Введение

История косметологии и пластической хирургии содержит много неудачных примеров поиска «чудодейственного средства», позволяющего с незначительными материальными и техническими затратами увеличить объем мягких тканей. Одним из таких решений стали полиакриламидные гели (ПААГ), которые позиционировались как уникальные биосовместимые инъекционные материалы.

Полиакриламидный гель представляет собой желеподобное бесцветное вещество с тиксотропными свойствами. В составе геля вместе с полностью синтетическим полиакриламидом содержится от 95% до 97,5% воды, что использовалось маркетологами для его продвижения на рынок с приставкой «био»: биогель. Благодаря своей дешевизне и простоте применения ПААГ быстро получили популярность для увеличения объема мягких тканей груди, голеней, ягодиц, бедер, полового члена. В конце 90-х годов прошлого века — начале 2000-х годов появилось множество восторженных работ о свойствах полиакриламидных гелей [1, 2]. Сравнительный анализ российских публикаций показал, что из 2449 представленных случаев клинического применения наиболее часто, в 49,7%, ПААГ использовались для коррекции формы бедер и голеней [3—7].

Однако с началом широкого применения ПААГ появились сообщения о возникающих осложнениях, частота которых варьирует от 0% до 86% [8—10]. При этом осложнения могут манифестировать через 15—20 лет и позже после введения, что обусловлено накоплением агрессивных и токсичных продуктов деградации ПААГ [11, 12]. В научной литературе, посвященной этой проблеме, преобладают публикации российских и китайских авторов, посвященные в основном осложнениям после инъекций ПААГ в области молочных желез, от которых пострадали до полумиллиона женщин [8, 13]. Имеются сведения об использовании ПААГ в качестве подделки гиалуроновой кислоты [14]. Вызывает настороженность внедрение в клиническую практику филлеров на основе сополиамида, обладающих теми же свойствами, что ПААГ [15, 16].

Несмотря на то что применение ПААГ с эстетической целью в настоящее время запрещено во многих странах, долгосрочные последствия после использования ПААГ все еще остаются актуальной проблемой [17]. Хирургическое удаление геля является единственным эффективным способом лечения осложнений применения ПААГ, но оно может сопровождаться образованием вторичных дефектов мягких тканей, ухудшающих качество жизни пациентов [10, 18].

Авторы обладают опытом удаления ПААГ из различных анатомических областей. При этом наибольшее число пациентов было с осложнениями в области нижних конечностей, лечение которых имеет ряд особенностей, рассмотренных в данной статье.

Цель исследования — оценить эффективность различных способов удаления ПААГ из мягких тканей нижних конечностей.

Материал и методы

Представлены результаты удаления ПААГ из мягких тканей нижних конечностей. Период наблюдения — с марта 2000 г. по февраль 2025 г. Всего прооперированы 138 пациентов, все женщины в возрасте от 24 до 65 лет, средний возраст на момент первого вмешательства — 41,3±7,9 года. Продолжительность между введением ПААГ и первым (нашим) вмешательством по его удалению составила от 2 до 26 лет, в среднем 13,9±6,6 года (таблица).

Характеристика пациентов и осложнений в зависимости от способа выполненной операции

Примечание. ПААГ — полиакриламидный гель.

