Введение

Впервые артериализация венозного русла у пациента с критической ишемией нижней конечности была описана и выполнена нобелевским лауреатом A. Carrell в 1902 г. Спустя более чем 100 лет, несмотря на всю неоднозначность результатов, данная методика до сих пор используется при лечении критической ишемии нижних конечностей [12].

С развитием микрохирургии появились сначала экспериментальные, а затем и клинические работы, посвященные использованию свободных лоскутов на артериализированном венозном русле для замещения дефектов покровных тканей кисти. Первые работы по классификации венозных лоскутов появились в 1994 г. Однако наиболее клинически значимой стала работа профессора S.-H. Woo, опубликованная в 2007 г. S.-H. Woo и соавт. предложили разделить артериализированные венозные лоскуты по их размеру (малые, средние, большие), направлению артериального кровотока (антеградные, ретроградные и смешанные), а также по архитектонике венозного русла самого лоскута. Авторами были также проанализированы факторы, улучшающие приживление венозных лоскутов [10].

Отдельного упоминания заслуживают публикации отечественных авторов. Работа А.Е. Белоусова и соавт., опубликованная в 1991 г., стала первой отечественной публикацией на тему свободных венозных лоскутов. За ней последовала серия публикаций томской школы, посвященных теоретическим вопросам артериализации венозного русла лоскутов. В 2018 г. В.С. Мельников и соавт. опубликовали свои первые результаты клинического применения артериализированных венозных лоскутов у больных с дефектами кожи пальцев кисти. Однако артериализированные венозные лоскуты так и не получили широкого распространения в клинической практике врачей по всему миру, несмотря на достаточно хорошие результаты их применения, публикуемые в литературе, и сопоставимую с лоскутами на артериальном русле частоту осложнений: тотальный некроз лоскутов 5—7%, частичный некроз до 15% [14, 16].

Цель исследования — провести анализ современной литературы и сравнить полученные данные с собственными результатами использования свободных артериализированных венозных лоскутов при замещении дефектов покровных тканей кисти, а также выявить проблемы, возникающие при артериализации венозного русла кожных лоскутов и найти пути их решения.

Материал и методы

С января 2018 г. по декабрь 2024 г. авторами было использовано 19 артериализированных венозных лоскутов для замещения дефектов кожных покровов кисти у 18 пациентов, 12 из них — мужчины, 6 — женщины, средний возраст пациентов составил 42 года. Все пациенты были соматически здоровы и не имели хронических заболеваний.

У всех пациентов показаниями для применения артериализированных венозных лоскутов явились дефекты кожных покровов кисти: у 17 больных дефекты располагались на пальцах, у одной пациентки имелось два дефекта, один по тыльной поверхности кисти, в области 2—4-й пястных костей, второй — по сгибательной поверхности 4-го пальца одноименной кисти. У 13 пациентов дефекты были получены в результате первичной травмы, у 3 пациентов — в результате некрозов после первичной травмы, еще у 2 пациентов дефекты были получены после устранения контрактур пальцев кисти. У 2 пациентов дефекты кожи сочетались с дефектом пальцевых нервов, у одного — с несостоятельностью предшествующего шва сухожилий сгибателей на двух пальцах. У одной пациентки некроз кожи сочетался с дефектом сухожилия длинного разгибателя большого пальца на уровне межфалангового сустава после локальной инъекции анестетика.

Дизайн и типы лоскутов, предоперационное планирование

Наиболее полной классификацией артериализированных венозных лоскутов является классификация, предложенная S.-H. Woo и соавт., которые разделили лоскуты по размеру на малые (менее 10 см²), средние (10—24 см²) и большие (более 25 см²), а также на три типа в соответствии с направлением артериального кровотока относительно венозных клапанов (по направлению клапанов, против клапанов и смешанный тип) (рис. 1). Этими же авторами были описаны композитные венозные лоскуты, включающие в свой состав кроме кожи такие ткани, как сухожилия и нервы. Были выделены 18 лоскутов по сгибательной поверхности ипсилатерального предплечья, у 16 из них артериальный приток осуществлялся против хода венозных клапанов (тип II по классификации S.-H. Woo и соавт.). Венозное русло 13 лоскутов имело Н-паттерн, еще у трех — Y-паттерн. В одном клиническом наблюдении у двух венозных лоскутов, поднятых на одном венозном русле, приток артериальной крови осуществлялся по ходу клапанов (данные лоскуты не могут быть классифицированы по S.-H. Woo и соавт.) [10].

