщин) с подтвержденным АКТГ-зависимым гиперкортицизмом. Возраст больных на момент диагностики гиперкортицизма составлял 38,5 года (в среднем 22,0—57,0 лет), а длительность заболевания (оцененная ретроспективно с учетом жалоб) — 34,5 мес (в среднем 21,0—90 мес).

Результаты большой дексаметазоновой пробы (БДП) (с однократным приемом 8 мг дексаметазона в 23:00 ч) оценивали следующим образом: снижение уровня кортизола в крови более чем на 50% от исходного указывало на БИК, менее 50% — на АЭС. МРТ гипофиза проводили до и после в/в контрастного усиления на магниторезонансном томографе Intera Achieva-3. Всем больным проведен СЗК с определением градиента концентрации (ГК) АКТГ центр/периферия.

До проведения СЗК блокаторы стероидогенеза не назначали.

СЗК проводили на васкулярной рентгеновской системе визуализации для инвазивных и диагностических процедур Allura Xper FD20. После стандартной подготовки больного и премедикации катетеры поочередно проводили через бедренные вены и устанавливали в нижних каменистых синусах. Положение катетеров оценивали с помощью венографии (см. рисунок).

СЗК считали успешным при ГК пролактина центр/периферия >1 [2, 4]. Центральный генез гиперпродукции АКТГ подтверждался при ГК АКТГ центр/периферия >2 без стимуляции [1, 3]. Для диагностики вариантов развития синусов перед проведением СЗК больным проводили МРТ в ангиорежиме.

БДП оказалась положительной у 6 больных (1-я группа ) и отрицательной — у 2 (2-я группа) (схема).

Для уточнения диагноза всем 8 больным проведен СЗК (метод внедрен в МОНИКИ в 2010 г.). Из них 2 по техническим причинам забор был осуществлен только из правого сигмовидного синуса. У этих больных ГК АКТГ был <2, однако по результатам транссфеноидальной аденомэктомии в дальнейшем была диагностирована БИК. Таким образом, результаты СЗК у этих 2 больных нельзя использовать для дифференциальной диагностики БИК.

В ходе СЗК у 1 больного (ЛЗ) выявлено значительное сужение правого нижнего каменистого синуса, что несколько затруднило проведение процедуры, однако не повлияло на ее результаты. ГК >2 получен у 4 из 6 больных и <2 — у 2 (см. таблицу).

Как и любой инвазивный метод, СЗК может быть сопряжен с различными осложнениями [1, 4]. Наши больные отмечали неприятные ощущения в месте пункции и при прохождении катетера через яремные вены, кровоподтеки в месте пункции, а также шум в ушах. В целом процедура переносилась удовлетворительно. Серьезных осложнений не было.

По данным малой дексаметазоновой пробы (МДП) и уровню АКТГ, были отобраны 8 больных с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом. Современная дифференциальная диагностика этого синдрома начинается с проведения БДП. У 6 из 8 больных данные БДП указывали на БИК. Вместе с тем только у 4 из них визуализировалась аденома гипофиза на момент проведения БДП. Ранее комбинации этих признаков (БДП + аденома гипофиза) было достаточно для верификации диагноза БИК и назначения соответствующего лечения [5—7]. Однако даже отсутствие аденомы гипофиза не исключает БИК [8], и больные с положительной БДП практически в 100% случаев ранее лечились как больные с БИК.

Отсутствие подавления при БДП у 2 больных свидетельствовало об эктопической продукции АКТГ. Но у одной из них была выявлена микроаденома гипофиза, при которой, как известно, не всегда происходит подавление секреции АКТГ [9, 10]. С другой стороны, не исключается и гормонально неактивная аденома гипофиза на фоне АЭС. Следовательно, у этой больной диагноз АЭС нельзя считать верифицированным по данным БДП. Таким образом, результаты БДП в комбинации с данными МРТ гипофиза часто не позволяют высказать определенное суждение об источнике гиперпродукции АКТГ и соответственно назначить лечение с гарантированным результатом.

Для указанных ситуаций и было предложено проводить СЗК. У 2 из 8 больных была нарушена техника забора крови из каменистых синусов и потому эти больные исключены из анализа.

