Введение

При проведении ревизионных вмешательств на структурах носа в случае дефицита или отсутствия перегородочного хряща возникает потребность в трансплантационном материале для воссоздания ширины, высоты, проекции спинки и концевого отдела носа. На сегодняшний день оптимальным трансплантационным материалом служит реберный аутохрящ [1], из которого формируют большое количество графтов [2, 3] или используют его измельченную форму [4—6] для воссоздания утраченной анатомии и эстетики носа. Реберный хрящ по природе более жесткий и менее податливый, чем перегородочный. При формировании графтов из реберного хряща для концевого отдела возникает необходимость в превентивных мероприятиях, которые позволят исключить в будущем появление неровностей и острых углов на зажившем носу. Для камуфляжа используют хрящевые стружки различного происхождения [7]. Известно об использовании реберных хрящевых графтов, не освобожденных от надхрящницы при ревизионной ринопластике [8]. Проводится формирование кончика носа с применением сочетанных трансплантатов: ригидного реберного и сегментированного перегородочного хрящей для смягчения контуров и плавных переходов [9]. Этот метод реализуют в том случае, когда есть возможность получить небольшое количество перегородочного хрящевого аутотрансплантата. При невозможности провести забор перегородочного хряща или его отсутствии в силу агрессивности предыдущих вмешательств этот метод выполнить сложно. Предложен способ использования надхрящницы из ушной раковины [10] или задней ушной фасции [11] при ревизионной ринопластике для камуфлирования собственных хрящей носа и заполнения пустот между ними. Для полной реконструкции концевого отдела носа с утраченными хрящами и изначальной анатомией эти способы неэффективны.

Цель исследования — разработать методику воссоздания анатомии, эстетики и многогранников кончика носа с формированием мягких контуров при ревизионной ринопластике.

Материал и методы

В рамках исследования, проведенного с февраля 2024 г. по февраль 2025 г., проанализировано 53 клинических случая ревизионной ринопластики с применением реберных трансплантатов и надхрящницы для реконструкции кончика носа. Работа выполнена с соблюдением всех этических требований Хельсинкской декларации.

Стандартизированный протокол исследования

Для каждого случая фиксировались демографические показатели (пол, возраст), антропометрические параметры носа, хирургические детали и результаты анкетирования. Обязательным компонентом протокола являлось фотодокументирование. Послеоперационное наблюдение включало контрольные осмотры на 14-й день, а также через 1, 3, 6 и 12 мес после вмешательства. В исследование включены пациенты с послеоперационными деформациями костно-хрящевых структур носа.

Хирургическая методика реконструкции кончика носа с применением аутологичных реберных трансплантатов (costal cartilage grafts) и аутохондрально-надхрящничного комплекса (autogenous rib perichondrium)

После субперихондральной и субпериостальной диссекции, мобилизации мягких тканей от всех компонентов остеохондрального каркаса носа — от латеральных хрящей до назиона — и распрепаровки всех структур приступают к забору реберной надхрящницы и реберного хряща. По передней поверхности грудной клетки справа в проекции V ребра выполняют инфильтрацию мягких тканей раствором Ропивокаина 5 мг/мл (3 мл). По предварительной разметке выполняют поперечный разрез длиной 1,8 см. Кожу и подкожно-жировую клетчатку разводят в стороны, рассекают и разводят фасцию и мышцы. Визуализируется надхрящница V ребра. Затем скальпелем №15 вырезают участок надхрящницы прямоугольной формы сторонами 15 и 10 мм (рис. 1, а). С помощью распатора проводятся отсепаровка (рис. 1, б) и изъятие этого участка надхрящницы (рис. 1, в), который затем помещают в физиологический раствор. Затем проводят отслойку остальных участков надхрящницы для освобождения хряща по периметру. С помощью пьезо-аппарата производится субперихондральный забор реберного аутохряща размером 2,5×1,5 см (рис. 1, г, д). Рану послойно ушивают.

Рис. 1. Интраоперационная картина забора реберной надхрящницы и реберного хряща.

а — разрез на надхрящнице; б — отсепаровка надхрящницы; в — изъятие участка надхрящницы; г — реберный аутохрящ и надхрящница; д — трансплантаты, сформированные из реберного аутохряща.

После восстановления длины носа и реконструкции анатомии концевого отдела приступают к формированию кончика носа. Тип-графту, изготовленному из реберного хряща, придают геометрически правильную форму параллелепипеда с тщательно сглаженными ребрами и вершинами для оптимального воссоздания световых точек кончика носа. Графт фиксируется на предварительно подготовленное ложе, образованное медиальными ножками и стропилом, с использованием узловых швов Проленом 6/0 (рис. 2, а, б). Все узлы располагаются вентрально и каудально для предотвращения пальпаторного или визуального контурирования. Дополнительно для смягчения реберных углов и моделирования естественных световых рефлексов графт покрывают аутохондральной надхрящницей, фиксируемой непрерывным обвивным швом PDS 6/0 (рис. 2, в—е).

Рис. 2. Интраоперационные этапы реконструкции кончика носа с применением аутохондрального реберного трансплантата и надхрящницы.

Примерка: а — латеральный обзор (³/₄) демонстрирует позиционирование реберного тип-трансплантата (зеленая стрелка) и надхрящничного лоскута (синяя стрелка); б — базальный вид подтверждает симметричность расположения структур. Результат: морфология сформированного кончика носа визуализируется в проекциях: латеральной (в), косой ³/₄ (г), базальной (д) и фронтальной (е) с достижением анатомических пропорций.

После завершения коррекции всех анатомических структур кожно-слизистый лоскут репозиционируют. Проводят интраоперационный визуальный контроль полученного эстетического эффекта, после чего рану ушивают отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью PDS 6-0. В полость носа устанавливают интраназальные сплинты, фиксируемые единичным швом. Их удаление планируется на 3-и послеоперационные сутки в амбулаторных условиях. Завершающий этап включает наложение многослойной фиксирующей повязки: непосредственно на кожу — пластырные стрипы, поверх которых моделируется термопластический наружный сплинт. Последний оставляют в течение 14 дней и в последующем удаляют в амбулаторных условиях. Предложенный способ позволяет сформировать необходимый объем, ширину, проекцию, эстетические контуры кончика носа при ревизионной ринопластике (рис. 3), минимизировать время операции, предупредить послеоперационные осложнения.

Рис. 3. Интраоперационные фотографии пациентки.

До хирургического лечения: а — профиль, в — анфас; после хирургического лечения: б — профиль, г — анфас.

Эффективность разработанной методики реконструкции кончика носа с применением реберного хряща и надхрящницы подтверждена в ходе практического использования и клинических исследований, проведенных на базе специализированного центра «Ланцетъ» (Москва). Результаты заключаются в значительном улучшении анатомических и эстетических показателей при ревизионной ринопластике.

Результаты

В период с февраля 2024 г. по февраль 2025 г. проведено 53 ринопластики с применением аутохондральной реберной надхрящницы. Когорта исследования включала исключительно женщин (средний возраст 37 лет, диапазон 25—49 лет). Во всех наблюдениях использовался открытый хирургический доступ.

Послеоперационный мониторинг (краткосрочный и долгосрочный) не выявил осложнений. В 100% случаев получен прогнозируемый эстетический результат, соответствующий предоперационному моделированию.

Примеры из практики

На рис. 4—6 представлены клинические случаи, наглядно демонстрирующие отдаленные результаты ревизионной ринопластики с применением аутохондральной реберной надхрящницы для реконструкции кончика носа. Отобранные репрезентативные примеры отражают эстетические и функциональные исходы методики.

Рис. 4. Клинический пример 1. Фотодокументация выполнена в стандартных проекциях: анфас (покой/улыбка), ³/₄ (покой/улыбка), профиль (покой/улыбка), носоподбородочной и носолобной.

Сравнительный анализ до (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через 12 мес после операции (б, г, е, з, к, м, о, р) подтверждает стабильность анатомических изменений.

Рис. 5. Клинический пример 2. Фотодокументация выполнена в стандартных проекциях: анфас (покой/улыбка), ³/₄ (покой/улыбка), профиль (покой/улыбка), носоподбородочной и носолобной.

Сравнительный анализ до (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через 12 мес после операции (б, г, е, з, к, м, о, р) подтверждает стабильность анатомических изменений.

Рис. 6. Клинический пример 3. Фотодокументация выполнена в стандартных проекциях: анфас (покой/улыбка), ³/₄ (покой/улыбка), профиль (покой/улыбка), носоподбородочной и носолобной.

Сравнительный анализ до (а, в, д, ж, и, л, н, п) и через 12 мес после операции (б, г, е, з, к, м, о, р) подтверждает стабильность анатомических изменений.

Клинический пример 1

Пациентка (26 лет) обратилась в клинику с жалобами на деформацию наружного носа после ранее проведенной ринопластики. Выявлены нарушение анатомических пропорций спинки носа, потеря структурной поддержки и недостаточная проекция концевого отдела, отсутствие световых точек кончика. Выполнена ревизионная ринопластика с использованием реберных графтов и реберной надхрящницы для формирования кончика носа. На протяжении всего периода наблюдения (ранний и отдаленный послеоперационный периоды) осложнения не зафиксированы. Получен стабильный эстетический результат, полностью соответствующий предоперационным ожиданиям и запланированным параметрам коррекции (см. рис. 4).

Клинический пример 2

Пациентка (38 лет) обратилась в клинику с жалобами на деформацию наружного носа после ранее проведенной ринопластики. Выявлены нарушение анатомических пропорций спинки носа, потеря структурной поддержки и недостаточная проекция концевого отдела, отсутствие световых точек кончика. Выполнена ревизионная ринопластика с использованием реберных графтов и реберной надхрящницы для формирования кончика носа. На протяжении всего периода наблюдения (ранний и отдаленный послеоперационный периоды) осложнения не зафиксированы. Получен стабильный эстетический результат, полностью соответствующий предоперационным ожиданиям и запланированным параметрам коррекции (см. рис. 5).

Клинический пример 3

Пациентка (29 лет) обратилась в клинику с жалобами на деформацию наружного носа после ранее проведенной ринопластики. Отмечены нарушение анатомических пропорций спинки носа, потеря структурной поддержки и недостаточная проекция концевого отдела, отсутствие световых точек кончика. Выполнена ревизионная ринопластика с использованием реберных графтов и реберной надхрящницы для формирования кончика носа. На протяжении всего периода наблюдения (ранний и отдаленный послеоперационный периоды) осложнений не было. Получен стабильный эстетический результат, полностью соответствующий предоперационным ожиданиям и запланированным параметрам коррекции (см. рис. 6).

Обсуждение

Описано большое количество мягкотканных аллопластических материалов для камуфляжа в ринопластике: тутопласт, височная фасция, лоскут апоневротического мышечного слоя кожи (СМАС), липофилинг [12]. При ревизионной ринопластике с использованием реберного хряща имеется возможность забрать одномоментно мягкий аллотрансплантат без дополнительных травм: реберную надхрящницу. Реберная надхрящница используется для закрытия перфорации перегородки носа [13—15] и является хорошим источником трансплантационного материала. Формирование кончика носа с использованием реберных трансплантатов и реберной надхрящницы дает стабильные результаты, предупреждает развитие послеоперационных осложнений, таких как неровности или острые края в области кончика носа. Настоящее исследование имеет ограниченную выборку (n=53) и относительно короткий период наблюдения (12 мес). Для верификации долгосрочной эффективности методики требуются мультицентровые исследования с расширенной когортой, пролонгированное наблюдение (5 лет и более), фокус на пациентах с выраженными послеоперационными деформациями костно-хрящевого каркаса носа.

Заключение

Реберная надхрящница характеризуется прочностью, имеет мягкую консистенцию, хорошо тянется, служит максимально благоприятным трансплантационным материалом и удобна в работе. Формирование кончика носа при ревизионной ринопластике с использованием реберных графтов и реберной надхрящницы позволяет создать оптимальную форму и проекцию кончика носа с мягкими эстетическими контурами на коже.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Глушко А.В., Мантурова Н.Е., Гаммадаева С.Ш.

Сбор и обработка материала — Гаммадаева С.Ш., Гордеева К.М.

Статистическая обработка данных — Гаммадаева С.Ш.

Написание текста — Гаммадаева С.Ш.

Редактирование — Ю.В. Лебедева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.