Рис. 1. Классификация артериализированных венозных лоскутов по S.-H. Woo и соавт.

В одном клиническом наблюдении пациент был доставлен в лечебное учреждение с травматическим отчленением мягкотканной части трехфалангового пальца, при ревизии в ампутированной части единственным обнаруженным сосудом являлась ладонная вена, которая и была анастомозирована с пальцевой артерией. Данный лоскут также не подпадает под классификацию, предложенную S.-H. Woo и соавт. Средняя площадь использованных лоскутов составила 12 см² (min 4 см², max 52 см²). Предварительная разметка донорского венозного русла по сгибательной поверхности предплечья производилась на операционном столе, до проведения анестезии. Для более хорошей визуализации подкожных вен использовался венозный жгут.

Хирургический этап

Все операции были выполнены под проводниковой анестезией на уровне плечевого сплетения, в надключичной или аксиллярной областях. После определения окончательного размера дефекта, образовавшегося в результате хирургической обработки ран и восстановления поврежденных элементов или после устранения контрактур, выполнялась окончательная разметка лоскута на основании венозного русла передней поверхности предплечья. Далее выполнялась диссекция лоскута, которая занимала в среднем 22 мин. В процессе диссекции афферентной веной лоскута выбиралась самая тонкая и по возможности самая короткая, эфферентной — более толстая и длинная. После замещения дефекта тканей в реципиентной ране и фиксации лоскута провизорными швами накладывался анастомоз «конец в конец» между пальцевой артерией (проксимально) и афферентной веной (дистально). После этого накладывался анастомоз «конец в конец» между эфферентной веной (дистально) и веной по тылу пальца или кисти (проксимально). После этого турникет снимался и оценивалась проходимость артериовенозного анастомоза. Далее, после тщательного гемостаза, донорские дефекты у всех пациентов были ушиты первично и не потребовали выполнения кожной пластики.

Оценка перфузии лоскута производилась через 20—30 мин после снятия турникета. Следует отметить особенности восстановления перфузии в артериализированных венозных лоскутах, которое происходит значительно медленнее в сравнении с классическими лоскутами на артериальном русле и идет постепенно от проксимального края лоскута к дистальному. С 2022 г. для подтверждения перфузии лоскутов мы используем динамическую инфракрасную термографию.

Послеоперационный период

Всем пациентам назначались строгий постельный режим сроком на 5 дней и антикоагуляционная терапия низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе сроком на 7 дней с момента операции. Мониторинг лоскутов производился каждые 4 ч в течение первых двух суток с момента операции, затем каждые 6 ч в течение следующих пяти суток. В случае появления признаков венозного застоя в лоскуте выполнялась гирудотерапия. Занятия с кистевыми терапевтами проходили все пациенты начиная с 9—10-х суток после операции.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение №1. Пациент в возрасте 22 лет, студент медицинского вуза. В быту в результате пореза ножом получил резаные раны 4—5-го пальцев правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей и пальцевых нервов. В больнице по месту получения травмы выполнена операция в объеме первичной хирургической обработки ран, наложения шва на сухожилия глубокого сгибателя 4—5-го пальцев правой кисти. В послеоперационном периоде развился некроз кожных лоскутов в области хирургического доступа и сухожилий сгибателей в области шва. Спустя 4 нед с момента первичной операции пациенту было выполнена операция в объеме некрэктомии, протезирования сухожилий глубокого сгибателя 4—5-го пальцев правой кисти силиконовыми протезами, пластики кольцевидных связок А4, пластики пальцевых нервов, кожной пластики артериализированным венозным лоскутом с формированием искусственной синдактилии 4—5-го пальцев. Афферентная вена лоскута была анастомозирована с пальцевой артерией 4-го пальца, а эфферентная вена лоскута — с тыльной веной 4-го пальца. Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут прижился полностью, без некрозов. Спустя 4 нед было выполнено разделение искусственной синдактилии 4—5-го пальцев. Спустя еще 6 мес был выполнен второй этап пластики сухожилий глубокого сгибателя 4—5-го пальцев трансплантатами из сухожилий длинного разгибателя 2—3-го пальцев стопы (рис. 2).