При поступлении основными симптомами были признаки трофических нарушений: индуративные изменения и гиперпигментация кожи над очагами ПААГ, которые наблюдали у 95 (68,8%) пациенток (рис. 1а). Острое асептическое воспаление (отечность, гиперемия, боль) без признаков инфицирования было у 38 (27,5%) человек, у 32 из них острое асептическое воспаление развивалось на фоне индуративных изменений и гиперпигментации и носило волнообразный характер с периодами ремиссии от 2 до 14 мес (рис. 1б). С признаками нагноения поступили 6 (4,3%) пациенток. Вторым по частоте симптомом была миграция ПААГ — как по ходу сосудисто-нервных пучков и сухожилий в пределах фасциальных футляров, так и через фасциальные дефекты: в область промежности, голеностопного сустава (рис. 1в), стопы, в пальцы ног. Деформацию контуров отмечали 13 (9,4%) женщин. Общесоматические проявления в виде стабильно сохраняющейся длительное время субфебрильной (37,0—37,4 °C) температуры, периодической боли в поясничной области и в суставах выявлены у 2 (1,4%) пациенток (аутоиммунный синдром). Комплексная детоксикационная терапия с применением плазмафереза до удаления ПААГ позволяла купировать перечисленные явления на 2—3 нед. Без каких-либо явных клинических проявлений для удаления ПААГ поступили 27 (19,6%) женщин, обеспокоенных высокой вероятностью развития возможных осложнений. Ранее в других медицинских центрах прооперирован 51 (37,0%) пациент: у 39 (28,3%) предпринимались попытки удаления ПААГ с помощью пункций или «выдавливания»; у 12 (8,7%) на фоне нагноения выполняли удаление геля через протяженные кожные разрезы, обеспечивающие больший доступ к пораженным тканям (рис. 1г).

Рис. 1. Проявления полиакриламидного геля в мягких тканях голеней.

а — уплотнение и гиперпигментация кожных покровов; б — отечность и покраснение над очагами миграции полиакриламидного геля; в — миграция геля и деформация контуров; г — результат ранее выполненного оперативного вмешательства.

Для локализации очагов скопления ПААГ и выявления путей миграции геля всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) в режиме STIR (или подобном режиме с жироподавлением), что позволяло планировать хирургическое вмешательство. В мягких тканях ПААГ располагался в виде разобщенных и сливных разноразмерных скоплений размерами от нескольких миллиметров до 20 см, расположенных над и под мышечной фасцией, под кожей над перепончатой пластиной, внутримышечно и межмышечно, вокруг сосудисто-нервных пучков (рис. 2).

Рис. 2. Локализация полиакриламидного геля по данным магнитно-резонансной томографии.

а — очаговые скопления свободного геля (FG) под кожей и под мышечной фасцией медиальной поверхности голени, под мышечной фасцией, пропитывание (IM) икроножной и камбаловидной мышцы; б — распространение геля между мышцами (MM) бедра с охватом седалищного нерва (NI); в — скопления свободного геля (FG) под мышечной фасцией и пропитывание (IM) камбаловидной мышцы; г — очаговые скопления свободного геля (FG) под кожей и диффузное пропитывание (IS) подкожной жировой клетчатки.

Из мягких тканей голеней ПААГ удаляли в 125 случаях, из бедер — в 47 случаях, из ягодиц — в 9 случаях. У 41 пациентки гель располагался в двух сегментах: голени/бедра — в 38 случаях, ягодицы/бедра — в 3 случаях. У 2 пациенток ПААГ удаляли из трех сегментов голени/бедра/ягодицы. У 8 женщин дополнительно удаляли ПААГ из области груди. Вмешательство всегда проводили одновременно на симметричных частях тела. В 12 случаях ПААГ удаляли одномоментно на смежных сегментах голени/бедра, однако из-за значительного дискомфорта для пациенток в послеоперационном периоде в последующем операции проводили раздельно (с промежутком от 8 до 26 мес). Таким образом, выполнено 169 первичных вмешательств, которые рассмотрены как отдельные независимые операции. В 39 случаях выполнены повторные операции.

По способу удаления ПААГ хирургические операции разделили на 3 вида:

1) открытый способ;

2) закрытый способ с активной аспирацией;

3) закрытый метод «пульсирующей полости».

Открытый способ. Из продольного разреза над очагом вскрывали полость, содержащую ПААГ. Удаляли гель, детрит, гной в случаях нагноения. Затем раскрывали выявленные затеки и очаги скоплений ПААГ. Следует отметить, что ПААГ фрагментируется и диффундирует в ткани, окружающие место введения, поэтому его невозможно полностью удалить без иссечения тканей. В случаях инфицирования рану вели открытым способом в течение 2—3 дней, затем накладывали вторичные швы. Герметичную рану дренировали от 3 до 7 дней по показаниям. Стационарное лечение продолжали от 5 до 14 дней.

