Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бельцевич Д.Г.

Эндокринологический научный центр, Москва

Солдатова Т.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Кузнецов Н.С.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Ремизов О.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Воронцов А.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Рогаль Е.Ю.

Эндокринологический научный центр, Москва

Ванушко В.Э.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ

Кулезнева Ю.В.

Городская клиническая больница №68, Москва

Кац Л.Е.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития Российской Федерации

Лысенко М.А.

Городская клиническая больница №52, Москва

Мельниченко Г.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников

Авторы:

Бельцевич Д.Г., Солдатова Т.В., Кузнецов Н.С., Ремизов О.В., Воронцов А.В., Рогаль Е.Ю., Ванушко В.Э., Кулезнева Ю.В., Кац Л.Е., Лысенко М.А., Мельниченко Г.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(6): 3‑8

Просмотров : 3366

Загрузок: 92

Как цитировать:

Бельцевич Д.Г., Солдатова Т.В., Кузнецов Н.С., Ремизов О.В., Воронцов А.В., Рогаль Е.Ю., Ванушко В.Э., Кулезнева Ю.В., Кац Л.Е., Лысенко М.А., Мельниченко Г.А. Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников. Проблемы эндокринологии. 2011;57(6):3‑8.
Bel'tsevich DG, Soldatova TV, Kuznetsov NS, Remizov OV, Vorontsov AV, Rogal' EIu, Vanushko VÉ, Kulezneva IuV, Kats LE, Lysenko MA, Melnichenko GA. Differential diagnostics of adrenal incidentalomas. Problemy Endokrinologii. 2011;57(6):3‑8. (In Russ.).

Собирательный термин «инциденталома» надпочечника включает разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом обследовании. Выявленное образование может оказаться как гормонально неактивным, так и активно производящим различные гормоны, может исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность, может быть как злокачественным, так и доброкачественным. По данным сводной аутопсийной статистики [1, 6], распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника колеблется от 1 до 32%, составляя в среднем 6%. По данным КТ, «случайные» образования надпочечника выявляются приблизительно у 4% обследованных пациентов [2]. В возрасте до 30 лет инциденталома встречается приблизительно у 0,2% обследованных, но в группе пациентов старше 70 лет ее частота возрастает до 7%.

Актуальны два основных вопроса: 1) доказательный диагноз в отношении гормональной активности опухоли и 2) определение злокачественного потенциала опухоли. В отношении первичной гормональной диагностики опухолей надпочечников клинические рекомендации имеют достаточную доказательную базу [3—5]. При оценке же злокачественного потенциала опухоли основным критерием показаний к операции является размер новообразования. Данные о семиотике лучевых методов исследования достаточно обширны, однако их интерпретация в отношении возможной злокачественности опухоли надпочечника крайне противоречива. Основное внимание при диагностике адренокортикального рака (АКР) сконцентрировано на количественных показателях трехфазного КТ, однако агрессивность (1 раз в 6 мес) динамического КТ-наблюдения ставит вопрос об индуцированных онкологических заболеваниях [3]. Тотальная пункционная биопсия опухолей надпочечников не продемонстрировала улучшения дифференциальной диагностики инциденталом. Напротив, она привела к росту осложнений, а также ложноположительным и ложноотрицательным заключениям.

Чувствительность современных радиологических методов в отношении выявления опухолей надпочечников близка к абсолютной. Однако отсутствие специфичных критериев злокачественности привело к тому, что основным фактором в решении вопроса о необходимости операции у больных с отсутствием гормональной активности является размер опухоли.

Мы сформулировали следующие вопросы:

1. Какова специфичность описательных характеристик КТ, МРТ, УЗИ в дифференциальной диагностике АКР и аденом надпочечника?

2. Каково диагностическое значение (cut-off) нативной КТ-плотности, меньше которого практически отсутствует вероятность АКР?

3. Какие дополнительные преимущества имеет трехфазное КТ перед однофазным?

