Введение

Современная эстетическая хирургия лица невозможна без тщательного предоперационного планирования. Именно этот этап определяет успех процедуры, обеспечивает безопасность для пациента и позволяет достигнуть желаемых гармоничных результатов. В условиях постоянного развития технологий и методов моделирования внешности основная задача врача — применить индивидуальный подход, учитывающий анатомические особенности и пожелания пациента к устранению стигм стареющего лица.

Доказана эффективность зигзагообразного раскроя поверхностной мышечно-апоневротической системы (ПМАС), включающего одновременную мобилизацию ПМАС и глубокого слоя [1].

Этот метод направлен, прежде всего, на устранение основной стигмы стареющего лица — обвисания мягких тканей (брыл).

Попытки объемного моделирования лица с точными математическими расчетами прослеживаются в статьях по челюстно-лицевой хирургии.

Так, в работах нескольких авторов выполнен цефалометрический анализ мягких тканей при планировании лечения челюстно-лицевых деформаций, что позволяет рассчитывать влияние ортогнатических операций на мягкие ткани лица [2, 3]. Показаны эффективность и обязательная необходимость точного математического планирования в челюстно-лицевой хирургии при проведении реконструктивных операций в области лица. Это позволяет достичь не только хороших функциональных, но и эстетических результатов, существенно повышает уровень удовлетворенности пациентов от проведенного лечения [4, 5]. Но при работе исключительно с мягкими тканями, особенно в эстетической хирургии, врачи часто опираются только на внутреннее ощущение красоты и гармонии, что может привести к неправильному планированию и объему эстетической операции.

Объективные результаты предоперационного анализа, компьютерного и трехмерного моделирования в основном представлены в статьях, посвященных реконструкции лицевого скелета, где в программе 3D-max рассчитываются математические параметры необходимых измерений и их преобразований в заданную форму [6].

В результате развития современных компьютерных технологий стали появляться различные варианты 3D-моделирования мягких тканей лица [7]. Это, несомненно, облегчает анализ и увеличивает точность проведения эстетических операций.

Сложность строения мягких тканей лица, вариативность проявления возрастной трансформации, высокие требования пациентов к точности и предсказуемости результата послужили триггером для создания математической системы расчетов коррекции возрастных изменений лица [8].

Провисание мягких тканей лица индивидуально у каждого человека и зависит от особенностей строения лицевого скелета. Оно деформирует контур нижней зоны лица и является основной причиной обращения пациента для устранения возрастных изменений. Сегодня известно много способов коррекции возрастных изменений лица с мобилизацией ПМАС, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы.

Общий и основной недостаток инновационных методов заключается в том, что известные способы коррекции возрастных изменений лица не учитывают индивидуальные анатомические особенности пациента. В частности, это касается определения выраженности индивидуальных возрастных провисаний мягких тканей лица на основании математических измерений, а также места расположения латерального края жевательной мышцы (место входа в жевательное пространство).

Цель исследования — обосновать математический способ определения величин отрезков зигзагообразной мобилизации ПМАС, основанный на измерении конкретных параметров брыл у каждого пациента, позволяющий повысить точность и эффективность эстетических вмешательств без потери индивидуального подхода.

Материал и методы

По предложенной методике с применением индивидуального зигзагообразного раскроя ПМАС прооперировано 57 пациентов с различными цефалометрическими типами лица (рис. 1).

Рис. 1. Планируемый зигзагообразный разрез поверхностной мышечно-апоневротической системы и начало горизонтального разреза платизмы.

Метрические параметры отрезка AB, соответствующие выкраиванию высокого ПМАС, и отрезка DE, соответствующего уровню перехода в горизонтальный разрез платизмы, рассчитывали индивидуально для каждого пациента в зависимости от метрических параметров брыл — протяженности (L) и высоты отвисания (H) (рис. 2).

Рис. 2. Определение математических параметров для вычисления длины вертикального размера поверхностной мышечно-апоневротической системы в верхнем отделе.

Определяют угол φ между нормалью к углу нижней челюсти и линией M, соответствующей латеральной границе жевательной мышцы, и математические параметры брыл: L — длина, H — ширина.

Прежде всего рассчитывают дистанцию вертикального лоскута ПМАС (AB) по формуле (1):

, (1)

где φ — угол между латеральной границей жевательной мышцы и перпендикуляром, проведенным к углу нижней челюсти.

Перпендикуляр, латеральная граница жевательной мышцы и угол φ индивидуальны (в соответствии с анатомическими особенностями строения лицевого скелета и возрастными деформациями лица).

Началом зигзагообразного разреза является точка B, которая располагается на конце вертикального разреза AB и рассчитывается по приведенной выше формуле. От нее проводят перпендикуляр к намеченной линии M, соответствующей латеральному краю жевательной мышцы; концом этого перпендикуляра является точка C. Следующий важный ориентир — размер вертикального пересечения тканей в проекции угла нижней челюсти.

В соответствии с имеющимися размерами определяют отрезок DE по формуле (2):

, (2)

где H — высота брыл; L — длина.

Точка E является началом горизонтального разреза, который продолжается до линии F, соответствующей концу брылы и идущей параллельно телу нижней челюсти (см. рис. 1).