Закрытый способ с аспирацией. Перед операцией под контролем УЗИ с учетом данных МРТ проводили разметку скоплений ПААГ. Определяли глубину нахождения геля и его затеки. Доступ выполняли из кожного разреза длиной 1,5—2,0 см: в области голеней — по медиальному краю подколенной складки; в области бедер — параллельно паховой складке, отступив каудально на 1 см; в ягодичной области — по межягодичной складке. Из созданного доступа диссектором под контролем УЗИ вскрывали места скопления ПААГ, стараясь достичь единой полости. Затем канюлями 4—6 мм проводили аспирацию геля по заранее намеченной схеме с разрежением 25—35 кПа. Образовавшуюся полость дополнительно промывали водным раствором хлоргексидина до получения чистого отделяемого. В нижней трети голеней или бедер соответственно или в латеральных отделах ягодиц устанавливали двухпросветные силиконовые трубки диаметром 8—10 мм для последующего дренирования полостей. Во всех случаях полноту удаления ПААГ контролировали интраоперационно с помощью УЗИ. После ушивания кожной раны надевали компрессионный трикотаж 2-го класса. Дренирование с разрежением 150—200 мм вод.ст. продолжали до прекращения отделяемого (от 2 до 4 дней), после чего трубки удаляли и переводили пациентов на амбулаторное лечение.

Закрытый метод «пульсирующей полости». Первичную локализацию ПААГ, доступ и вскрытие очагов скопления ПААГ выполняли так же, как при предыдущем способе с аспирацией. Затем проводили инфильтрацию ПААГ физиологичным раствором и пассивное (без аспирации из полости) вымывание геля. Гидратация повышала текучесть геля, и его эвакуировали на выходе из раны. Под контролем УЗИ последовательно вскрывали изолированные очаги ПААГ, объединяя их в большую полость. При локализации ПААГ под мышечной фасцией создавали отдельную единую полость. Затем через отдельные проколы, противоположные доступу (контрапертура), на удалении от зоны скопления ПААГ устанавливали силиконовые дренажные трубки диаметром 8—10 мм. Перед ушиванием кожной раны через первичный доступ устанавливали трубки для введения растворов. Проточное дренирование проводили послойно. В течение первых суток проводили непрерывное промывание сформированной полости со скоростью 2—3 мл/мин с пассивным оттоком без разрежения. Начиная со 2-х суток для санации затеков ПААГ использовали метод «пульсирующей полости», для чего непрерывно каждые 60 мин перекрывали отток на 15—20 мин, что приводило к увеличению объема полости на 40—50 мл, орошению недренированных затеков и скоплений ПААГ, гипергидратации геля и его вымыванию. Гипергидратация геля повышает его текучесть, а также (возможно, вследствие набухания) позволяет разрывать невскрытые очаги с ПААГ. Подобные манипуляции с пассивным оттоком проводили до получения чистых промывных вод (обычно в течение 3—5 дней), после чего трубки срезали под повязку, надевали компрессионный трикотаж и активизировали пациентов. На следующий день трубки удаляли.

Результаты

Согласно результатам УЗИ и МРТ, у 120 пациентов, которым применили закрытый способ удаления ПААГ, последний определялся в виде многокамерных жидкостных образований без четкой капсулы. Под перепончатой пластиной ПААГ располагался у всех (100%) пациентов, у 101 (84,2%) женщины обнаружены его поверхностные скопления над перепончатой пластиной. Повышенная интенсивность сигнала от жировой клетчатки, прилежащей к очагам скопления ПААГ, свидетельствует как о персистирующем воспалении, так и о диффузном пропитывании межклеточных пространств полиакриламидом (см. рис. 2г). У 96 (80,0%) пациентов ПААГ локализовывался свободно под мышечной фасцией голени, в 47 (39,2%) случаях выявлены его глубокие затеки по межмышечным пространствам. У 62 (51,2%) пациентов ПААГ имбибировал мышцы (икроножную, камбаловидную), визуализируясь в виде множественных вытянутых, параллельно расположенных гиперинтенсивных участков, формирующих перистое распределение ПААГ по ходу мышечных волокон (см. рис. 2в).

Результаты хирургического удаления ПААГ оценивали не ранее чем через 3 мес после операции.

Открытый способ применили у 18 пациентов в период с 2000 по 2008 г. Первоначально это были женщины, обратившиеся с признаками нагноения мягких тканей в области введения ПААГ. В анамнезе у всех отмечен фактор травмы накануне. При исследовании отделяемого из раны у 6 пациенток выявлен рост Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis. У 7 женщин с признаками острого воспаления рост флоры не обнаружен. У 5 человек ПААГ удаляли по причине миграции геля и деформации контура голеней в условиях отсутствия воспаления.

При вскрытии полости, содержащей ПААГ, выделяется кашицеобразное содержимое, состоящее из желто-коричневых крупинок геля, некротических тканей, фибрина, серозной жидкости. Пристеночно расположенные крупинки геля в некоторых местах были прочно сращены со стенками фиброзной капсулы. Фиброзная капсула обычно полупрозрачная, отличается отсутствием четко выраженных стенок и образует многокамерную полость, плотно сращенную с окружающими тканями. Поэтому ее удаление затруднительно, и с учетом возможного риска проводили частичное иссечение патологических участков, поскольку окружающие ткани необходимо оставлять для последующей реконструкции. Дальнейший опыт показал, что при видимом благополучии ПААГ диффундирует внутрь жировых долек за пределами капсулы и не может быть визуализирован во время операции. При поверхностном распределении длительный контакт ПААГ с кожей приводит к развитию трофических нарушений. У 3 пациенток диагностировали деструктивные изменения мышечной фасции голени в виде множественных перфораций в местах скопления ПААГ, у 1 пациентки мышечная фасция утратила эластичность и пальпаторно определялась «как картон».

При удалении ПААГ открытым способом типичным последствием является образование неэстетичных рубцов, иногда с дефектами мягких тканей (рис. 3). Всего на непривлекательные рубцы предъявляли жалобы 7 (39%) пациентов, которым в 2 случаях потребовалась коррекция. Мы обратили внимание, что при рассечении кожи над очагами скопления ПААГ значительно удлиняются сроки формирования прочного рубца. В 4 случаях послеоперационный период осложнился расхождением краев раны после снятия кожных швов на 10—12-е сутки, поэтому в последующем длительность шовной фиксации была продлена до 20 дней.

Рис. 3. Последствия удаления полиакриламидного геля.

а—в — деформация мягких тканей.

Отметим, что выполнение операции открытым доступом не позволяет полностью удалить ПААГ из мягких тканей, что обусловлено как мультифокальным распределением геля, так и его диффузией. У 6 пациентов отмечали рецидивирующие признаки острого воспаления, что в 5 случаях послужило причиной повторной операции для удаления остаточных скоплений ПААГ. Во всех случаях рост микрофлоры не выявлен.

Закрытый способ с аспирацией использовали в 55 случаях у 53 пациентов в период с 2005 по 2014 г., у 2 пациентов удаление ПААГ из области бедер и области ягодиц выполнили раздельно (с интервалом между операциями 9 мес и 13 мес). Неэстетичных рубцов и расхождений краев раны при закрытом способе не было. В 18 (33%) случаях развилось асептическое воспаление, в 2 (4%) случаях — нагноение послеоперационной полости, которую санировали открытым способом.