4. Какова вероятность феохромоцитомы при инциденталоме с низкой нативной КТ-плотностью?

5. Каковы показания к пункции опухоли надпочечника?

6. Является ли безопасным динамическое наблюдение больных с гормонально неактивными опухолями с низкой нативной КТ-плотностью?

Материал и методы

Для ретроспективного анализа корреляции между морфологическим вариантом опухоли и дооперационными радиологическими данными использовались истории болезни 177 больных, оперированных в ЭНЦ с 2006 по 2010 г. Мужчины составили 32,2% (n=57), женщины — 67,8% (n=120).

У всех больных определяли:

— утренние уровни кортизола в плазме на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона (автоматизированная система Vitros);

— содержание метанефрина, норметанефрина в суточной моче методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов фирмы IBL (Германия);

— уровень альдостерона, активность ренина плазмы («Immunotech», РИА), соотношение альдостерон/активность ренина плазмы. Данные показатели определяли только при наличии у пациента артериальной гипертонии (АГ).

Морфологические варианты удаленных опухолей представлены в табл. 1.

Чувствительность и специфичность методов топической диагностики рассчитывались относительно результатов гистологического исследования.

Статистический анализ был выполнен с помощью программы Statistica, StatSoft, США, версия 6.0. Количественные признаки, имеющие приближенно нормальное распределение, описывались в виде M±SD. Количественные признаки, не имеющие приближенно нормального распределения, а также количественные признаки малых выборок независимо от вида распределения описывались медианой и интерквантильным размахом Me(X¼;X¾). За критический уровень значимости принималось значение p=0,05.

Результаты

Оценка чувствительности и специфичности УЗИ, КТ, МРТ, пункционной биопсии в дифференциальном диагнозе опухолей надпочечников

При выполнении УЗИ, КТ, МРТ выявлялись все опухоли надпочечников (в том числе двусторонние) независимо от размера. Таким образом, чувствительность всех методов лучевой диагностики в отношении выявления опухолей надпочечников достигает 100%. Мы не установили каких-либо различий между ультразвуковыми критериями АКР, феохромоцитом и аденом надпочечников больших размеров. Все указанные опухоли имели гипоэхогенную структуру. Среди феохромоцитом отмечались полициклические опухоли, имеющие вследствие этого бугристый контур; в то же время среди 12 больных с АКР в 6 наблюдениях контуры опухоли были четкими, структура однородная. Специфичность УЗИ при АКР — 50%; при миелолипомах и кистах надпочечников — 100%.

При МРТ у феохромоцитомы и АКР была отмечена наиболее высокая интенсивность сигнала (по сравнению с паренхимой печени) на Т2-взвешенных изображениях. Однако у 7 из 24 больных с аденомами надпочечников при изменениях печени (жировой гепатоз, гепатит) был также отмечен гиперинтенсивный Т2-сигнал. Основным недостатком МРТ (без применения chemical shift imagine) является невозможность количественной оценки плотностных характеристик. При МРТ лишь в 1 наблюдении из 6 было высказано предположение о кистозной природе образования, в 5 наблюдениях поставлен диагноз опухоли солидного строения. При миелолипоме (n=6), по данным МРТ, всем пациентам был поставлен неспецифический диагноз (опухоль надпочечника).

Таким образом, УЗИ и рутинная МРТ надпочечников эффективны при выявлении опухоли и целесообразны для динамического контроля за размерами опухоли. Дифференциальный диагноз АКР и аденом надпочечников больших размеров на основании УЗИ и МРТ нецелесообразен. УЗИ высокоспецифично при дифференциальном диагнозе опухолей надпочечника с кистами и миелолипомами.