Оценивают предоперационные возрастные изменения пациента, выражающиеся в опущении нижней зоны лица, и определяют высоту (H) и длину (L) брыл. Проводят линию M, соответствующую направлению от наружного края глазницы к углу нижней челюсти. Намечают горизонтальный размер предполагаемого разреза ПМАС, соответствующего верхнему краю скуловой дуги. Выстраивают перпендикуляр к углу нижней челюсти N. Определяют угол φ между нормалью N и линией M, соответствующей латеральной границе жевательной мышцы (см. рис. 2). Рассчитывают расстояние A—B, на которое надо сместить лоскут ПМАС в височную область. Затем определяют точку C, являющуюся началом зигзагообразного разреза, ведущего к линии M, что соответствует полученному перпендикуляру от точки B к линии M, и соединяют с точкой B. Отрезок B—C — кратчайшее расстояние между этими точками (см. рис. 1).

Точка C является точкой поворота, соответствующего латеральной границе жевательной мышцы. Вдоль этой линии определяют расстояние вертикального разреза от угла нижней челюсти до точки E (соответствующей размеру, на который необходимо перенести мягкие ткани для ликвидации брыл); размечают переход к вертикальному разрезу, до точки F, соответствующей медиальной границе брылы. Таким образом, зная расстояния A—B и D—E, можно в предоперационном периоде спланировать дизайн зигзагообразного разреза ПМАС.

Операцию проводят следующим образом: делают разрез кожи в предушно-заушной области, отпрепарируют кожно-жировой лоскут, определяют горизонтальную линию ПМАС, соответствующую верхнему краю скуловой дуги, затем проводят перпендикуляр от точки A до точки B; расстояние AB определяют в предоперационном периоде по формуле (1).

От точки B проводят перпендикуляр к точке C и далее выполняют разрез ПМАС в соответствии с латеральной границей жевательной мышцы. Разрез продолжают вдоль переднего края кивательной мышцы до точки E, откуда проводят горизонтальный разрез платизмы в медиальную сторону; расстояние DE определяют перед операцией по формуле (2).

От точки E проводят горизонтальный разрез ПМАС до точки F, соответствующей медиальной границе брылы. Выкроенный зигзагообразный лоскут ПМАС с помощью зажима Алиса («Allen Surgical CO.(Pvt.) Ltd.» Пакистан) мобилизуют, рассекая подлежащие связки (скуловые, жевательные, нижнечелюстные). В области модиолуса выходят в подкожный слой, мобилизуя носогубную складку. Полностью мобилизованный лоскут ПМАС поднимают на расстояние AB и фиксируют к височной фасции нитью ПДС 3-0. После фиксации расстояния AB линия A—F, проходящая по точкам A—B—C—D—E—F, принимает дугообразную форму (рис. 3). Фиксируется ПДС 3-0 глубокой височной фасции к неподвижному ПМАС в околоушно-жевательной области и к сосцевидной фасции. Затем иссекают излишки кожи в соответствии с общими принципами. Послойно накладывают швы: викрил 4-0, 5-0, пролен 5-0, 6-0; осуществляют активное дренирование (8-0).

Рис. 3. Разметка линии для мобилизации зигзагообразного разреза лоскута A—B—C—D—E—F в новом положении.

Результаты

По представленной методике прооперировано 57 пациентов. У всех пациентов получена четкая нижнечелюстная линия, восстановлен шейно-подбородочный угол. Некрозов, гематом, парезов и параличей не было.

Клинический пример

Пациентка Н., 65 лет, поступила с жалобами на возрастные изменения лица, выражающиеся в нарушении контура нижней челюсти, наличии брыл, опущении угла нижней челюсти, глубокой носогубной складке (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид пациентки Н. до операции.

В предоперационном периоде измерены параметры брыл: высота 2,2, ширина 3,8, угол φ 32°. В соответствии с математическими расчетами определена локализация точки B (в 3,54 см от начала верхнего горизонтального разреза ПМАС). По формуле (2) рассчитано расстояние до 2-го горизонтального поворота от угла нижней челюсти — 2,91 см.

В ходе операции осуществлен разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в предушно-заушной области; отпрепарован кожно-жировой лоскут, определена горизонтальная линия ПМАС, соответствующая верхнему краю скуловой дуги. Далее проведен перпендикуляр от точки A до точки B длиной 3,54 см и от точки B выполнен к точке C. Выполнили разрез ПМАС по латеральной границе жевательной мышцы, затем разрез продолжали вдоль переднего края кивательной мышцы до точки E. Расстояние от угла нижней челюсти до конца вертикального разреза составило 2,91 см (расстояние DE определено в предоперационном периоде по формуле (2). Затем на основании интраоперационной разметки от точки E провели горизонтальный разрез ПМАС до точки F, соответствующей медиальной границе брыл (см. рис. 1).

Фиксировали ПДС 3-0 к неподвижному ПМАС в околоушно-жевательной области и к сосцевидной фасции. Затем иссекли излишки кожи, рану послойно ушили. Процесс восстановления прошел быстро, получен прогнозируемый положительный результат (рис. 5).

Рис. 5. Результат через 3 мес после операции.

Заключение

Индивидуальный способ коррекции возрастных изменений, осуществляемый с учетом дооперационных показателей, позволяет добиться оптимальных результатов.

Высокая эффективность лечения при использовании зигзагообразного лоскута поверхностной мышечно-апоневротической системы возможна при математическом вычислении сторон многоугольника зигзагообразного разреза поверхностной мышечно-апоневротической системы, обусловливающего гармоничный подъем выкроенного лоскута и его фиксацию к височной фасции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.