Диагностика феохромоцитомы (ФЕО) требует проведения определенных функциональных тестов и тщательного клинического обследования, однако доминирующими являются биохимические методы определения продукции адреналина (А), норадреналина (НА) и их метаболитов в крови и/или моче. ФЕО секретирует катехоламины эпизодически, поэтому между эпизодами их концентрация в крови или экскреция могут быть нормальными [1, 2].

Катехоламинсекретирующие опухоли в 90% случаев развиваются в мозговом слое надпочечников и рассматриваются как ФЕО. Примерно в 10% они имеют вненадпочечниковое происхождение и чаще всего определяются как параганглиомы. ФЕО чаще всего локализуются в одном надпочечнике и значительно реже (порядка 10%) имеют двустороннюю локализацию. ФЕО относится к очень редким заболеваниям, с частотой в общей популяции около 1 случая на 2 млн ежегодно. Однако среди больных, страдающих стойкой гипертензией, встречаемость ФЕО достигает 1% и выше. Учитывая широкое распространение гипертензии в популяции (по данным ВОЗ она составляет 25%), абсолютное число больных ФЕО может быть значительным, что требует надежных и доступных методов ее своевременной диагностики. Разработанные в последнее время биохимические технологии определения в крови или моче метилированных производных адреналина и норадреналина (метанефрина и норметанефрина) открыли принципиально новые возможности надежной диагностики ФЕО.

Все многообразие клинических проявлений ФЕО обусловлено повышенным образованием и выбросом в кровь А и НА. Одним из ведущих признаков ФЕО является стойкое высокое артериальное давление (АД), которое плохо поддается консервативной терапии [1, 2]. Полиморфизм рецепторов А и НА, а также их соотношение в разных органах и системах определяет многообразие клинических форм ФЕО, что затрудняет ее топическую и биохимическую диагностику. Первый этап метаболизма катехоламинов обеспечивается одним из двух ферментов: моноаминоксидазой (МАО), которая удаляет аминогруппу, и катехол-О-метилтрансферазой (КОМТ), которая вводит метильную группу в молекулу А и НА, обеспечивая образование метанефрина и норметанефрина с последующей их конъюгацией в сульфатные формы.

В крови и моче метанефрин-сульфат и норметанефрин-сульфат содержатся в больших количествах, превышая свободные формы метаболитов в 25 раз. Поэтому для более надежной диагностики ФЕО необходима предварительная деконъюгация этих соединений, что повышает надежность и чувствительность методов их определения.

В отличие от А и НА их метилированные производные имеют продолжительный период полураспада. При определении этих производных в крови диагностическая чувствительность достигает 98%, тогда как для А и НА она не превышает 60%, а для ванилилминдальной кислоты (ВМК) в моче — 70%.

В физиологических условиях 90% метанефрина и 40% норметанефрина образуется внутри мозгового слоя надпочечников до того, как эти соединения поступают в кровь. ФЕО содержит большое количество КОМТ. Фермент локализуется внутри хромаффинных клеток. Ложноотрицательные результаты определения биохимических маркеров ФЕО могут иметь катастрофические последствия для пациента. С другой стороны, ложноположительные результаты однократного определения при подозрении на ФЕО обязывают повторить исследование катехоламинов и их метаболитов и использовать методы топической диагностики и функциональные тесты.

В качестве альтернативы технологии ВЖХ в лаборатории биохимической эндокринологии ЭНЦ в последние 8 лет используется «ручной» метод ELISA, адаптированный для определения метанефрина и норметанефрина в моче (наборы фирмы IBL, Германия). Метод дешевле ВЖХ, а его чувствительность и специфичность сопоставимы с таковой ВЖХ. Надежность метода верифицирована сравнением с методом газожидкостной хроматографии в комбинации с масс-спектрометрией и результатами гистологического диагноза, выполненного в лаборатории патоморфологии ЭНЦ.

В ретроспективное исследование были включены пациенты ЭНЦ с гистологически подтвержденным диагнозом ФЕО (n=39); пациенты ЭНЦ с подозрением на ФЕО (различные формы гипертензии, наличие объемных образований в надпочечниках), у которых после обследования диагноз ФЕО был исключен (контрольная группа пациентов; n=46); определение содержания метанефрина и норметанефрина в моче проводили также у 32 здоровых добровольцев в возрасте 18—67 лет; исследовали и образцы мочи пациентов (n=3234) с подозрением на ФЕО, которые на протяжении 2007—2010 гг. направлялись в лабораторию гормонального анализа врачами ЭНЦ и других медицинских учреждений Москвы и Московской области.