При повторных осмотрах через 6 мес или более после операции в 39 (71%) наблюдениях обнаружили присутствие свободного ПААГ в остаточных полостях. Из них в 25 (45%) случаях, когда сумма трех измерений очага превышала 3 см или имелось несколько очагов диаметром более 1 см и сохранялись индуративные изменения, выполнили аспирационное удаление с использованием прежнего доступа, как при первом вмешательстве: в полости содержался ПААГ, мигрировавший, вероятно, из несанированных затеков и окружающих тканей. В 2 случаях из остаточных полостей пункционно эвакуировали серозную жидкость без следов ПААГ.

Закрытый метод «пульсирующей полости» применили в 96 случаях у 67 пациентов в период с 2014 г. по настоящее время. У 29 (43%) женщин удаление ПААГ проводили раздельно (с интервалом между операциями не менее 8 мес): при локализации ягодицы/бедра у 3 человек и бедра/голени у остальных. Неэстетичных рубцов и расхождений краев раны при этом способе, как и при предыдущем, не было. Асептическое воспаление развилось в 9 (9%) случаях.

Неприятным осложнением у 1 пациентки явилось повреждение седалищного нерва на уровне средней трети бедра, обусловленное набуханием ПААГ в плохо дренированном затеке вокруг сосудисто-нервного пучка, что привело к его компрессии. Осложнение диагностировано на 2-е сутки и проявлялось нарушением функции стопы: слабостью тыльного и подошвенного сгибания. Проведена противоотечная терапия, назначены физиотерапевтические процедуры, функция восстановлена через 8 мес.

При повторных осмотрах через 6 мес или более после операции в 19 (20%) наблюдениях диагностировали скопление свободного ПААГ в остаточных полостях. Из них в 4 случаях, когда сумма трех измерений очага превышала 3 см или имелось несколько очагов диаметром более 1 см и сохранялись индуративные изменения, пациенты оперированы повторно с использованием прежнего доступа. В 21 (22%) случае пункционно эвакуировали серозную жидкость без следов ПААГ, из них у 7 пациентов процедуру повторили дважды, у 6 — трижды и более.

У 6 пациенток со сроками после введения ПААГ более 20 лет диагностировали образование кальцинатов: в 2 случаях отметили тонкое кальцинирование стенки капсулы, в 4 случаях — конкременты неправильной формы (размерами от 3 до 10 мм), плотно сращенные с капсулой. Конкременты интраоперационно легко визуализируются при УЗИ. Если их не удалить, то при поверхностном расположении после эвакуации ПААГ они пальпируются и причиняют пациентам беспокойство.

У 3 пациентов через 4—5 нед после операции развилось рожистое воспаление, в 1 случае — рядом с зоной вмешательства. Всем пациентам проведена антибактериальная терапия с положительным клиническим эффектом. В последующем у 1 пациентки еще через 1 мес (2 мес после удаления ПААГ) развилось острое воспаление: оперирована с применением закрытого способа с аспирацией, из остаточной полости под мышечной фасцией правого бедра эвакуировано до 100 мл серозной жидкости без признаков нагноения, роста микрофлоры не было. Через 12 ч состояние пациентки нормализовалось. Дополнительно проведена иммунозаместительная терапия. Повторными активными расспросами установлено, что для сокрытия имеющейся пастозности пациентка в течение месяца перед обращением принимала венотонизирующие и мочегонные препараты.

Обсуждение

Известно, что ПААГ состоит из 2,5—5% поперечно сшитого полиакриламида и 95—97,5% воды. Еще 50 лет назад установлено токсическое действие полиакриламида и его мономеров на печень, нервную систему, периферическую кровь, почки, репродуктивную систему [8, 9]. Доказано, что гидрогели в организме уже с момента введения подвергаются биодеградации и фрагментации [17]. На основании проведенных исследований не рекомендовано применение полиакриламида в изделиях для эндопротезирования [19]. При всем том дешевизна препарата и сбой государственной регуляторной системы в стране способствовали разрешению его клинического применения. В публикациях 90-х годов XX века и 2000-х годов утверждалось, что ПААГ не влияет на окружающие ткани и не разлагается.

В доступных научных работах российских и зарубежных авторов освещена проблема удаления ПААГ из области молочных желез. При этом наш опыт подтверждает данные ранних российских публикаций, что наиболее часто ПААГ применялся для коррекции формы бедер и голеней. Развитие осложнений и тактика удаления геля из нижних конечностей имеют особенности.

Результаты работы показали, что ПААГ нестабилен, фрагментируется до крупинок размером 1—3 мм, мигрирует в мягких тканях и диффундирует в межклеточных пространствах, вызывает трофические нарушения, может индуцировать развитие аутоиммунного синдрома [20]. Распространение ПААГ на обширной площади и в разных слоях в виде многокамерных полостей и пропитывание мягких тканей делают невозможным его полное удаление. Удаление слабовыраженной фиброзной капсулы без окружающих тканей также невыполнимо. А попытки удалить все скомпрометированные ткани приводит к образованию трудновосполнимых дефектов (см. рис. 3).

В представленных случаях миграцию ПААГ после введения в мягкие ткани нижних конечностей наблюдали в 31,2% случаев, что в 2 раза превышает значения, описанные для области молочных желез [21].

Специфичным признаком наличия ПААГ в подкожной жировой клетчатке голеней (реже бедер), выявляемым у большинства (68,8%) пациентов, являются индуративные изменения с гиперпигментацией кожи различной выраженности, которые обусловлены как персистирующей хронической воспалительной реакцией на полиакриламид и его мономеры, так и его гидрофильностью с удержанием влаги в межклеточных пространствах.

Острая воспалительная реакция с характерными признаками (отечность, гиперемия, боль) обычно развивается на фоне видимых проявлений трофических нарушений (23,2%), но также может возникнуть в случаях предшествующего благополучия (8,7%). При тщательном сборе анамнеза чаще всего удается установить факт травмы накануне (удар о предметы мебели, горнолыжные ботинки, коньки и прочее). У подавляющего большинства (86%) пациентов, оперированных на фоне острой воспалительной реакции, рост микрофлоры не обнаружен, то есть развивалось асептическое воспаление. Это позволяет предположить, что рост микроорганизмов может подавляться вследствие токсического действия полиакриламида и его мономеров, а случаи инфицирования обусловлены нагноением посттравматической, в том числе послеоперационной, гематомы мягких тканей. Учитывая асептический характер воспаления, в последующем мы всегда старались его купировать до хирургического удаления ПААГ. Применение препарата диклофенак натрия 75 мг 3 мл внутримышечно 1 раз в день позволяло уже в первые сутки справиться с острой воспалительной реакцией во всех случаях. Терапию продолжали в течение 3 сут, после чего выполняли удаление ПААГ в плановом порядке.

Первоначальная тактика удаления ПААГ была основана на принципах гнойной хирургии: достаточно протяженные разрезы над очагами воспаления, описанный открытый способ. Однако по мере накопления опыта появились основания для изменения классической тактики:

— в большинстве (7 из 13) случаев воспаление не носило гнойный характер и могло быть купировано консервативно;

— фиброзная капсула вокруг очагов ПААГ очень тонкая, многокамерная и плотно сращена с прилегающими тканями, что делает невозможным ее удаление без резекции окружающих мягких тканей;

— затеки ПААГ и формирование псевдокист не позволяют определить распространенность процесса даже после предварительного прокрашивания полости и делают невозможным полноценное удаление ПААГ;

— ПААГ диффундирует за пределы капсулы, накапливаясь внутри жировых долек, что не позволяет полноценно его удалить без резекции окружающих мягких тканей;

— после удаления ПААГ у 33% пациентов наблюдаются острые воспалительные реакции, обусловленные остатками полиакриламида и его мономеров, что становится показанием к выполнению повторных вмешательств;

— избыточная резекция скомпрометированных мягких тканей может привести к стойким эстетическим дефектам;

— длительное нахождение ПААГ в мягких тканях приводит к трофическим нарушениям, одним из которых является нарушение заживления кожной раны и расхождение швов у 22% пациентов, в связи с этим требуется или увеличение времени до снятия швов, или выполнение разрезов кожи вне очагов скопления ПААГ;

— протяженные рубцы после удаления ПААГ у 39% пациентов нарушают форму голеней и приводят к продолжительному эстетическому дискомфорту.

Изложенное послужило причиной изменения хирургической тактики. Применен закрытый способ с аспирацией, концепция которого заключается в следующем:

1) нет необходимости удалять фиброзную капсулу вокруг очагов скопления ПААГ, поскольку это невозможно без резекции окружающих тканей. Данные литературы в отношении области молочной железы свидетельствуют об отсутствии достоверной эффективности лечения, связанного с удалением капсулы [21];

2) нет необходимости выполнять резекцию мягких тканей, окружающих очаги скопления ПААГ, поскольку это не позволяет полностью удалить гель, но может привести к обезображивающему эстетическому дефекту;

3) для доступа к местам скопления ПААГ необходимо использовать разрез кожи в естественных складках, на удалении от его очагов, что позволяет улучшить эстетический эффект и сократить сроки заживления ран;

4) для локализации очагов скопления ПААГ следует использовать УЗИ при предварительной разметке и интраоперационно, поскольку разрешающая способность УЗИ позволяет выявлять даже небольшие полости;

5) создание полости может способствовать обратной миграции в нее ПААГ из окружающих мягких тканей и затеков, что позволяет эффективно удалить его при повторной операции.

В целом первоначально концепция себя оправдала. При сравнении с результатами открытого способа статистически значимо уменьшилась частота развития неэстетических рубцов (z=4,86; p<0,001) и расхождения краев раны (z=3,60; p<0,001). Частота развития острой асептической воспалительной реакции в послеоперационном периоде не изменилась, доли практически идентичны — 33% (z=0,05; p=0,962), что свидетельствует о сопоставимом эффекте от удаления ПААГ обоими способами. Развитие же гнойного воспаления в 2 из 55 случаев (z=–0,82; p=0,412) связываем с операционной травмой и нагноением гематомы, сгустки которой идентифицированы при санации. Число повторных операций для удаления ПААГ незначительно увеличилось, до 46% (z=–1,32; p=0,186), что соответствует принятой концепции. Однако случаи определения в послеоперационном периоде остаточных очагов скопления ПААГ встречались чаще: 71% по сравнению с 50% (z=–1,62; p=0,105).

По мере накопления опыта удаления ПААГ возрастала неудовлетворенность, обусловленная возможностью развития гнойных осложнений и малой эффективностью операции. Рассмотрены потенциальные причины:

— вероятность развития нагноений связана с образованием гематом, поэтому необходимо отказаться от активной аспирации, способной повреждать кровеносные сосуды [22];

— активная аспирация с разрежением не позволяет эффективно санировать многокамерные затеки очагов с ПААГ, а, наоборот, способствует их изоляции.

В основу измененного способа положены следующие принципы:

1) вместо активной аспирации содержимого полостей следует выполнить их гипергидратацию, что повысит текучесть ПААГ, и он может быть эвакуирован на выходе из раны;

2) для санации затеков необходимо с заданной периодичностью нагнетать водный раствор в полость для раскрытия прилегающих карманов и гипергидратации пристеночных скоплений геля;

3) вместо активной аспирации следует использовать пассивный отток.

По основному принципу способ назвали метод «пульсирующей полости».

Группы пациентов, для лечения которых применены два описанных закрытых способа, не различались по частоте трофических нарушений: 77% в группе с активной аспирацией, 81% в группе с «пульсирующей полостью» (z=–0,43; p=0,664). Не было также различий в частоте развития острого воспаления — 30% и 22% соответственно (z=0,97; p=0,332); в частоте миграции ПААГ — 36% и 34% соответственно (z=0,17; p=0,862). Это подтверждает сопоставимость методов.

Больший возраст пациентов, у которых применен метод «пульсирующей полости», — 46,1±6,9 года по сравнению с 38,7±8,2 года при лечении методом активной аспирации (t=–5,26; p<0,001), и бóльшая длительность нахождения ПААГ в тканях — 19,2±4,7 года по сравнению с 10,2±3,1 года соответственно (t=–12,59; p<0,001) могут отрицательно влиять на эффективность метода [23].

Несмотря на возрастной фактор, получены положительные результаты. Так, частота развития острой воспалительной реакции уменьшилась до 9% по сравнению с 33% (z=3,60; p<0,001); количество случаев выявления остаточных очагов ПААГ сократилось до 20% по сравнению с 71% (z=6,21; p<0,001); частота повторных операций для удаления ПААГ уменьшилась до 4% по сравнению с 46% (z=6,20; p<0,001). Общее число повторных операций уменьшилось до 5% по сравнению с 49% (z=6,35; p<0,001); послеоперационных нагноений при использовании метода «пульсирующей полости» не наблюдали (z=1,88; p=0,060).

При планировании операции необходимо учитывать возможные затеки ПААГ по ходу сосудисто-нервных пучков, поскольку гидратация закрытых полостей может приводить к набуханию геля, тем самым вызвать компрессию нервных стволов и последующую инвалидизацию пациентов. В подобных случаях следует использовать аспирационное дренирование.

Развитие рожистого воспаления через месяц после операции может быть следствием нескольких патогенетических факторов. Безусловно, длительное, более 20 лет, нахождение ПААГ в тканях вызывает стойкие гистопатологические изменения, дегенерацию тканей [24], снижение экспрессии иммуноглобулина IgG и комплемента C3 [25], ингибирование фагоцитоза и угнетение иммунного ответа. Инкапсуляция ПААГ на длительное время сдерживает системный иммунный ответ.

Хирургическое разрушение существующих барьеров и гипергидратация способствуют резорбции полиакриламида и токсичных продуктов его биодеградации. Происходит их накопление в регионарных лимфамтических узлах, что может привести к развитию регионального лимфостаза и снижению местного иммунитета. Существует вероятность прямой механической эмболизации [26—27]. Косвенным проявлением нарушения лимфовенозного оттока при использовании метода «пульсирующей полости» является высокая частота выявления жидкостных образований, визуально не содержащих следов ПААГ, необходимо их пункционное удаление в 22% случаев. Поэтому гипергидратацию у пациентов с признаками лимфовенозной недостаточности (пастозность нижних конечностей, склонность к отекам) следует применять с осторожностью.

Заключение

Полиакриламидный гель ввиду токсичности продуктов его биодеградации и высокого риска осложнений необходимо удалять из мягких тканей. Особенности распределения геля — отсутствие выраженной капсулы, формирование микропсевдокист, диффузия в жировые дольки и межмышечные пространства, а также реактивные изменения окружающих тканей делают невозможным полное удаление геля без образования значительного дефекта мягких тканей, что, в свою очередь, может привести к выраженным эстетическим нарушениям.

Невыраженность фиброзной капсулы и отсутствие обоснованной необходимости ее удаления дает возможность выполнить эвакуацию полиакриламидного геля закрытым способом под ультразвуковым контролем, что значительно улучшает эстетический результат после вмешательства.

Длительное промывание полостей с созданием «пульсирующей полости» позволяет более эффективно удалить свободный гель из мягких тканей. Однако у пациентов с лимфовенозной недостаточностью применение метода «пульсирующей полости» может провоцировать развитие регионального лимфостаза с присоединением вторичной инфекции.

Представленный опыт удаления полиакриламидного геля может быть применен при лечении осложнений после инъекции сополиамидов, имеющих схожие свойства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.