Актуальность

Рак молочной железы представляет собой самый часто встречающийся опухолевый процесс у женщин, он занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в России. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований молочной железы в разных странах. Заболеваемость раком молочной железы в России в 2020 г. на 100 тыс. населения составила 90 случаев, а средний годовой темп прироста заболеваемости раком молочной железы был около 3% [1].

В настоящее время отмечается рост числа выполняемых органосохраняющих хирургических вмешательств у больных раком молочной железы. Но, несмотря на это, все еще остается большая группа пациенток, которым показано выполнение мастэктомии. Показаниями к данной операции являются: мультицентричная форма роста, наличие неблагоприятных рентгенологических признаков (множественные микрокальцинаты опухолевой природы, заинтересованность центральных отделов молочной железы), отечно-инфильтративная форма рака [2].

Важно отметить, что удаление молочной железы является серьезной психоэмоциональной травмой для женщины. А также изменяется нагрузка на плечевой пояс, что может приводить к обострению и формированию хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Ношение индивидуального экзопротеза не устраняет вышеописанных проблем, поэтому восстановление формы и объема молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением в реабилитации онкологических больных [3]. В связи с этим, несомненно, возрастает значение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях молочной железы [4].

Выделяют несколько методов первичной препекторальной реконструкции груди: от одноэтапной или двухэтапной методики с применением экспандера и/ или имплантата (79% от выполняемых реконструкций) до использования свободных и несвободных сложносоставных лоскутов-аутотрансплантатов (9%) из различных донорских зон [5, 6].

Частота осложнений при использовании композиции «экспандер — имплантат», по разным источникам, может составлять от 13% до 45%. Чаще всего из-за отсутствия необходимой толщины покровных тканей встречается ишемия их части, постепенно переходящая в участок некроза, и, как следствие, протрузия имплантата. Данный факт заставляет хирургов применять укрытие силиконовых протезов различными видами лоскутов (торакодорзальной мышцей, нижним маммарным лоскутом, локальными перфорантными лоскутами) либо покрывать их дополнительными биологичекими материалами (ацеллюлярный дермальный матрикс) или синтетическими материалами (сетчатые имплантаты) [7, 8].

Для методов с использованием полнослойных комплексных трансплантатов показатель развития специфических осложнений, по данным литературы, может достигать 32,9%, что выражается в ранних гемодинамических нарушениях в комплексах тканей (тромбозы сосудистой ножки, венозный застой лоскутов, атрофия части лоскута), поздней рубцовой деформации контуров лоскутов с появлением выраженной асимметрии, что является неприемлемым эстетическим результатом любой реконструкции парного органа. Все это обуславливает наличие дополнительных оперативных этапов для достижения оптимального результата реконструкции (иссечение и пластика рубцов, липофилинг лоскута и пр.). Объем первичной микрохирургической операции (аутотрансплантация сложных кожно-жировых или фасциальных лоскутов, по данным разных авторов, может достигать 8—11 ч), анестезиологические риски, сложная предоперационная диагностика (ангиография, выполнение компьютерной томографии с контрастированием для выявления ведущих перфорантных сосудов, проведение высокоточной ультразвуковой диагностики и др.), использование операционного микроскопа или высокоточного бинокулярного увеличения — все это ставит под сомнение массовое применение метода для реконструкции молочной железы при лечении злокачественных новообразований самой частой локализации у женщин [9, 10].

Большой интерес представляют данные анализа осложнений разных способов реконструкции молочной железы. По данным A. Thorarinsson и соавт. (2016), в группе пациентов с DIEP-лоскутом выявлен самый высокий уровень общих осложнений (50%, p<0,05), таких как некроз жировой ткани (18,3%), некроз лоскутов (22,1%), в результате чего частота реопераций достигала 26,9%. Общая частота поздних осложнений (более 30 дней после операции), в результате которых потребовалась повторная хирургическая коррекция, составила 54,7% для всей группы больных. При использовании DIEP-лоскута частота поздних осложнений составила 46,2%, при использовании лоскута широчайшей мышцы спины — 74,8%, при применении тканевого экспандера — 44,9%, силиконового эндопротеза — 62,9% [11]. Известная методика свободной аутологичной пересадки жировой ткани (липофилинг) практически не имеет специфических осложнений, однако ее применение всегда многоэтапное и при первичной реконструкции вряд ли возможно в связи с отсутствием достаточного объема реципиентных мягких тканей [12, 13]. Исходя из вышесказанного можно сделать вывод о том, что каждый из описанных ранее методов первичной одномоментной реконструкции молочной железы может иметь ряд недостатков, выражающихся в многоэтапности, наличии специфических осложнений, а также в необходимости применения дополнительных устройств (таких как экспанедр или грудной имплантат) либо микрохирургических технологий.

