Введение

В настоящее время уделяется особое внимание форме и положению бровей при эстетической пластике верхней трети лица в целом и височной области в частности [1, 2]. Согласно последним данным, «золотым стандартом» хирургического вмешательства в данной области считается эндоскопический лифтинг лба на эндотинах или мини-шурупах [3]. Несмотря на это, выбор методики для каждого пациента индивидуален, при этом учитывают как изменение анатомических ориентиров, так и пожелания пациента. Для хирургического лечения птоза бровей предложено множество алгоритмов выбора [4]. В то же время эти схемы не всегда учитывают требование пациентов с исходно низким положением бровей сохранить индивидуальные черты без кардинальных изменений внешности.

Хирургические методы стабильного устранения гравитационного птоза бровей и ложного блефарохалазиса в виде фронто-темпорального лифтинга [5] и изолированного височного лифтинга [6] конкурируют с методиками, позволяющими предсказуемо изменять положение и форму бровей: «скользящим лифтингом бровей» [7] и прямым лифтингом бровей путем иссечения кожи [8]. Каждый способ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки [9]. Успех данной операции не обеспечен исключительно подъемом брови, особое внимание уделяется форме брови [10].

Лифтинг височной области — это имиджевая и омолаживающая операция, позволяющая изолированно поднять хвост брови и открыть латеральный угол глаза, что придает взгляду более уверенный вид. Омолаживающий эффект обусловлен тем, что латеральный сегмент брови птозирует раньше и в большей степени, чем медиальный [5].

Если рассматривать лифтинг бровей в целом, то число указанных операций изменялось за последние годы. После внедрения ботулотоксина A в клиническую практику количество данных оперативных вмешательств сократилось на 64% с 2000 по 2015 г. [11]. Впоследствии произошел значительный рост частоты выполнения пластики лба, бровей и височных областей — на 69%. За 2022 г. лифтинг бровей находится на 13-й позиции по частоте выполнения среди эстетических операций (2,4% от проведенных вмешательств во всем мире) [12]. Некоторые авторы связывали возросший интерес к периорбитальному омоложению с масочным режимом во время пандемии COVID-19 [13], а также с популяризацией «скользящего подъема бровей» по F. Viterbo [14].

Цель исследования — совмещение возможности изменять форму и положение хвоста брови и обеспечивать надежную фиксацию лоскута мягких тканей вне зависимости от положения височной фасции.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт и фотографий пациенток до и после комбинированной коррекции височной области, выполненной по предложенной методике с января 2022 г. по январь 2025 г. Оценивали положение хвоста брови относительно головки брови и латерального края орбиты до операции, через 1 мес и через 1 год после операции. Большинству пациенток одномоментно выполняли другие эстетические операции, в том числе в области лица. При наличии истинного блефарохалазиса выполняли верхнюю блефаропластику.

Критерии отбора в исследование: включали женщин с периодом наблюдения 1 год и более.

Критерии исключения из исследования: применение ботулотоксина типа А в верхнюю треть лица за 6 мес до операции и в период наблюдения, изменение макияжа или татуажа бровей, травма лицевого скелета в анамнезе, ожоги лица.

Все пациентки получали подробную информацию об операции, включая эстетические показания и информацию о возможных осложнениях, каждая пациентка дала письменное информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и участие в исследовании. Через 1 год после операции среди пациенток был проведен опрос по поводу того, насколько они удовлетворены формой и положением своих бровей. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации.

Предоперационная разметка

Разметку основных ориентиров выполняли в вертикальном положении пациента (рис. 1): это передний край прикрепления височной мышцы, проекция лобной ветви лицевого нерва — линия Питанги, границы подкожной диссекции, линия доступа в височной области, отступив 2 см от линии роста волос в проекции височной мышцы. Направление вектора перемещения мягких тканей височной области выбирали совместно с пациенткой перед зеркалом.

Рис. 1. Предоперационная разметка височной области.

Передний край прикрепления височной мышцы — зеленый, линия Питанги — красный, границы подкожной отслойки — фиолетовый, линия доступа в височной области — фиолетовый, смена плоскости диссекции — фиолетовый пунктир.