При оценке данных КТ описательные характеристики опухоли, как и при УЗИ и МРТ, не являются определяющими в дифференциальном диагнозе инциденталом. Тем не менее четко прослеживается возможность разделения опухолей по признаку нативной плотности. Отмечается высокая нативная плотность у АКР (37,4±5,8 ед. Н), феохромоцитомы (31,4±3,7 ед. Н), ганглионейромы (36,6±5 ед. Н) и метастазов (43,6±9 ед. Н). С другой стороны, отмечается низкая плотность у аденом надпочечника (0,4±10,7 ед. Н) независимо от отсутствия или наличия гормональной активности, миелолипом (–48±27,7 ед. Н) и кист (6±8,2 ед. Н). Различия между указанными группами высокой и низкой нативной КТ-плотности статистически значимы (р<0,01).

Показатели плотностных КТ характеристик приведены в табл. 2 и 3.

В дифференциальном диагнозе между гормонально-неактивными аденомами и АКР показатели высокой нативной КТ-плотности продемонстрировали абсолютную чувствительность (ни один АКР не был пропущен); специфичность составила 95% (3 из 59 больных с аденомами 4, 5 и 6 см в диаметре продемонстрировали нативную КТ-плотность более 25 ед. Н и были прооперированы).

В табл. 3 указаны параметры, демонстрирующие, что при АКР, метастазах и феохромоцитоме в сравнении с аденомами и миелолипомами отмечается большее амплитудное повышение плотности при контрастировании и задержка контраста в отсроченную фазу. Однако именно у 3 из 59 больных с аденомами, у которых была отмечена относительно высокая нативная КТ-плотность, наблюдалось амплитудное повышение контрастной плотности и замедленное вымывание контраста. Таким образом, роль трехфазного КТ в нашем исследовании сомнительна; применение метода не дало никаких преимуществ по сравнению с определением нативной плотности при дифференциальной диагностике аденомы от АКР. В тех наблюдениях, где отмечена низкая нативная плотность, применение контрастирования не привело к дополнительной настороженности в отношении АКР, однако в нескольких наблюдениях дало возможность поставить диагноз кисты (из-за отсутствия колебаний КТ-плотности на разных фазах). Тем не менее 4-кратное увеличение лучевой нагрузки для постановки диагноза кисты нецелесообразно при возможности патогномоничного диагноза кисты с помощью УЗИ.

Ранее для оценки злокачественного потенциала опухоли наиболее часто использовался такой критерий, как размер опухоли. Считается, что показанием к адреналэктомии является размер опухоли 4—5 см; при размере более 6 см риск АКР возрастает до 25%. В табл. 4

представлена частота встречаемости различных вариантов опухолей в зависимости от размера. Было выделено три группы: меньше 4 cм, 4—6 см и больше 6 см. В случае АКР 67% опухолей имели размеры более 6 см и 33% — от 4 до 6 см. Вместе с тем 30,6% аденом также имели размеры от 4 до 6 см.

Таким образом, использование в качестве критерия лишь размер опухоли более 4 см в оценке вероятного АКР привело к необоснованным оперативным вмешательствам у 1/3 пациентов с аденомами. Диагностический комплекс «размер опухоли и нативная КТ-плотность» повышает специфичность дифференциального диагноза аденомы и АКР.

На основании плотностных КТ-характеристик дифференциальный диагноз между АКР и феохромоцитомой невозможен. Однако при достижении феохромоцитомой размеров более 3 см во всех наблюдениях уровень метилированных производных катехоламинов был достоверно повышен. Таким образом, рассматривая диагностический комплекс «нативная КТ-плотности + фракционированные метанефрины», нужно констатировать его абсолютную чувствительность в отношении феохромоцитомы (ни одна феохромоцитома не была пропущена). Cпецифичность составила 94% за счет 3 больных с ганглионейромами, которые имели высокую нативную КТ-плотность и значительно повышенный уровень норметанефрина.

При феохромоцитоме суточная экскреция фракционированных метанефринов (метанефрина и норметанефрина) была значительно повышена, что свидетельствовало об опухолевой секреции катехоламинов. Медиана уровня фракционированных метанефринов при различных вариантах опухолей надпочечников представлена в табл. 5.