Цель исследования — разработка метода болюсного введения жира при проведении первичной препекторальной реконструкции молочной железы.

Материал и методы

Всего были прооперированы 52 пациентки.

Препекторальная реконструкциия молочной железы методом липоболюса с отсроченной заменой его имплантатом молочной железы была применена в первой группе — у 20 пациенток, которым выполнялась подкожная мастэктомия с аксиллярной лимфодиссекцией в связи с установленным диагнозом рака молочной железы (С50.0). Все пациентки были проинформированы об особенностях операции, возможных ее осложнениях, а также подписали информированное добровольное согласие на данный тип вмешательства. Ультразвуковое исследование реконструируемой молочной железы выполняли через 1 мес и 2 мес после операции. Затем при достаточной толщине мягких тканей проводили отсроченную реконструкцию молочной железы путем замены жировой массы болюса имплантатом. Использовали круглые текстурированные силиконовые грудные имплантаты, наполненные когезивным гелем. Объем предустановленных имплантатов составил 300—450 мл.

Техника введения аутологичного жира в виде болюса без последующей его замены имплантатом при подкожной радикальной мастэктомии была применена во второй группе — у 32 пациенток в период с 2021 по 2025 г. Операция расценивалась как одномоментная реконструкция с сохранением жирового болюса. Все пациентки имели верифицированный диагноз рака молочной железы (С50.0), были проинформированы об особенностях операции, возможных ее осложнениях, а также подписали информированное добровольное согласие на данный тип вмешательства. В послеоперационном периоде проводили контрольные осмотры: при выписке (на 7—10-е сутки после операции), через 1 мес, 2 мес, 6 мес и 12 мес. Наблюдение за пациентками осуществляли в течение 4 лет (2021—2025 гг.). В обеих группах оценивали наличие или отсутствие осложнений, удовлетворенность пациенток результатом операции в ранний послеоперационный период и через 12 мес после операции.

Результаты

«Болюсное введение жира» или «болюсный липофилинг» — термины, которые были предложены в 2021 г. группой авторов — И.Б. Казанцевым, М.Ю. Грищенко, В.С. Васильевым (патент на изобретение №RU2802144C1, И.Б. Казанцев, М.Ю. Грищенко) при изучении морфологии мягких тканей после точечного введения больших объемов аутологичного жира (болюсного введения), которое было следствием ошибок хирургов при проведении эстетического липофилинга молочных желез. На основании этих исследований, показывающих безопасность и эффективность болюсного введения жира, сформировали протокол проведения препекторальной реконструкции молочной железы изучаемым методом.

Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Техника операции состояла в выполнении дугообразного разреза длиной 40—60 мм по контуру сосково-ареолярного комплекса с проведением мастэктомии с сохранением кожного чехла молочной железы толщиной 6—8 мм. Затем, после коагуляционного гемостаза, проводили послойное трехрядное наложение швов на операционную рану рассасывающимися монофиламентными нитями. Одномоментно выполняли регионарную лимфодиссекцию через отдельный подмышечный доступ с установкой активного дренажа. В подключичной области, вне проекции полости на кожу, выполняли разрез кожи длиной до 2 мм, через который в полость вводили тупоконечную канюлю для липосакции длиной 30 см и диаметром 2,5 мм. Первично в чехол молочной железы через канюлю вводили 0,9% раствор натрия хлорида до тугого наполнения (300—450 мл), осуществляя проверку на герметичность образованной полости, с последующей экстракцией жидкости через эту же канюлю при помощи хирургического отсоса. На выбранных заранее донорских зонах (передняя поверхность брюшной стенки, передняя поверхность бедер) выполняли вакуумную супервлажную липосакцию канюлей-теркой с 12 отверстиями по 1,4 мм длиной 35 см и толщиной 3,5 мм. Объем необходимого липоаспирата рассчитывали следующим образом: объем удаленного фрагмента молочной железы в мл (помещали его в градуированную чашу, наполненную физиологическим раствором) плюс 10—15% от полученного объема в мл. Таким образом, объем вводимого через канюлю жира составлял 300—550 мл. После извлечения канюли для введения жира ткани спадались и представляли собой подобие тканевого клапана для предотвращения вытекания липоаспирата из полости (рис. 1).