Ход операции

Вмешательство (рис. 2) проводили как под общей, так и под местной анестезией. В положении пациентки на спине выполняли тумесцентную анестезию по линиям разрезов до височной фасции и подкожно в области диссекции раствором 0,5% лидокаина с адреналином 1:300 000 общим объемом по 30 мл с каждой стороны. Далее делали 3 мм проколы скальпелем по линии роста волос в височной области — по одному с каждой стороны, через которые с помощью диссекторов по F. Viterbo производили подкожную отслойку в области разметки [7]. Особое внимание уделяли направлению рабочей части инструмента к поверхности кожи, чтобы сохранить подкожный слой диссекции и не повредить лобную ветвь лицевого нерва. Затем в височных областях, отступив 2 см за линию роста волос, выполняли разрезы перпендикулярно основному вектору подъема тканей длиной 3,0 см до глубокой височной фасции. Кожу рассекали скальпелем, перепончатый слой подкожной основы (височно-теменную фасцию) — электроножом для сохранения волосяных фолликулов интактными. Производили мобилизацию лоскутов с оставлением всех трех листков височно-теменной фасции [15] прилежащими к кожному лоскуту до линии роста волос. Затем полости соединяли электроножом. После этого из доступа к галеопексии выполняли разобщение транзиторной зоны поднадкостнично и разделение латеральных орбитальных утолщений [5]. При поднятии хвостов бровей в соответствии с выбранным вектором симметрично справа и слева фиксировали лоскут за перепончатый слой к височной фасции с обеих сторон, по три шва нитью PDS 3/0, ткань к ткани. Послойно зашивали раны нитью PDS 3/0, дерма и скрепки на кожу для минимальной травматизации волосяных фолликулов. Накладывали гемостатические швы на область отслойки нитью Prolene 5/0 с предварительным моделированием положения хвостов бровей. Использовали асептические повязки.

Рис. 2. Ход операции.

а — этап мобилизации в подкожном слое диссектором по F. Viterbo; б — доступ к галеопексии; в — поднят лоскут, дно раны — височная фасция; г — слои диссекции объединены; д — этап перехода в поднадкостничную плоскость и разобщения связок вдоль латерального края орбиты; е — этап фиксации лоскута к височной фасции в возвышенном положении согласно выбранному вектору; ж — шов височно-теменной фасции для сопоставления краев раны; з — этап наложения гемостатической сети и скоб.

Послеоперационный период

Наружные швы снимали на 2—3-й день после операции и область отслойки заклеивали гипоаллергенным бумажным пластырем на 7 дней. Скобы в волосах снимали на 14-е сутки. Пациентки были приглашены на контрольные осмотры через 1 мес и 12 месяца после операции.

Результаты

В исследование включены 25 пациенток, которым была проведена комбинированная коррекция височной области по предложенной методике. Возраст пациенток варьировал от 29 до 63 лет (в среднем 45 лет). Время наблюдения составило от 1 года до 3 лет (в среднем 1,8 года).

В послеоперационном периоде у одной пациентки наблюдался транзиторный парез лобной мышцы с одной стороны, функция восстановилась спустя 3 мес после операции. Снижение чувствительности кожи в области отслойки отмечалось до 4 мес после операции. Случаев гематом и разрежения роста волос не зафиксировано. Все пациентки остались довольны эстетическим результатом проведенного лечения (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка А., 48 лет.

а, б — до операции; в, г — через 1 год после операции.

Атравматичная техника при работе с доступами в височных областях и наложение швов на кожу без натяжения и без ее иссечения обеспечили малозаметность рубцов и сохранность корней волос (рис. 4). Валик в волосистой части головы расправлялся в течение 2—3 мес.

Рис. 4. Малозаметные рубцы в височных областях.

Обсуждение

Концепция «пятна» височной области позволяет выбрать правильный вектор лифтинга индивидуально для каждого пациента [1]. Для соответствия хирургических возможностей запланированному направлению подъема мягких тканей необходимо заранее определить слой диссекции и методы фиксации, обеспечивающие стабильный результат. С учетом родовых особенностей рекомендовано обратить внимание на фотографии пациента в молодости.

Известно, что подкожная диссекция обеспечивает бóльшую амплитуду лифтинга брови, чем отслойка над височной фасцией [16]. Описаны многочисленные комбинации подходов в выборе уровней диссекции и методов фиксации.

Методика по F. Viterbo — «скользящий лифтинг бровей» — подразумевает подкожную отслойку височных и лобной областей из проколов с последующей фиксацией лоскута в возвышенном положении гемостатическими швами сроком на 2—3 дня [7]. Перед наложением швов позицию бровей определяют натяжением кожи, причем натяжение должно сохраняться во время прошивания нижней половины области отслойки. Верхнюю половину лоскута кожи необходимо перераспределить в целях сохранения уровня линии роста волос. Таким образом формируются складки кожи, расправляющиеся в течение 3 мес после операции.