Рис. 2. Клиническое наблюдение №1. Этапы лечения.

а — вид кисти до лечения; б — дефекты кожи 4—5-го пальцев после некрэктомии; в — окончательный вид дефектов после установки сухожильных протезов, пластики нервов и кольцевидных связок; г — диссекция артериализированного венозного лоскута ипсилатерального предплечья; д — вид кисти после устранения дефектов кожи артериализированным венозным лоскутом; е — вид кисти перед разделением искусственной синдактилии 4—5-го пальцев; ж, з — результаты лечения через 6 мес после второго этапа сухожильной пластики.

Клиническое наблюдение №2. Пациентка в возрасте 63 лет, лечилась в отделении гнойной хирургии от некротизирующей инфекции левой кисти. В результате этапных санирующих операций и некрэктомий были ампутированы 2—3-й пальцы левой кисти, сформировались дефекты кожи по тыльной поверхности кисти 8,0×6,5 см, а также по сгибательной поверхности 4-го пальца 4,0×2,0 см в сочетании со сгибательной контрактурой 4—5-го пальцев. В клинике были выполнены хирургическая санация ран, тенолиз сухожилий сгибателей 4-го пальца, устранение сгибательной контрактуры, пластика пальцевого нерва 4-го пальца. Дефекты кожи по сгибательной поверхности 4-го пальца и тыльной поверхности кисти были замещены двумя артериализированными венозными лоскутами на едином венозном русле (Concatenated Arterialized Venous Flaps) [15] в сочетании с полнослойными кожными трансплантатами. Этапы и результаты лечения представлены на рис. 3.

Рис. 3. Клиническое наблюдение №2. Этапы лечения.

а, б — вид кисти до лечения, дефекты кожи по тылу кисти и сгибательной поверхности 4-го пальца; в — разметка венозного русла и лоскутов по сгибательной поверхности предплечья; г — венозные лоскуты на одной венозной сети после диссекции; д, е — вид кисти после устранения дефектов кожи артериализированным венозным лоскутом; ж, з — результат лечения спустя 4 мес.

Клиническое наблюдение №3. Пациентка в возрасте 51 года, поступила с глубоким некрозом кожи и сухожилия длинного разгибателя большого пальца по тыльной поверхности, в области межфалангового сустава 1-го пальца, развившимся в месте локального введения анестетика. После некрэктомии образовались дефекты кожи 4,0×2,5 см и сухожилия разгибателя 3,0 см, был вскрыт межфаланговый сустав. Образовавшиеся дефекты были замещены композитным артериализированным венозным лоскутом, выкроенным по сгибательной поверхности нижней трети ипсилатерального предплечья, включающим в свой состав сухожилие длинной ладонной мышцы. Композитным артериализированным лоскутом были замещены дефекты сухожилия длинного разгибателя 1-го пальца и дефекты кожи по тыльной поверхности 1-го пальца в области межфалангового сустава. Афферентная вена лоскута была анастомозирована «конец в конец» с пальцевой артерией, а эфферентная вена — «конец в конец» с тыльной веной 1-го пальца. Спустя 25 мин после пуска кровотока сосудистого ответа в лоскуте получено не было, после чего при помощи сосудистых одноразовых клипс были лигированы две комитантные вены, между аффернтной и эфферентной венами. Спустя 10 мин был получен отчетливый сосудистый ответ. Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут прижился без некрозов. Этапы операции и результаты лечения представлены на рис. 4.

Рис. 4. Клиническое наблюдение №3. Этапы лечения.

а — вид пальца до лечения; б — дефект после некрэктомии; в — забор композитного венозного лоскута; г — вид композитного артериализированного венозного лоскута; д — вид лоскута сразу после операции; е — вид пальца и лоскута спустя 2,5 мес с момента операции.

Результаты

Результаты лечения всех пациентов обобщены в табл. 1. У 9 (50%) пациентов одномоментно с замещением дефектов кожных покровов артериализированными венозными лоскутами выполнялись: первый этап пластики (протезирование) сухожилий сгибателей — у 2 пациентов, пластика пальцевых нервов — у 2 пациентов, остеосинтез — у 1 пациента, артролиз и тенолиз — у 2 пациентов, пластика сухожилия длинного разгибателя 1-го пальца — у 1 пациента. Помимо этого, у 2 пациентов дефект кожи пальца сочетался с дефектом тканей ипсилатеральной кисти: в одном случае для замещения дефекта тканей кисти одномоментно с пересадкой артериализированного венозного лоскута был использован свободный кровоснабжаемый передне-латеральный лоскут бедра (ALT-лоскут); во втором наблюдении дефекты кожи на пальце и кисти были закрыты двумя лоскутами, поднятыми на одной сосудистой сети по сгибательной поверхности предплечья. Еще у одного пациента имелось скелетирование 4-го пальца, полученное в результате авульсионной травмы кольцом, ампутированная часть пальца не была доставлена в клинику, в связи с чем была выполнена одномоментная реконструкция пальца с использованием артериализированного венозного лоскута в сочетании со свободной пересадкой ногтевой фаланги 2-го пальца стопы. Прижились полностью, без некрозов, 11 (58%) из 19 лоскутов. У 4 (21%) лоскутов сформировался частичный некроз, в результате чего у 2 пациентов была выполнена кожная пластика полнослойными кожными трансплантатами. Один пациент отказался от дальнейших реконструкций и настоял на формировании культи пальца. Еще у одного пациента сформировавшийся после некроза дефект кожи зажил вторичным натяжением и не потребовал повторных операций. В результате нарушения перфузии полностью некротизировались 4 (21%) лоскута. Два пациента с тотальным некрозом лоскутов отказались от дальнейших реконструкций, и им были сформированы культи травмированных пальцев. У одного пациента после некрэктомии была выполнена пластика свободным перфорантным лоскутом, кровоснабжаемым из бассейна наружной артерии, огибающей подвздошную ость (SCIP-лоскутом). Еще у одного пациента некротизированный лоскут послужил биологической повязкой и рана зажила вторичным натяжением без повторных операций.

Таблица 1. Сводная таблица: демография пациентов, характеристика дефектов, типы венозного русла лоскутов, исходы лечения

Примечание. FDP — глубокий сгибатель пальцев; FTSG — полнослойный кожный трансплантат; ALT — передне-латеральный лоскут бедра; SCIP — перфорантный лоскут, кровоснабжаемый из бассейна поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость; ПМФС — проксимальный межфаланговый сустав; EPL — длинный разгибатель большого пальца руки.