Сбор образцов мочи пациентов с использованием консерванта выполнялся в соответствии с устной и письменной инструкцией. На специфичность определения метилированных производных катехоламинов в моче могут влиять преаналитические факторы, в частности характер диеты. Продукты, содержащие большое количество биогенных аминов, близких по химической структуре к катехоламинам, могут быть причиной ложноположительных результатов. Экзогенные биогенные амины, как и эндогенные катехоламины, трансформируются в желудочно-кишечном тракте под действием сульфатазы в сульфатные формы. Биохимический метод определения общих метанефринов в моче включает этап деконъюгации сульфатных форм с последующим количественным определением как эндогенных, так и экзогенных производных катехоламинов. За счет последних экскреция деконъюгированного норметанефрина может возрастать в 1,5—2 раза. В связи с этим рекомендуется за трое суток до сбора мочи ввести диетические ограничения: исключить цитрусовые, бананы, ананасы, грецкие орехи, помидоры, бобовые, свеклу, баклажаны, какао, крепкий чай, кока-колу, шоколад, сыр, сдобу, творог с ванилином [3]. Рекомендуется также прекратить прием ряда медицинских препаратов: витаминов группы В, анальгина, альфа-метилдофа, ингибиторов MAO и КОМТ, венлафаксина и других антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и НА. Такие препараты, как ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых канальцев, блокаторы альфа-рецепторов, диуретики, статины, обычно назначаемые пациентам с клиническими симптомами ФЕО, не влияют на результаты иммуноферментного определения метилированных производных катехоламинов в моче [4, 5].

Определение общего (свободная + деконъюгированная фракции) метанефрина и норметанефрина в моче проводили с использованием коммерческих наборов фирмы IBL (Гамбург, Германия). Процедура определения основана на принципе конкурентного твердофазного иммуноферментного анализа (конкурентный ELISA). Биотинированные и небиотинированные антигены конкурируют за ограниченное число мест связывания специфических антител, иммобилизированных на твердой фазе. Регистрацию сигнала проводили на мультианализаторе Victor (фирма «Wallach», Финляндия). Аналитическая чувствительность метода для определения норметанефрина составляла 12 мкг/л, а для метанефрина — 8,6 мкг/л.

Данные представлены в виде медианы с 5- и 95-м процентилями. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро—Уилка. Значимость различий между отдельными группами оценивали с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали достоверными при р<0,05. Расчет операционных характеристик метода (чувствительность и специфичность) и определение точки разделения (норма—патология) проводили на основании построения кривой ROC-анализа. Использовали статистический пакет STATISTICA 8.0, Stat Soft, Inc и MedCalc 11.4.4.0.

Среднее содержание метанефрина и норметанефрина в образцах мочи пациентов контрольной группы было несколько выше (р=0,043 и р=0,041), чем у здоровых людей (табл. 1).

Согласно показателям доверительных интервалов, в 90% случаев диапазон концентрации норметанефрина и метанефрина в образцах мочи целевой группы контроля в несколько раз ниже соответствующих показателей пациентов с ФЕО (см. табл. 1). Однако в единичных случаях максимальные уровни метанефрина и норметанефрина у пациентов группы целевого контроля перекрывали минимальные значения доверительных интервалов, характерных для пациентов с диагнозом ФЕО. Надежность результатов диагностики ФЕО, полученных данным методом, подтверждается референсным патоморфологическим методом [6, 7].

Низкая специфичность клинической симптоматики ФЕО и широкая вариабельность показателей метанефрина и норметанефрина в моче при данном заболевании требуют особенно тщательной отработки пограничных критериев (cut off) разделения биохимического диагноза норма—патология. Для расчета cut off нами была использована целевая контрольная группа (n=78) и группа пациентов с подтвержденным диагнозом ФЕО (n=39).

Расчет операционных характеристик метода показал, что точкой разделения норма—патология для норметанефрина в моче является >612 мкг/сут; эта величина обеспечивает оптимальное соотношение чувствительности и специфичности метода: 97,5% (ДИ 91,1—99,6%) и 100% (ДИ 93,8—100%) соответственно (рис. 1, А).