Методика по A.L. Fogli предполагает совмещение широкой подкожной, надфасциальной и поднадкостничной отлойки [6]. Фиксацию брови в возвышенном положении проводят за счет галеопексии швами нитью PDS 3/0 на 1 см ниже линии роста волос для сокрытия кожной складки. В существующей модификации данной операции по A.M. Verpaele и соавт. не освобождается надкостница, а переход из слоя над височной фасцией в подкожный слой осуществляется в 2 см над бровью [17]. Данные методики позволяют эффективно поднять хвост брови с общим риском осложнений около 5%, в том числе гематом области диссекции. При таком подходе вектор лифтинга брови напрямую зависит от голотопии височной мышцы, собственная фасция которой обеспечивает единственную точку фиксации, возможно, поэтому авторы занижали линию рассечения перепончатого слоя подкожной основы (височно-теменной фасции). По нашим наблюдениям, выполнение галеотомии ниже границы роста волос у пациентов с тонкой кожей приводит к неровности контура височной области, а выше — к алопеции. Поэтому в предложенной методике смену слоев выполняли в соответствии с линией роста волос. За счет гемостатический сети предложенная методика обеспечивает больше точек фиксации, необходимых для перераспределения кожи, изменения формы и положения брови, ускоряет адгезию [18], а также предотвращает риск гематом [19]. Существует мнение, что отмечается ишемия кожи под наружными швами, а снимать швы через 48 ч может быть слишком рано для надежной фиксации [20]. Согласно последним исследованиям, нарушения кровоснабжения кожи при правильном наложении швов не происходит [21]. Для того чтобы избежать выпадения волос вокруг формирующихся рубцов, необходима минимизация использования электрокоагуляции вблизи волосяных фолликулов и атравматичная техника работы.

Сложностью методики по A.L. Fogli является обеспечение ровного слоя подкожной диссекции после галеотомии. Несоблюдение уровня отслойки может привести к повреждению лобной ветви лицевого нерва, неровности контуров. Метод по F. Viterbo позволяет выполнить широкую подкожную мобилизацию безопасно и предсказуемо.

A. Mojallal и соавт. предложили коррекцию височной области путем подкожной диссекции, наложения кабельного шва нитью PDS 2/0 для фиксации брови в возвышенном положении и устранения «мертвых пространств» гемостатической сетью монофиламентной нитью 5/0 [22]. При отслойке авторы использовали распатор Joseph или ножницы Metzenbaum и среди осложнений наблюдали неровности кожи височных областей в послеоперационном периоде, которые корректировали липофилингом. Этого осложнения можно избежать, если использовать метод отслойки по F. Viterbo [7], который предполагает разъединение тканей с использованием тупоконечных инструментов, что приводит к растяжению и надрыву перпендикулярных к коже сосудов, их скручиванию и быстрому гемостазу. Плоскость диссекции между поверхностной и глубокой височными фасциями аваскулярна.

Также авторы отмечали сохранение следов от гемостатический сети до 3 месяцев после операции и рекомендовали мазь с кортикостероидами при более длительной заметности проколов [22]. В данной методике основная нагрузка при перераспределении кожи ложится на наружные швы, поэтому места проколов могут быть более заметны. В предложенном нами способе наложение швов на фасцию обеспечивало основной вектор перемещения тканей. Гемостатические швы использовали для устранения «мертвого пространства», минимизации рисков гематом в зоне отслойки и перераспределения кожи височной области с более точным приданием хвосту брови желаемых положения и формы. В связи с меньшей нагрузкой на эти швы, чем при изолированном их применении, без галеопексии, исчезновение следов от гемостатический сети происходило в течение 1 месяца.

Описаны похожие методики с претрихиальным доступом и иссечением «избытка» кожи после подъема бровей [13, 23]. Они противоречат принципу наложения кожных швов без натяжения для оптимального рубцевания [24]. Авторы предпочитали производить фиксацию глубжележащих тканей (фасций) для снятия напряжения с кожи.

По данным E. Matros и соавт. (2009), техники изолированного подъема хвостов бровей дают лучший омолаживающий эффект, чем лифтинг всей брови [25]. Для стороннего наблюдателя форма бровей важнее, чем их положение, поэтому большинству женщин может быть рекомендовано изолированное поднятие хвоста брови. Поскольку головка брови имеет тенденцию подниматься с возрастом, следует использовать методы, которые не поднимают медиальную часть брови над верхним краем орбиты, что чаще происходит при эндоскопическом или коронарном лифтинге. Поэтому J.C. Grotting отдавал предпочтение использованию «скользящего лифтинга бровей» у пациентов, которым не требуется поднятие медиальной части брови [26].

Заключение

Совмещение методик галеопексии и гемостатических швов в комбинированный подход к коррекции височной области обеспечивает надежный и предсказуемый результат, объединяя преимущества и компенсируя недостатки каждой методики в отдельности. Большая свобода для перераспределения кожи «пятна» височной области за счет наружных швов позволила модифицировать форму и положение хвостов бровей вне зависимости от положения височной фасции, снизить риск гематом, получить стабильный послеоперационный результат.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.