У 4 из 6 больных была обнаружена повышенная концентрация АКТГ в крови, оттекающей от гипофиза (ГК >2), что указывает на БИК. Вместе с тем эти результаты у одной из больных противоречили данным БДП, при которой не отмечалось подавления секреции кортизола. Однако при МРТ у этой больной была выявлена микроаденома гипофиза. Так как результаты БДП менее надежны, чем СЗК, и, с учетом выявленной микроаденомы гипофиза, у данной больной был установлен диагноз БИК, который был подтвержден после транссфеноидальной аденомэктомии (выполненной в ФГУ ЭНЦ РАМН); у всех 4 больных после операции развилась вторичная надпочечниковая недостаточность.

У остальных 2 из 6 больных концентрация АКТГ в крови, оттекающей от гипофиза, не была повышенной (ГК <2), что указывает на эктопическую продукцию АКТГ. Однако у 1 из этих больных БДП была положительной, что противоречило данным СЗК. Несмотря на это, у него был установлен диагноз АЭС и проведен диагностический поиск источника эктопической продукции АКТГ. В результате в легких обнаружена нейроэндокринная опухоль, которая была удалена; при иммуногистохимическом исследовании подтверждена гиперсекреция АКТГ опухолью. Симптомы гиперкортицизма после операции исчезли.

У второго больного, несмотря на то что данные СЗК и БДП не противоречили друг другу, источника эктопической продукции АКТГ найдено не было. Это, к сожалению, не является эксклюзивной диагностической ситуацией, так как при нейроэндокринных опухолях источником высокой гиперпродукции АКТГ может быть опухоль небольших размеров, не визуализируемая современными методами. Ввиду выраженных проявлений гиперкортицизма больному проведена односторонняя адреналэкомия (по техническим причинам в тот момент больному невозможно было провести двустороннюю адреналэктомию). После операции был назначен кетоконазол, и в настоящее время достигнута медикаментозная ремиссия. Источник эктопической продукции АКТГ до сих пор не обнаружен.

У 2 больных, у которых не удалось правильно провести СЗК (проведен только с одной стороны), БДП была положительной (снижение кортизола крови более чем на 85% в обоих случаях) и на МРТ выявлена микроаденома гипофиза. На этом основании и с учетом нетяжелого клинического проявления гиперкортицизма у них был поставлен диагноз БИК и проведена транссфеноидальная аденомэктомия. После операции развилась вторичная надпочечниковая недостаточность, что косвенно подтвердило диагноз БИК.

Утверждается, что с помощью СЗК можно латерализовать аденому гипофиза [11, 12]. Однако в нашем исследовании латерализация аденомы гипофиза по данным МРТ ни в одном из 4 случаев не совпала с латерализацией по данным СЗК. Также высказывается мнение, что если при БДП наблюдается снижение уровня кортизола в крови на 90% и более, то диагноз БИК можно считать подтвержденным, особенно, если при этом визуализируется аденома гипофиза [13, 14]. По нашим данным, пороговое значение можно было бы даже снизить до 85%, так как во всех этих случаях диагноз БИК был подтвержден.

1. У больных с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом результаты БДП, даже в комбинации с данными МРТ гипофиза, часто не позволяют однозначное заключить об источнике гиперпродукции АКТГ и соответственно назначить лечение с гарантированным положительным эффектом.

2. СЗК позволил установить точный диагноз у всех больных с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом, что указывает на его несомненную диагностическую ценность, этот метод должен шире использоваться в эндокринологической практике. Вместе с тем СЗК оказался непригоден для установления латерализации опухоли.

3. Верифицированный по результатам СЗК АКТГ-зависимый эктопический гиперкортицизм требует обычно дополнительного сложного обследования, направленного на установление локализации эктопической опухоли. В нашем случае она была установлена только у 1 из 2 больных.

4. При невозможности СЗК надежность БДП может быть увеличена, если ориентироваться на более «жесткий», чем традиционный, диагностический критерий — снижение уровня кортизола в крови более чем на 85%. Этот критерий в комбинации с визуализацией аденомы гипофиза при МРТ практически однозначно указывает на БИК.