Рис. 1. Наложение швов на чехол молочной железы после удаления (а); определение объема удаленной молочной железы (б).

Доступ для канюли не ушивали, по окончании операции сформированную молочную железу плотно тейпировали лентами лейкопластыря к ключице и грудине, максимально ограничивая ее подвижность. В послеоперационном периоде проводили лечение анальгетиками и антибиотиками широкого спектра действия, осуществляли уход за послеоперационными швами, назначали ношение компрессионного белья в течение всего срока формирования капсулы, то есть на 2 мес (рис. 2).

Рис. 2. Тейпирование молочной железы после реконструкции липоболюсом (а); компрессионный топ после операции (б).

Контроль толщины формирующейся капсулы жирового болюса осуществляли с помощью ультразвукового исследования через 1 мес после первичной операции в первой группе. Толщина адипо-фиброзной капсулы составляла 2,1—2,3 мм. Спустя 2 мес после операции с помощью ультразвукового исследования оценивали толщину полученной капсулы и при значениях 2,5—2,7 мм проводили отсроченную реконструкцию молочной железы путем замены жировой массы болюса силиконовым имплантатом молочной железы по предварительно рассчитанному объему.

Перед второй операцией был сформирован протокол выбора объема силиконового имплантата при описываемом типе реконструкции. С целью предоперационного планирования проводили ультразвуковое исследование липоболюса, определяли толщину мягких тканей от поверхности кожи до капсулы болюса в нижних квадрантах молочной железы (от 1,3 до 1,9 см), затем с помощью штангенциркуля проводили измерение ширины основания молочной железы и, отнимая полученные при ультразвуковом исследовании данные, получали ширину основания имплантата молочной железы, который был комплементарен полости болюса. Устанавливали текстурированные имплантаты круглой формы и средней проекции объемом 300—450 мл.

Все операции проводили под внутривенным наркозом. Выполняли разрез по старому рубцу с визуализацией и рассечением капсулы, сформировавшейся вокруг жирового болюса. Затем удаляли клеточный детрит из полости капсулы и на его место устанавливали выбранный заранее силиконовый имплантат (рис. 3).

Рис. 3. Толщина кожного чехла при первой операции, перед введением жирового болюса (а); толщина мягких тканей от поверхности кожи до адипо-фиброзной капсулы спустя 2 мес после первой операции (б); предустановленный имплантат в полость липоболюса после удаления тканевого детрита через 2 мес после первичного введения (в).

Проводили наложение многорядного шва на рану монофиламентными рассасывающимися нитями. Устанавливали трубчатый силиконовый активный дренаж, который удаляли на 3-и сутки после операции. Выписку пациенток из стационара осуществляли на 7—10-е сутки после операции, полностью завершив реконструкцию молочной железы. Ношение компрессионного топа после операции было необходимым условием на протяжении 1 мес. Контрольные осмотры через 1 мес, 3 мес и 6 мес после операции показали стабильность положения имплантата, а также полную удовлетворенность пациенток полученным результатом. По данным ультразвукового исследования, через 6 мес периимплантационная адипо-фиброзная капсула становилась тоньше и достигала толщины 1,4—1,9 мм (рис. 4).

Рис. 4. Ультразвуковая картина отношения адипо-фиброзной капсулы покровных тканей к оболочкам силиконового имплантата через 6 мес после операции (а); результат операции у пациентки с подкожной мастэктомией слева и первичной препекторальной реконструкцией жировым болюсом с последующей заменой его имплантатом (б).

Осложнений в виде протрузий имплантатов, их мальпозиции, развития инфекционных или воспалительных процессов в первой группе пациенток не наблюдалось.

Во второй группе пациенткам выполняли только одну операцию — по препекторальной реконструкции жировым болюсом с последующим его сохранением. Протокол проведения операции был полностью идентичен протоколу первого этапа одномоментной реконструкции в первой группе пациенток (рис. 5).

Рис. 5. Результат первичной препекторальной реконструкции молочной железы слева с использованием липоболюса через 1,5 года после операции.

Удовлетворенность формой и объемом реконструируемой молочной железы спустя 6 мес после операции была высокой. Однако при контрольных осмотрах через 12 мес у части пациенток (у 8 из 32 пациенток второй группы, что составляет 25% случаев) отмечали уменьшение объема липоболюса с формированием контурной деформации реконструируемой молочной железы в верхних квадрантах. В нашем исследовании мы связываем потерю объема болюса с проведением лучевой терапии у пациенток второй группы. Изменения структуры и формы липоболюса подтверждались при проведении контрольной магнитно-резонансной томографии молочных желез. Коррекцию симметрии молочных желез при подобном сценарии проводили с помощью классического липофилинга мягких тканей верхних квадрантов молочной железы, над жировым болюсом. Для достижения приемлемого эстетического результата во всех случаях было достаточно проведения одной сессии липофилинга (рис. 6).