По данным последних публикаций [7—9], определение свободных и общих метанефринов в крови и моче обеспечивает высокую диагностическую эффективность ФЕО. В среднем 95% доверительные интервалы чувствительности и специфичности тестов колеблются в пределах 86—99%. Ключевым моментом является отработка референсных интервалов не только для здоровых людей, но и для группы повышенного риска наличия ФЕО (целевой контроль). Относительно динамики метанефринов в моче имеются лишь единичные сообщения. В частности, при определении норметанефрина и метанефрина методом ВЖХ в образцах мочи целевой контрольной группы верхние референсные границы для норметанефрина составляли 696 и 371 мкг/сут для метанефрина [10]. В цитируемом исследовании в целевую контрольную группу с исключенным диагнозом ФЕО входили пациенты с резистентной гипертонией, пациенты с инцидентоломой надпочечников и пациенты с семейным анамнезом ФЕО. У здоровых добровольцев верхняя референсная граница составляла для норметанефрина 321 мкг/сут и метанефрина 129 мкг/сут.

С использованием рассчитанных нами точек разделения (норметанефрин >612 мкг/сут, метанефрин >550 мкг/сут) был проведен ретроспективный анализ частоты встречаемости биохимического диагноза ФЕО у пациентов (n=3234), которые поступали в лабораторию гормонального анализа ЭНЦ на протяжении 2007—2010 гг. Процент встречаемости биохимического диагноза варьирует в пределах 3,1—4,7% (табл. 2).

Феохромоцитомы надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации секретируют преимущественно НА, тогда как в норме мозговой слой надпочечников в большем количестве секретирует А. Феохромоцитомы, сопровождающиеся повышением выброса А, встречаются довольно редко.

Согласно нашим данным, при повышенных значениях норметанефрина, в соответствии с рассчитанными точками разделения только в 30% случаев регистрируется повышенная концентрация метанефрина (рис. 2).

Необходимо иметь в виду, что изолированное повышение выброса А (или чаще в комбинации с повышенной секрецией НА) характерно для ФЕО, ассоциированных с семейным, генетически детерминированным синдромом МЭН-2 и рядом других семейных форм ФЕО [11, 12].

В табл. 3

Результаты, приведенные в табл. 3, показывают, что наиболее информативным диагностическим маркером ФЕО, в том числе и при синдроме МЭН-2, является метилированный НА, хотя при семейном синдроме в большинстве случаев синхронно выбрасывается в кровоток и метилированный А.

В настоящее время метанефрины являются маркерами выбора в биохимической диагностике ФЕО. В США и странах Зпадной Европы для этой цели используется технология ВЖХ, нам же удалось доказать возможность использования альтернативной, хотя и трудоемкой, технологии иммуноанализа, которая не уступает ВЖХ по чувствительности и специфичности. Вместе с тем необходимо помнить о том, что диагностика ФЕО требует, наряду с биохимическими тестами, проведения топической диагностики, а в ряде случаев выполнения и функциональных тестов. Окончательное решение принимает хирург.

Для оптимальной диагностики ФЕО, равно как и других гормонально-зависимых гипертензий, необходима организация референсной методологической лаборатории, оснащенной LC-MS/MS. В первую очередь это обусловлено тем, что в ряде случаев, когда масса ФЕО не превышает 50 г, требуется определение свободных А и НА (в этом случае опухоль практически не экспрессирует их метилированные формы). Для оценки риска малигнизации ФЕО используют биохимический маркер — метокситирамин, для определения которого требуется технология LC-MS/MS [13, 14].

1. Адаптирована технология ELISA для определения метилированных производных А (метанефрин) и НА (норметанефрин) в суточной моче. Предварительная деконъюгация обеспечивает определение общего количества метанефрина и норметанефрина.

2. Использование метода ELISA в «ручном» режиме обеспечивает высокую чувствительность (97,5—100%) и специфичность (96—100%) количественного определения метанефринов в суточной моче, сопоставимые с характеристиками дорогостоящей технологии высокоразрешающей жидкостной хроматографией (ВЖХ).

3. Надежность результатов, полученных данным методом при диагностике ФЕО, подтверждается референсным патоморфологическим методом в 99% случаев.

4. Наиболее информативным маркером спорадической ФЕО является повышение уровня норметанефрина; синхронное повышение содержания метанефрина в моче не превышает 10—30%, тогда как при ФЕО в сочетании с синдромом МЭН-2 в большинстве случаев одновременно возрастает продукция норметанефрина и метанефрина.

5. Частота встречаемости ФЕО при направлении в лабораторию образцов мочи с предполагаемым диагнозом ФЕО (по двум признакам — высокое АД и объемные образования надпочечников) за 4 года, по данным биохимической диагностики, составили в среднем 4%.

6. Высокая встречаемость ФЕО среди пациентов с АГ требует организации специализированной скрининговой референсной лаборатории с последующим внедрением биохимических технологий, включая ВЖХ, в региональные диагностические центры России.