Обсуждение

Клиническое применение артериализированных венозных лоскутов до сих пор остается дискутабельным [12, 13]. Очевидными достоинствами этих лоскутов являются: более простая и быстрая диссекция, отсутствие необходимости жертвовать артерией, толщина лоскута минимальна и сопоставима с толщиной кожи пальцев кисти, тем самым соблюдается принцип подобия перемещаемых тканей, лоскуты могут быть забраны в любой части тела, а также могут быть композитными, то есть содержать не только кожу, но и другие ткани (нервы, сухожилия). Однако наряду с очевидными достоинствами артериализированных венозных лоскутов существуют и проблемы: выживаемость лоскутов менее предсказуема в сравнении с лоскутами на артериальном русле, высокая (более 50%) частота венозного застоя и, как следствие, нарушение перфузии лоскута, частая необходимость гирудотерапиии, более сложный мониторинг лоскутов в послеоперационном периоде. Причиной этих проблем является нефизиологичный для венозного русла артериальный кровоток. В классическом лоскуте, содержащем два сосудистых русла (артериальное и венозное), объединенных в единую сеть, градиент давления выше в артериальном русле, что определяет движение крови из артериального русла в венозное через систему артериол и венул. Это обеспечивает физиологический кровоток в лоскуте, а также адекватную перфузию лоскута, достаточную для его выживания. Венозные лоскуты содержат только венозное русло, в которое попадает артериальная кровь из реципиентной артерии. Разница в анатомическом строении артерий и вен (наличие мышечного слоя в стенках и отсутствие клапанов в артериях) приводит к тому, что давление в афферентном и эфферентном сосудах лоскута становится одинаковым и градиент давления стремится к минимальным значениям. Это препятствует выходу крови из венозного русла, что приводит к снижению перфузии лоскута. За более чем 30-летнюю историю артериализированных венозных лоскутов было предложено несколько путей увеличения градиента давления: шов большего числа эфферентных вен, использование меньшего диаметра афферентной вены и большего диаметра эфферентной вены, ретроградное направление кровотока в лоскуте, когда ток артериальной крови в афферентной вене лоскута идет против хода венозных клапанов. Но ни один из этих методов не обеспечил стопроцентную выживаемость артериализированных венозных лоскутов.

В 2010 г. Y.-T. Lin и соавт. описали свой опыт применения венозных лоскутов на антеградном кровотоке с ограничением прямого сброса крови из афферентной вены в эфферентную (shunt-restricted). Главная идея данного метода заключается в прекращении прямого сброса артериальной крови из афферентной вены в эфферентную, в том числе через вены-шунты. Это помогает повысить градиент давления в лоскуте между афферентной и эфферентной венами, что, в свою очередь, способствует попаданию артериальной крови из афферентной вены в эфферентную через венулярную сеть лоскута, в результате улучшается перфузия лоскута. Авторы разделили венозные лоскуты на антеградном кровотоке с ограничением прямого сброса крови из афферентной вены в эфферентную (shunt-restricted) по типу венозного русла и вариантам лигирования вен-шунтов: лоскуты на двух параллельных венах без соединяющих их ветвей (II-pattern), лоскуты, содержащие вены-шунты между двумя параллельными венами (H-pattern), лоскуты, включающие в себя место разделения афферентной вены на две (Y-pattern) или, наоборот, место соединения афферентной и эфферентный вен в одну (λ-pattern), последний тип содержит только одну проточную вену, лигируемую посередине (I-pattern) [5] (рис. 5).

Рис. 5. Классификация артериализированных венозных лоскутов с ограничением прямого сброса крови из афферентной вены в эфферентную вену (shunt-restricted) по Y.-T. Lin и соавт.

Однако следует отметить и ограничения данного исследования. Площадь лоскутов, описанных в статье, не превышала 20,6 см², то есть они распределились следующим образом по группам согласно классификации S.-H. Woo и соавт.: малые (до 10 см²) — 12 лоскутов, средние (10—24 см²) — 4 лоскута, большие (более 25 см²) — 0 лоскутов. Другими словами, идея лигирования вен-шунтов между афферентной и эфферентной венами в артериализированных венозных лоскутах площадью более 25 см² не проверена. Также авторам не удалось окончательно победить явления венозного застоя в артериализированных венозных лоскутах малого и среднего размера: 9 лоскутов — без явлений венозного застоя, 2 лоскута — с умеренным венозным застоем, а у 5 лоскутов имелись выраженные признаки венозного застоя, что потребовало дополнительных мер для его купирования.

Способы профилактики осложнений и улучшения выживаемости артериализированных венозных лоскутов можно разделить на три группы — это способы, направленные на: увеличение скорости реваскуляризации лоскута, улучшение перфузии лоскута, профилактику явлений полнокровия и застоя в лоскуте. Все эти способы обобщены в табл. 2.

Таблица 2. Способы улучшения выживаемости артериализированных венозных лоскутов

Заключение

Артериализированные венозные лоскуты являются хорошей альтернативой классическим лоскутам на артериальном русле при замещении дефектов кожных покровов на кисти. Однако эти лоскуты требуют от хирурга помимо владения микрохирургический техникой еще и глубокого понимания физиологии кровообращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.