Введение

Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая (ФОП) — орфанное, крайне редкое генетическое заболевание, ассоциированное с образованием оссификатов и их непрогнозируемой скелетотопией. Первые упоминания о ФОП встречаются в европейской литературе XVII—XVIII веков. Единичные случаи заболевания описаны французским врачом, доктором медицины Парижского университета, профессором анатомии Guy Ptin в 1692 г. В 1739 г. в Англии хирург John Freck впервые зарегистрировал случай ФОП. В 1918 г. J. Rosenstirn, изучив медицинскую литературу, опубликовал данные, в которых представил 115 клинических случаев ФОП [1]. К 2001 г. в мире было зарегистрировано около 200 подтвержденных случаев ФОП [2], к 2008 г. их число возросло до 700 [3]. К настоящему времени зарегистрированы случаи клинических проявлений заболевания в краниофациальных структурах в сочетании с другими анатомическими областями. До недавнего времени регистрировали не более 1,4 случая на 1 млн населения, по мере увеличения информированности населения, вне зависимости от региона проживания, гендерного и этнического состава пациентов, число случаев ФОП возрастает. К концу 2024 г. в мире зарегистрировано около 900 человек с ФОП, в России известно о 87 пациентах с ФОП. Специалисты ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» сообщают о 55 пациентах с подтвержденным генетически диагнозом ФОП, находившихся под наблюдением, специалисты ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова» — о 57 пациентах. По общему мнению, обязательным условием для постановки диагноза ФОП необходимо выявление мутации в гене ACVR1. Типична мутация р.Arg206His в гене ACVR1, крайне редко встречаются мутации р.Gln207Glu, р.Gly328Glu и р.Gly356Asp. К обязательным клиническим признакам заболевания относят врожденные аномалии скелета с обязательной деформацией больших пальцев ног [4], с необратимой гетеротипической оссификацией мышц и соединительных тканей [5—7].

Нетривиальный взгляд на проблему ФОП заключается в том, что отсутствуют объяснения причинно-следственных связей, спровоцировавших запуск заболевания. Ряд авторов среди причин, провоцирующих начало, отмечают механические травмы, в том числе забор тканей для биопсии, инвазивные вмешательства, инъекции, лечение зубов с длительно открытым ртом, острые вирусные инфекции, физиотерапевтические процедуры и др. [8, 9]. Проведение вышеуказанных манипуляций пациенты связывают с образованием оссификатов, которые, прогрессируя, ограничивали подвижность позвоночника и суставов. Ближе к 30 годам нарушения двигательных функций нередко сопровождаются клиническими признаками полного анкилоза с тяжелой инвалидностью [10, 11]. В литературе описаны обширные оссификаты, локализованные в суставных соединениях позвоночного столба, ярко проявляющиеся на уровне шейного отдела, с формированием контрактур, стойким ограничением подвижности и деформацией шеи. При фиксации грудного каркаса и деформации позвоночного столба отмечено сокращение экскурсии грудной клетки, что способствует, как предполагают авторы, развитию хронической рестриктивной патологии легких [12]. Оссификаты, локализующиеся в грудной, подчелюстной областях, в горле, других смежных с дыхательными путями участках, оказывают негативное влияние на проходимость дыхательных структур. Вовлекая в патологический процесс реберно-позвоночные, межреберные, паравертебральные мышцы, апоневроз, они становятся опосредованной причиной прогрессирующей деформации позвоночника. Известен случай формирования кифосколиоза, развивавшегося по вышеизложенной схеме, который, в свою очередь, стал причиной развития у пациента синдрома торакальной недостаточности с летальным исходом [13].

Известно, что анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при ФОП сопровождается прогрессирующей потерей массы тела и возрастающим числом острых одонтогенных воспалительных заболеваний. Стойкие изменения структур среднего и внутреннего уха выявляли у пациентов на стадии необратимого снижения слуха [14]. До настоящего времени не зарегистрировано ни одного поражения диафрагмы, глазодвигательных мышц и языка, миокарда и гладкой мускулатуры [15]. В 2014 г. российскими специалистами впервые описаны и проанализированы пять клинических случаев ФОП у детей [16]. В 2021 г. в литературе представлены результаты анализа поражений твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, аномалий положения отдельно стоящих зубов, акцентировано внимание на крайне низком уровне гигиены более чем у трети обследованных [17]. Авторами высказано мнение о повышении эффективности лечения, в том числе в стоматологии, посредством комплексных подходов с использованием медикаментозных средств.

Одним из первых внедренных в практику патогенетически обоснованных препаратов с положительными клиническими результатами является гамма-агонист рецепторов ретиноевой кислоты паловаротен. До настоящего времени препарат предоставлялся пациентам детского возраста за счет средств фонда «Круг Добра». В сентябре 2024 г. в России впервые зарегистрирован препарат «Сохонос» (паловаротен), в результатах доклинических и клинических исследований которого зарегистрировано снижение частоты встречаемости гетеротипических оссификатов. Фармакокинетика паловаротена сопряжена с подавлением аномального образования «второго скелета», улучшением качества жизни пациентов с ФОП.

Разработка препарата и возможность консервативного лечения не умаляет достоинств хирургического лечения. У пациентов с ФОП при разлитых воспалительных процессах в глубоких клетчаточных пространствах краниовертебральной локализации высоки риски летального исхода. В этом смысле любой общесоматически здоровый пациент с локальной проблемой в шее всегда представляет сложность для врача-анестезиолога, челюстно-лицевого хирурга. Ввиду дефицита информации в доступной литературе и наличия у авторского коллектива опыта оказания помощи пациентам с ФОП, в том числе со сложностями, возникающими на этапе дифференциальной диагностики, влекущими за собой тяжелые последствия, были проведены анализ и систематизация данных с презентацией их в настоящей работе.

Цель исследования — анализ клинических проявлений фибродисплазии оссифицирующей прогрессирующей с детальной скелетотопией оссификатов.

Материал и методы

К концу 2024 г. были подведены промежуточные итоги наблюдения за 21 пациентом (7 (33,3%) женского пола и 14 (66,7%) мужского пола) с ФОП в возрасте от 4 лет до 51 года.

География постоянного проживания наблюдавшихся пациентов (рис. 1): Москва и Московская область — 6 человек, Санкт-Петербург — 2 человека, Нижний Новгород — 2 человека, по 1 человеку из Саратова, Тюмени, Перми, Нижневартовска, Калининграда, Ульяновска, Кемерова, Ростовской области, Республики Ингушетия и Республики Татарстан, 1 пациент из Гомеля (Республика Беларусь).

Рис. 1. География пациентов с фибродисплазией оссифицирующей прогрессирующей.

Учитывая периоды формирования прикуса, возраст пациентов, их распределили в три клинические группы:

1-я группа — с молочным прикусом в возрасте до 7 лет: 4 (19%) человека;

2-я группа — со сменным прикусом в возрасте до 13 лет: 4 (19%) человека;

3-я группа — с постоянным прикусом: 13 (62%) человек.

Из 21 наблюдавшегося генетический анализ выполнен у 16 (76,1%) пациентов. Типичная мутация р.Arg206His в гене ACVR1 выявлена у 13 (81,25%) пациентов, ультраредкая мутация р.Gln207Glu в гене ACVR1 — у 2 (12,5%) пациентов, ультраредкая мутация р.Gly356Asp в гене ACVR1 — у 1 (6,25%) пациента. Наличие клинических симптомов ФОП у 5 пациентов служит основанием для планового генетического исследования.

Ранжируя пациентов в соответствии с результатами генетического обследования, возрастом, полом, в 1-ю группу определили 3 пациентов (2 мальчиков (4 лет и 6 лет) с типичной мутацией р.Arg206His в гене ACVR1 и 6-летнего мальчика, у которого выявлена редкая мутация р.Gln207Glu в гене ACVR1), и 1 ребенок 4 лет не обследован.

Во 2-й группе, состоящей из 4 человек (3 мальчиков, двое из которых 8-летнего возраста, а один — 11 летнего возраста, и девочки 9 лет), обнаружена типичная мутация р.Arg206His в гене ACVR1.

В 3-й группе генетически подтвержден диагноз ФОП у 9 человек. Из них у 4 пациентов мужского пола (в возрасте 16 лет, 18 лет, 19 лет и 21 года) обнаружена типичная мутация р.Arg206His в гене ACVR1. Из 5 больных женского пола типичная мутация р.Arg206His в гене ACVR1 обнаружена у 3 человек (в возрасте 13 лет, 16 лет и 36 лет), а у 2 пациенток обнаружены ультраредкие мутации: у 15-летней больной — мутация р.Gly356Asp в гене ACVR1, у 26-летней больной — мутация р.Gln207Glu в гене ACVR1. Кроме того, 4 пациента 3-й группы (в возрасте 16 лет, 36 лет, 42 лет и 51 года) ранее и по настоящее время не обследованы (рис. 2).

Рис. 2. Анализ причин и следствий развития фибродисплазии оссифицирующей прогрессирующей.

Из числа наблюдавшихся 14 (71,4%) человек по рекомендации ревматолога получали селективные иммунодепрессанты: тофацитиниб (препараты тофара или яквинус) — 12 (57%) пациентов как монотерапию с последующей его заменой у 3 пациентов (по рекомендации ревматолога) ретиноидом паловаротеном — по 5 мг в сутки (поддерживающая доза) с обязательным мониторингом «костного возраста», при обострении (вспышке ФОП) дозу увеличивали до 20 мг в сутки на период до 4 нед, а при положительной динамике дозу снижали до 10 мг в сутки и в течение последующих 8 нед возвращали ее до поддерживающей. Прием паловаротена препятствовал не только возникновению новых гетеротопических очагов, но и регрессу имевшихся. Отмечено купирование признаков поражения кожных покровов, отсутствовало появление новых комедонов, высыпаний.

Детализируя причинно-следственные закономерности пусковых механизмов, уточняли характер и сроки манифестации заболевания (см. рис. 2). У 10 (47,6%) человек отмечена манифестация в возрасте от 1 до 15 лет после травмы. Первые симптомы заболевания (в проекции травмированной области) пациенты отмечали с интервалом по времени до нескольких лет. В детском возрасте (от 1 до 5 лет) у 6 (28,5%) пациентов по причине выполнения биопсии регистрировали прогрессивный рост оссификатов, которые локализовывались в проекции оперативного доступа, а в ряде случаев появлялись на отдаленных от зоны хирургического вмешательства участках. С перенесенной в возрасте 2,5 лет и 4 лет вирусной инфекцией (острая респираторная вирусная инфекция, ветряная оспа) появление первых симптомов связывали родители 2 (9,5%) детей. Со слов одного пациента, в 18-летнем возрасте у него появились первые оссификаты в области поясничного отдела позвоночника после посещения мануального терапевта. С лечением зубов в 3-летнем возрасте связывал появление первых симптомов один из находившихся под наблюдением. Одному из пациентов исполнилось 12 лет на момент разгара клинических проявлений, которые он связывает с оперативным вмешательством на тазобедренном суставе.

Нами установлено, что возраст дебюта заболевания прямо пропорционален пикам роста обследованных. Из 21 обследованного у 7 (33,4%) человек (6 мальчиков и 1 девочки) дебют произошел в возрасте от 0 до 1,5 лет, что соответствует данным врачей-педиатров, которые отмечают интенсивный рост у детей именно в первые 12—18 мес жизни. В этот период, значительно прибавляя в росте (до 20—30 см), дети могут в два или три раза превысить массу своего тела, и это всё на фоне возрастающей двигательной активности. В 6 (28,6%) случаях (у 3 мальчиков и 3 девочек) дебют ФОП зарегистрирован в возрасте от 2 до 5 лет, в этот период темпы роста снижаются. Рядом исследователей высказано предположение о неустойчивости физиологического изгиба позвоночника вследствие деформации в суставах и костно-мышечной системе после полученных травм. В возрасте от 6 до 10 лет темпы роста замедляются до надира, данный период трактуют как «предподростковый спад», организм готовится к половому созреванию. Из группы обследуемых пациентов дебют ФОП отмечен у 2 (9,5%) пациентов — девочки и мальчика 9 летнего возраста. У девочек и мальчиков имеются различия во времени и темпах полового созревания, иногда оно растянуто на несколько лет (по некоторым данным, от 10 до 20 лет). У девочек начало полового созревания и скелетного роста соответствует возрасту 11 лет, у мальчиков — возрасту 13 лет. В этот период наиболее заметны скачки роста и увеличение массы тела, которые совпали с первыми клиническими проявлениями ФОП у 4 (19%) пациентов (2 — мужского пола, 2 — женского пола). У 2 (9,5%) мальчиков диагноз был выявлен по клиническим признакам ФОП и подтвержден генетическим анализом, в первом случае — при рождении, во втором случае — в возрасте 1,5 лет.

Системный анализ свидетельствует о патогномоничном симптоме заболевания — деформации больших пальцев стоп (рис. 3, 4)

Рис. 3. Деформация больших пальцев ног.

Рис. 4. Мониторинг проявлений скелетотопии фибродисплазии оссифицирующей прогрессирующей.

С минимальным отрывом по частоте обязательной встречаемости зарегистрированы сколиотические деформации различных отделов позвоночника с оссификацией и анкилозированием, в том числе ложным, в лопаточных областях, провоцировавшие ограничения подвижности различной степени выраженности (см. рис. 4, рис. 5).

Рис. 5. Деформация позвоночника.

а — сколиотическая деформация поясничного и грудного отдела позвоночника. Скелетотопически оссификаты расположены по диагонали, в перпендикулярном и параллельном направлениях по отношению к позвоночному столбу в межлопаточных и подлопаточных областях. Оссификат по лопаточной линии справа простирается от межлопаточной до подлопаточной области, слева — от нижнего угла лопатки к позвоночному столбу с формированием двустороннего ложного анкилоза, значительно ограничивая мобильность лопатки, плеча, провоцируя нарушения функциональной активности левой руки; б — сколиотическая деформация грудного и поясничного отдела позвоночника с оссификатами вдоль позвоночного столба и по лопаточной линии справа, скелетотопически от медиального края лопатки к позвоночному столбу.

Аналогичная картина прослеживается в шейном отделе позвоночника, степень ограничения подвижности у этих 20 (95.2%) пациентов различна, а оссификаты — без строгой соразмерности и системной привязки к участкам тела (см. рис. 4, рис. 6).

Рис. 6. Оссификаты больших размеров.

а — скелетотопически между задней подмышечной и лопаточной линиями слева определяется оссификат в нижнем отделе грудной клетки; б — оссификат в области наружно-боковой поверхности бедра слева, скелетотопически в проекции тазобедренного сустава.

Деформация и анкилоз в области плечелопаточного сочленения зарегистрированы у 15 (71,4%) человек, у 3 (14%) из них с двусторонним поражением, проявления изолированного анкилоза плечевого сустава с дисфункцией — у 10 (47,6%) человек, при этом у одного из них с двусторонним поражением. Анкилоз тазобедренного сустава диагностировали у 8 (38%) пациентов, в 9,5% случаев с двусторонним поражением. Оссификаты коленного сустава имели место у 6 (28,6%) человек, у одного из них с двусторонним поражением. Стойкие нарушения функции голеностопного сустава отмечены у 6 (26,6%) пациентов, в 2 (9,5%) случаях с двусторонним поражением. У 5 (23,8%) человек отмечены явления анкилоза в области локтевых суставов, у одного из них с двусторонним поражением. Установлено, что дисфункция суставов с ограничением их мобильности — прогрессирующая жалоба у большинства пациентов. Данные ограничения характерны для пациентов 2-й и 3-й групп. В 61,9% случаев ограничения подвижности регистрировали у пациентов с 16 летнего возраста, и к 36 годам большинство пациентов могли передвигаться только с помощью вспомогательных средств.

Снижение индекса массы тела (ИМТ) отмечено у 3 (14,28%) пациентов и было строго пропорционально явлениям нарастающего анкилоза ВНЧС. Регистрируя отрицательную динамику ИМТ, мы выявили ограничения и нарушения функции жевания пищи, открывания рта, эти отличительные признаки наиболее характерны для пациентов 3-й группы.

В изучаемых группах пациентов кроме общих проявлений регистрировали локальные изменения в челюстно-лицевой области (рис. 7) с акцентом внимания на впервые выявленные изменения, такие как:

Рис. 7. Мониторинг локальных проявлений фибродисплазии оссифицирующей прогрессирующей.

— дентальная эвагинация коронковой части фронтальных зубов;

— нарушение закладки зубов, а именно зачатков премоляров;

— ложный анкилоз в области венечных отростков;

— наличие оссификатов в области бугров верхней челюсти;

— билатеральная оссификация подбородочно-подъязычных, челюстно-подъязычных мышц, медиальных и латеральных крыловидно-челюстных мышц.

Возникающие и непрерывно нараставшие нарушения функции жевательной мускулатуры сопровождались ограничением открывания рта у 17 (81%) пациентов. У 14 (66,6%) пациентов на пике роста скелета, в том числе челюстных костей, выявлено смещение зубов в зубных дугах, из них у 8 (38%) пациентов с нарушением прикуса. По результатам рентгенологического обследования выявлено нарушение закладки зубов с отсутствием зачатков премоляров в 7 (33,3%) случаях. Прогрессирующее кариозное поражение твердых тканей зубов (множественный кариес) выявлено у 7 (33,3%) пациентов. Аномалия формы коронок центральной группы зубов (дентальная эвагинация) имела место у 4 (19%) пациентов. Явления анкилоза ВНЧС и дисфункции подвижных структур в краниофациальных пространствах зарегистрированы у 4 (19%) человек, у 2 (9,5%) из них с морфологическими признаками оссификации.

Симметричная конфигурация лиц у пациентов 1-й и 2-й групп значительно отличалась от таковой у представителей 3-й группы, в которой регистрировали изменения черт после достижения 35 лет. С наступлением этого возраста отмечали появление оссификатов в тканях челюстно-лицевой области и явления анкилозирования краниофациальных структур, которые становились причиной эмоционального дискомфорта. По мере нарастания явлений асимметрии прогрессировали психосоматические расстройства. У 17 (81%) пациентов выявлены ограничения открывания рта, данная функция в 1-й и 2-й группах характеризовалась незначительными отклонениями, в 3-й группе прогрессивно стремилась к полной утрате.

У 14 (66,6%) пациентов 2-й и 3-й групп регистрировали аномальное положение резцов и клыков, в 8 (38%) случаях — скелетные формы нарушения прикуса: открытый, глубокий, перекрестный, в некоторых случаях в сочетании с микрогнатией и вестибулярным смещением фронтальной группы зубов верхней челюсти. Дентальную эвагинацию, представленную в доступной литературе выпячиванием или бугорчатым выступом, когтевидным бугорком, окклюзионной эмалевой жемчужиной, «премоляром Леонга» коронковой части фронтальной группы зубов, зарегистрировали у 4 (19%) наблюдавшихся. Дентальная эвагинация выглядит как дополнительный бугорок, состоящий из дентина и эмали, выступающий над коронковой частью зуба, разного размера и формы, ее необходимо рассматривать если не как один из наиболее характерных симптомов ФОП, то как часто встречающийся (рис. 8).

Рис. 8. Дентальная эвагинация в комплексе с аномалией положения зубов и прикуса.

У 7 (33,3%) пациентов 1-й и 2-й групп клинико-рентгенологически подтверждено отсутствие зачатков премоляров (рис. 9). В 3-й группе у пациентов с постоянным прикусом отсутствовали постоянные премоляры.

Рис. 9. Нарушение закладки премоляров на нижней челюсти.

Макроморфологическая картина твердых тканей зубов у 7 (33,3%) пациентов 3-й группы была с признаками их повреждения, с преобладанием множественного кариеса на фоне крайне низкого уровня гигиены вследствие стойких ограничений открывания рта (рис. 10).

Рис. 10. Множественный кариес.

У 4 (19%) пациентов 3-й группы в возрасте 36 лет и старше диагностированы признаки анкилоза с функциональными нарушениями активности структур ВНЧС. У 1 (4,75%) пациентки 42 лет выявлена костная форма двустороннего анкилоза ВНЧС, постепенно развивавшаяся с 35 лет. У одного пациента к 51 году жизни постепенно слабеющая с 35-летнего возраста функция открывания рта угасла до полной апертуры ротовой полости вследствие ложного двустороннего анкилоза с образованием костных спаек между вершинами венечных отростков справа и слева и основанием черепа. На нативных срезах конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) представлены признаки фиброзной спайки головки ВНЧС справа практически по всей поверхности суставной впадины и по вершине дистальной поверхности головки слева (рис. 11).

Рис. 11. Конусно-лучевая компьютерная томография.

Признаки двустороннего ложного анкилоза с костным сращением венечных отростков с основанием черепа. Фиброз между сочленяющимися поверхностями головки височно-нижнечелюстного сустава справа и по вершине и дистальной поверхности головки слева.

У 2 (9,5%) пациентов (женского и мужского пола) в возрасте 36 лет диагностированы признаки ложного анкилоза в проекции вершины венечного отростка справа в процессе оссификации. У данной пациентки ранее в проекции скуловой кости была выполнена остеотомия. В возрасте 36 лет у нее диагностировали оссификат в проекции венечного отростка и скулоальвеолярного гребня справа с явлениями анкилоза и стойкой утратой функции ВНЧС (рис. 12). Во втором клиническом случае (у 36-летнего пациента) по данным КЛКТ визуализированы симметричные двусторонние оссификаты в проекции бугров верхней челюсти, подбородочно-подъязычных, челюстно-подъязычных, медиальных и латеральных крыловидно-челюстных мышц с признаками ложного анкилоза. Визуализированы очаги обызвествления с полным окостенением челюстно-подъязычной мышцы слева и консолидацией нижней челюсти с подъязычной костью. Со слов пациента, проблема имела молниеносный характер, после попытки вскрытия и дренирования воспалительного инфильтрата в поднижнечелюстной области при обращении к челюстно-лицевым хирургам в период очередного обострения ФОП процесс был расценен как «флегмона дна полости рта» и ткани рассечены типичным доступом, при этом, не получив гнойного экссудата, рану сшили. По данным контрольной мультиспиральной компьютерной томографии (рис. 13) визуализированы участки обызвествления в проекции прикрепления к костным структурам подбородочно-подъязычных мышц, контактирующих с подъязычной костью, челюстно-подъязычных мышц, медиальных крыловидно-челюстных мышц с участками обызвествления в проекции латеральных крыловидно-челюстных мышц с двух сторон. Кроме того, участки обызвествления выявлены в мягких тканях по передней поверхности шеи, фрагментарно по ходу трапециевидной мышцы, в проекции правой небной миндалины, по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти справа.

Рис. 12. Конусно-лучевая компьютерная томография( КЛКТ) ложного анкилоза и оссификата в проекции венечного отростка нижней челюсти справа и скулоальвеолярного гребня.

Рис. 13. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Оссификаты в области бугров верхней челюсти, в мягких тканях подподбородочной, поднижнечелюстной областей, на передней поверхности шеи с распространением от и до областей прикрепления к структурам нижней челюсти и подъязычной кости.

Стойкое расстройство артикуляции у всех пациентов 3-й группы сопровождалось нарушением функции речи, фонетическими расстройствами дикции и невозможностью откусывания и пережевывания пищи.

Количественная оценка симптомов ФОП у обследованных пациентов, согласно графику на рис. 14, свидетельствует о прогрессивном росте как локальных, так и общих симптомов с характерными скачкообразными пиками в период полового созревания и экспоненциальным увеличением после 20 лет.

Рис. 14. Динамика количественных общих и локальных симптомов фибродисплазии оссифицирующей прогрессирующей.

Результаты и обсуждение

ФОП — орфанное, крайне редкое заболевание, дебют которого у абсолютного большинства обследованных соответствовал пикам роста организма. У 33,4% пациентов первые проявления ФОП зарегистрированы в возрасте до 1,5 лет, в 28.6% случаев — в возрасте от 2 до 5 лет. В период менее интенсивного темпа роста детского организма, с 6 до 10 лет, дебют ФОП отмечен только в 9,5% случаев. В период полового созревания, с 10 до 20 лет, число случаев дебюта ФОП возросло вдвое — до 19%.

Дисфункция процессов репаративной регенерации у 47,6% пациентов зарегистрирована после механических повреждений, у 28,5% пациентов оссификаты формировались после локальной хирургической манипуляции в объеме биопсии, у 4,8% пациентов — после посещения мануального терапевта, у 4,8% пациентов — после анестезии при лечении зубов, у 4,8% пациентов — после оперативного лечения тазобедренного сустава. К общим причинам ФОП в рамках настоящего исследования отнесли интоксикацию на фоне вирусной инфекции, которая стала триггером образования оссификатов у 9,5% больных.

По результатам генетического обследования 76,1% пациентов, типичная мутация р.Arg206His в гене ACVR1 выявлена у 81,25% пациентов, ультраредкая мутация р.Gln207Glu в гене ACVR1 — у 12,5% пациентов, ультраредкая мутация р.Gly356Asp в гене ACVR1 — у 6,25% пациентов, у 23,8% больных генетические обследования не проводились, но клинические признаки ФОП у них зарегистрированы.

Скелетотопия при ФОП характеризовалась наличием сколиотических деформаций различных отделов позвоночника с оссификацией и анкилозом, в том числе ложным в лопаточных областях, в шейном отделе позвоночника, с ограничением подвижности в 95,2% случаев. Деформация и анкилоз в области плечелопаточного сочленения зарегистрированы у 71,4% обследованных, причем у 14% из них с двусторонним поражением, явления изолированного анкилоза плечевого сустава с дисфункцией — у 47,6% обследованных. Анкилоз тазобедренного сустава выявлен в 38% случаев, в 9,5% наблюдений с двусторонним поражением. Оссификаты коленного сустава обнаружены у 28,6% пациентов. Стойкие нарушения функции голеностопного сустава отмечены у 6 (26,6%) пациентов, в 9,5% случаев с двусторонним поражением. В 23,8% случаев зарегистрированы явления анкилоза в области локтевых суставов, данные ограничения характерны для пациентов 2-й и 3-й групп. В 61,9% случаев ограничения подвижности регистрировали у пациентов с 16 летнего возраста с последующим прогрессом и пиком к 36 годам. В этом возрасте большинство пациентов могли передвигаться только с помощью вспомогательных средств. У пациентов 3-й группы в 14,28% случаев отмечено снижение ИМТ, что было сопряжено с прогрессирующими явлениями анкилоза структур ВНЧС. По результатам мониторинга локальных проявлений ФОП в челюстно-лицевой области акцентировали внимание на впервые выявленных изменениях: дентальной эвагинации коронковой части фронтальных зубов; нарушении закладки зубов, а именно зачатков премоляров; ложном анкилозе в области венечных отростков; наличии оссификатов в области бугров верхней челюсти; билатеральной оссификации подбородочно-подъязычных, челюстно-подъязычных мышц, медиальных и латеральных крыловидно-челюстных мышц.

У 95,2% пациентов определялась деформация шейного отдела позвоночника с анкилозированием, у 19% пациентов после достижения 35 лет зарегистрированы оссификаты с явлениями анкилоза краниофациальных структур с прогрессивным ограничением открывания рта. У 66,6% пациентов на пике роста скелета выявлено смещение зубов в зубных дугах, из них у 38% случаев с нарушением прикуса. По результатам рентгенологического обследования выявлены гистоморфологические нарушения, проявлявшиеся отсутствием зачатков премоляров в 33,3% случаях. Прогрессирующее кариозное поражение твердых тканей зубов отмечено у 33,3% пациентов. Дентальная эвагинация зарегистрирована у 19% пациентов. Встречаемость костной формы анкилоза ВНЧС с дисфункцией подвижных структур у пациентов 3-й группы достигала 19% случаев, у 9,5% из них с ярко выраженными признаками нарушения функции речи, фонетическими расстройствами дикции.

Заключение

Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая — редкое генетически детерминированное заболевание. Попытка идентификации триггерных факторов свидетельствует об их многообразии. Установлено, что в абсолютном большинстве случаев заболевания ввиду многогранности его клинических проявлений пациенты подвергались лечебным процедурам при отсутствии показаний для их выполнения, что провоцировало развитие тяжелых осложнений. Сложности дифференциальной диагностики фибродисплазии оссифицирующей прогрессирующей известны специалистам и в повседневной практике, но в данном случае они обусловлены прежде всего недостаточной изученностью этиопатогенетических звеньев и низкой осведомленностью о заболевании как пациентов, так и медиков. Проблема изучения данной патологии и ведения этой сложной группы пациентов заключается в том, что нет четкого понимания их принадлежности к определенной медицинской специальности. Выходом из ситуации может стать тесное взаимодействие представителей разных медицинских профилей. Вероятно, представленные общие данные, детальный анализ локальных проявлений заболевания в краниовертеброфациальных структурах в разные возрастные периоды будут способствовать рациональному подходу к оказанию помощи с опорой на предварительные результаты, изложенные в диагностических тестах.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.