Чувствительность метода определения фракционированных метанефринов (метилированных производных катехоламинов — МПК) в отношении феохромоцитомы составила 100%, специфичность — 86,8%. Повышение уровня норметанефрина отмечено у 12 из 114 пациентов с опухолями надпочечников нехромаффинного генеза (у 1 больной с АКР, у 2 с миелолипомами, у 9 с аденомами коры надпочечника). Средний уровень норметанефрина в этих наблюдениях составил 512±132 мкг/сут (норма до 430 мкг/сут), что значительно отличалось от таковой у пациентов с феохромоцитомой. У 3 пациентов с ганглионейромами надпочечника отмечено повышение уровня норметанефрина до значительных цифр (1871±129 нмоль/сут). У этих больных опухоли 4, 8 и 12 см в диаметре имели высокую нативную КТ-плотность, что не противоречило диагнозу феохромоцитомы.

У 56 пациентов с аденомами и низкой нативной плотностью по КТ независимо от наличия или отсутствия АГ диагноз феохромоцитомы не подтвердился. В то же время у 49 пациентов с феохромоцитомой нативная КТ-плотность тканевого компонента опухоли была не менее 25 ед. Н. Из этого следует, что при опухолях надпочечника солидного строения с низкой нативной КТ-плотностью вероятность феохромоцитомы крайне мала, и поэтому определение метилированных производных катехоламинов нецелесообразно. Для повышения специфичности метода определения фракционированных метанефринов при опухолях надпочечников используют пробу с клонидином, сцинтиграфию с МИБГ, исследование хромогранина А. По результатам нашей работы можно сделать вывод, что при низкой нативной КТ-плотности опухоли надпочечника солидного строения повышение уровня фракционированных метанефринов можно считать ложноположительным результатом. Таким образом, показатель нативной КТ-плотности необходимо учитывать при трактовке результатов уровня фракционированных метанефринов.

Предоперационная биопсия. Пункция опухоли надпочечников была произведена у 22 больных. Во всех случаях АКР, в которых проводилась пункция, размер опухоли был более 10 см. Только у 2 больных на фоне некротического детрита выявлены клетки злокачественной опухоли, у 2 — подозрение на феохромобластому, у 1 двукратно получен неинформативный материал. Таким образом, правильный диагноз АКР при предоперационном цитологическом исследовании установлен в 2 из 5 наблюдений (чувствительность 40%); ни в одном случае это исследование не повлияло на лечебную тактику.

У 8 пациентов с феохромоцитомой пунктированные опухоли имели размер от 6 до 12 см. В 5 из 8 наблюдений уровень фракционированных метанефринов был значительно выше референсных значений, не вызывая сомнений в диагнозе феохромоцитомы, у 3 на момент пункции определение метанефринов не проводили. Результаты цитологического исследования у больных с феохромоцитомой были следующими: в 2 наблюдениях — АКР, в 3 — опухоль хромаффинной ткани, в 3 — результат исследования неинформативен. У 1 больной в результате пункции развился пневмоторакс, у 1 (при отсутствии предоперационной подготовки) интраоперационно развилась «неуправляемая гемодинамика». Таким образом, правильный диагноз феохромоцитомы при предоперационном цитологическом исследовании установлен в 3 из 8 наблюдений (чувствительность 37,5%).

У 9 больных пункционная биопсия проводилась в связи с наличием в анамнезе рака вненадпочечниковой локализации. У 6 пациентов из 9 выявлены метастазы в надпочечники (у 3 — рак почки, у 2 — рак предстательной железы, у 1 — рак желудка). В 3 наблюдениях пункции были неинформативными; у 1 больной гистологически подтверждена светлоклеточная аденома надпочечников; у 2 больных на основании длительного наблюдения и низкой нативной КТ-плотности не было достаточных оснований подозревать метастазы рака иной локализации. Пункционная биопсия позволила у всех больных выявить метастазы опухолей иной локализации в надпочечник. Чувствительность пункционной биопсии при подозрении на метастазы составила 100%.