Рис. 6. Изменения формы и объема реконструируемой молочной железы у пациентки через 12 мес после первичной препекторальной реконструкции левой молочной железы с сохранением жирового болюса и результат коррекции объема верхнего полюса железы с помощью липофилинга (а); визуализация контурных изменений липоболюса на магнитно-резонансной томограмме (б).

В структуре осложнений метода отмечали потерю жирового трансплантата в 2 (3,8%) случаях в сроки до 14 сут после проведенной операции. Причиной потери болюса жира всегда становилась несостоятельность шва остаточного чехла молочной железы, что могло быть обусловлено обедненным кровообращением из-за избыточного истончения кожных лоскутов при первичной операции. После потери болюса кожный чехол подвергался неравномерному сокращению, и пациенткам предлагали иные доступные варианты реконструкции молочной железы (такие как установка экспандера с последующей заменой его имплантатом, проведение этапного липофилинга).

Обсуждение

Термин «болюсный липофилинг» обозначает точечное (из одного доступа) одномоментное введение большого объема густого (максимально дегидратированного) липоаспирата в заранее сформированную, отграниченную полость в мягких тканях (в молочной железе) как формообразующего и объемообразующего элемента реконструируемой молочной железы или с целью формирования (префабрикации) дополнительного аутологичного тканевого слоя в виде адипо-фиброзной капсулы, необходимой для достаточного покрытия силиконового грудного имплантата.

Параметры способа препекторальной реконструкции болюсным введением аутологичного жира основаны на результатах морфологических и клинических исследований, включающих наблюдение за пациентками в ходе и после проведения лечения. Важно отметить, что после проведения подкожной мастэктомии остаточный кожный чехол молочной железы часто представляет собой тонкую структуру, введение жирового болюса в него не вызывает значимых гемодинамических нарушений, чему способствует естественный тургор и мягкоэластические свойства жировой ткани. Помимо этого, за время формирования капсулы вокруг липоболюса отмечается приживление слоя жира в зоне соприкосновения липоаспирата с окружающими кровоснабжаемыми тканями, что способствует дополнительному увеличению толщины покровных тканей.

Болюс жировой ткани должен по объему превышать на 10—15% объем удаленного препарата, так как невозможно полностью убрать из липоаспирата всю жидкость. Жировая ткань должна быть дегидрогинезирована с помощью седиментации и фильтрации в липоколлекторе до содержания 3—5% жидкости (воды), а также для того, чтобы получить плотную жировую массу, что обеспечивает условия для формирования более равномерной капсулы вокруг болюса, достаточной для безопасного и надежного удержания имплантата при замене им клеточной массы.

Таким образом, предлагаемый способ способствует сохранению объема кожного чехла с естественным формированием фиброзной капсулы после подкожной мастэктомии, снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению лечебной эффективности реконструкции груди, позволяет добиться статической и динамической симметрии молочной железы, что влияет на эмоционально-психическое состояние женщин, перенесших мастэктоимю, обеспечивает сокращение числа госпитализаций для достижения окончательного эстетического результата и уменьшение экономических затрат на лечение. При этом потеря части объема липоболюса может быть скорректирована с помощью классического липофилинга, а его полная утрата встречается лишь в 3,8% случаев и не представляет угрозы для жизни пациентки.

Заключение

Болюсный липофилинг является простым и эффективным методом при проведении первичной препекторальной реконструкции молочной железы после кожесохраняющей мастэктомии. На основании патоморфологических исследований и клинических наблюдений можно говорить о безопасности данного метода для жизни и здоровья пациенток. Жировой болюс при препекторальной реконструкции молочной железы может выступать как временным (с последующей заменой его имплантатом), так и постоянным формообразующим и объемообразующим элементом реконструируемой груди. Техника применения липоболюса проста, не требует специального сложного оборудования и инструментария, что значительно упрощает ее внедрение в практику лечебных учреждений. А реабилитация пациенток проходит без особенностей при условии соблюдения всех изложенных выше принципов забора, процессии и введения жира, контроля кровоснабжения кожных лоскутов чехла реконструируемой молочной железы.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.