Таким образом, метод пункционной биопсии опухолей надпочечников имеет высокую чувствительность при дифференциальной диагностике метастатического поражения надпочечников. В остальных случаях (когда нет анамнестических данных о раке иного органа) чувствительность и специфичность метода неудовлетворительны, результаты цитологического исследования не влияют на лечебную тактику.

Результаты динамического наблюдения гормонально-неактивных опухолей с низким злокачественным потенциалом

Проанализированы данные 136 пациентов, которые были направлены на консультацию в ЭНЦ по поводу инциденталомы в 2009—2010 гг. В данной подгруппе было 25% мужчин (n=19) и 75% женщин (n=57). Средний возраст составил 59±17 лет. В результате проведенного гормонального и дополнительного топического обследования у 60 (44,1%) пациентов установлены показания к операции, исходя из доказанной гормональной активности или высокого злокачественного потенциала опухоли. Среди оперированных больных 26 (43,3%) мужчин и 34 (56,3%) женщины.

У 76 (55,9%) из 136 больных показаний к операции не установлено. При стандартном обследовании доказаны отсутствие гормональной активности и низкий злокачественный потенциал опухоли (на основании нативной КТ-плотности менее 20 ед. Н. или жидкостной структуры опухоли по данным УЗИ). Возраст больных колебался от 21 года до 83 лет (в среднем 59±17 лет).

Срок наблюдения за больными колебался от 8 до 120 мес (медиана срока наблюдения 24,9±19 лет). В течение последних 2 лет больным проводилось УЗИ или КТ для контроля за размером образования. Периодичность обследования составляла 6—12 мес. Ежегодно проводилось повторное гормональное исследование в указанном объеме. За время наблюдения ни у одного пациента не выявлено «быстрого» (более 0,5 см за 6 мес) роста опухоли, которое могло свидетельствовать о злокачественном характере образования. Ни у одного больного не выявлено феохромоцитомы и гиперальдостеронизма. У 1 пациентки выявлен субклинический гиперкортицизм. Таким образом, в выделенной по указанным критериям группе больных за время динамического наблюдения диагностических ошибок отмечено не было.

Выводы

1. Дифференциальный диагноз АКР и аденом надпочечников на основании УЗИ и рутинного МРТ нецелесообразен. УЗИ и МРТ показаны для динамического контроля размеров опухоли. УЗИ имеет высокую специфичность в диагностике кист и миелолипом.

2. При высокой нативной КТ-плотности опухоли надпочечника более 20 ед. H — динамическое наблюдение нецелесообразно.

3. Динамическое наблюдение при опухолях надпочечников показано при отсутствии гормональной активности (по результатам стандартизированного гормонального обследования) и при нативной КТ-плотности менее 20 ед. H, а также при кистозной структуре опухоли по данным УЗИ.

4. При низкой КТ-плотности опухоли надпочечника солидного строения вероятность феохромоцитомы крайне мала. Показатель нативной КТ-плотности необходимо учитывать при трактовке результатов уровня фракционированных метанефринов. При опухолях надпочечников солидного строения с низкой КТ-плотностью диагностический поиск феохромоцитомы нецелесообразен.

5. Метод пункционной биопсии опухолей надпочечников имеет высокую чувствительность при дифференциальном диагнозе метастатического поражения надпочечников. В остальных случаях цитологическое исследование не показано.

6. Определение уровня фракционированных метанефринов обладает высокой чувствительностью и специфичностью в дифференциальном диагнозе АКР и феохромоцитомы при опухолях с высокой нативной плотностью (>20 ед. H).

7. Предложен алгоритм диагностики инциденталом надпочечника (см. рисунок).

Рисунок 1. Алгоритм диагностики инциденталомы надпочечника.

Работа выполнена в рамках проекта «Оптимизация методов диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей» Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009—2013 гг.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail