Введение

Удаление поднижнечелюстной слюнной железы — рутинная хирургическая манипуляция, которая показана при таких патологиях, как хронический рецидивирующий сиалоаденит, хронический калькулезный сиалоаденит и новообразования слюнных желез. Удаление поднижнечелюстной слюнной железы проводят преимущественно через разрез кожи по верхней шейной складке либо через разрез в поднижнечелюстной области, который предоставляет прямой доступ к железе. Однако наличие заметных послеоперационных рубцов может не устраивать пациента эстетически и причинять психологический дискомфорт, особенно если есть склонность к формированию келоидных рубцов.

Повреждение краевой ветви лицевого нерва при удалении поднижнечелюстной слюнной железы, по данным различных источников, составляет 1—7,7%, и ряд авторов считают эту статистику заниженной [1, 5, 7, 8]. К тому же сложно провести полное удаление вартонова протока, что в 7,4% случаев приводит к возникновению мукоцеле или конкрементов в области резецированного протока и необходимости повторных хирургических вмешательств [4, 7, 8].

С появлением современного эндоскопического оборудования и инструментария малоинвазивные хирургические техники становятся все более популярными [1]. Поиск малоинвазивных методик с незаметными послеоперационными рубцами на основе опыта зарубежных коллег привел нас к необходимости разработки и выполнения внутриротового доступа к поднижнечелюстной слюнной железе [6]. Методика также позволяет избежать возможного повреждения краевой ветви лицевого нерва.

Современная хирургия стремится к малоинвазивности и эстетике, но без потери эффективности: вернуть к первоначальному состоянию или сделать лучше.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим калькулезным сиалоаденитом и доброкачественными новообразованиями поднижнечелюстных слюнных желез путем внедрения альтернативного хирургического доступа для их удаления.

Материал и методы

С марта 2021 г. по январь 2023 г. в условиях стационара отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России проведено хирургическое лечение 20 пациентов с показаниями к удалению поднижнечелюстной слюнной железы с диагнозами: сиалолитиаз поднижнечелюстной слюнной железы с локализацией конкрементов в паренхиме, киста поднижнечелюстной слюнной железы. Удаление желез проводили через внутриротовой доступ с применением эндоскопического ассистирования.

Критерии отбора пациентов: отсутствие онкологических заболеваний в анамнезе и ранее проведенных оперативных вмешательств в поднижнечелюстной области и в области дна полости рта.

Всем пациентам на этапе предоперационной подготовки выполняли мультиспиральную компьютерную томографию головы и шеи с целью уточнения локализации конкрементов, визуализации хода лицевых сосудов и предварительной оценки области оперативного вмешательства.

Хирургическая техника

Оперативное вмешательство проводили в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза через назотрахеальную интубацию. Разрез слизистой оболочки осуществляли вдоль челюстно-язычного желобка, отступив 0,7—1,0 см от внутренней поверхности нижней челюсти параллельно ходу вартонова протока, на протяжении от второго премоляра до ретромолярной области общей длиной 3,5—4,0 см (рис. 1). После визуализации протока и язычного нерва нерв аккуратно освобождали от окружающих тканей, проводили отсечение поднижнечелюстного ганглия, после чего нерв отводили язычно (рис. 2). Затем выделяли вартонов проток от дистальной трети до ампулярной части поднижнечелюстной слюнной железы, после чего проток перевязывали и пересекали (рис. 3). Затем проводили диссекцию поверхностной доли железы от челюстно-подъязычной мышцы, а также от соединения с подъязычно-язычной и шилоподъязычной мышцами под постоянным пальцевым давлением со стороны поднижнечелюстного треугольника, тем самым выталкивая железу в область операционного поля. Волокна челюстно-подъязычной мышцы отводили кпереди. Диссекцию нижней и задней поверхности железы проводили под контролем эндоскопа. Лицевые сосуды отводили вместе с прилегающей частью капсулы железы, избегая их повреждения. При прохождении лицевых сосудов через толщу железы проводили их перевязку с последующим пересечением. Затем проводили диссекцию латеральной поверхности железы от внутренней поверхности нижней челюсти. По ходу диссекции коллатеральные кровеносные сосуды были коагулированы. После полной мобилизации тканей слюнную железу удаляли через сформированный туннель. Слизистую оболочку дна полости рта ушивали узловыми швами монофиламентной нитью.

Рис. 1. Схема проведения внутриротового доступа к железе.

Линия разреза слизистой оболочки дна полости рта выделена синим. a — язычный нерв; b — поднижнечелюстной узел; c — поднижнечелюстная слюнная железа; d — челюстно-подъязычная мышца.

Рис. 2. Поднижнечелюстной вегетативный узел (*) визуализирован и отведен на бранше от язычного нерва (черная стрелка).

Рис. 3. Диссекция вартонова протока (WD) от прилежащих тканей до ампулярной части поднижнечелюстной слюнной железы (SMG).

Результаты

Возраст пациентов составлял от 27 до 77 лет (средний возраст 51 год). Средний срок пребывания в стационаре составил 7 дней. Только один пациент принимал антибактериальные препараты непосредственно до момента госпитализации. Оперативное вмешательство длилось в среднем 120 мин. Все прооперированные пациенты госпитализированы с диагнозом сиалолитиаза с локализацией конкремента(-ов) в паренхиме, в одном случае наличие конкремента сопровождалось развитием кистозного образования. Диагнозы подтверждены гистологически. В половине случаев пациенты отрицали наличие каких-либо сопутствующих хронических заболеваний, что подтверждено документально, у другой половины в анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта и дислипидемия.

В одном случае проведение назотрахеальной интубации было невозможно ввиду сильного искривления носовой перегородки и наличия костных гребней (травма носа в анамнезе). Была проведена оротрахеальная интубация, что затруднило, но не помешало проведению оперативного вмешательства в полном объеме.

Во всех случаях лицевые артерии были отделены от паренхимы железы и отведены кзади, коагулированы только мелкие приводящие ветви для выполнения необходимого гемостаза.

В большинстве случаев язычный нерв находился поверхностно и был визуализирован непосредственно сразу после разреза слизистой дна полости рта в дистальном отделе челюстно-язычного желобка. У 7 пациентов нерв располагался глубже, оттесненный задним отделом подъязычной железы, а иногда и собственными тканями поднижнечелюстной железы.

В 80% случаев после удаления тканей железы и ревизии операционного поля был визуализирован подъязычный нерв (рис. 4, 5).

Рис. 4. После удаления тканей железы на дне операционного поля визуализирован подъязычный нерв (черная стрелка).

LN — язычный нерв.

Рис. 5. Ревизия операционного поля после удаления тканей железы. Визуализированы подъязычный нерв (n. hypoglossus) и сопровождающая вена (vena comitans nervi hypoglossi).

Динамическое наблюдение проводилось через 1 мес, 3 мес и 6 мес после оперативного лечения.

Послеоперационные осложнения заключались в частичной парестезии ипсилатеральной половины языка, проявляющейся в виде чувства онемения, покалывания, легкого жжения в области концевого отдела языка. Полное восстановление чувствительности языка отмечено у всех пациентов в сроки от 2 до 6 мес. Осложнений в виде ограничения подвижности языка отмечено не было.

Обсуждение

Значительная часть заболеваний поднижнечелюстной слюнной железы, таких как хронические воспалительные процессы и доброкачественные новообразования, требуют проведения ее удаления. Традиционный доступ — общепринятый и относительно простой способ удаления железы, которым пользуются хирурги по всему миру. Однако данная техника приводит к неврологическим осложнениям в виде нарушения лицевой симметрии и к появлению заметных рубцов в эстетически значимой зоне. Стремление врача и пациента к проведению хирургических манипуляций безопасно, эффективно и эстетически выгодно привело к разработке различных хирургических техник, направленных на оптимизацию результата.

Внутриротовой доступ к поднижнечелюстной слюнной железе впервые был описан D. Downtown и G. Qvist в 1960 г. [2]. В предложенной методике разрез проводится по шейкам зубов с язычной стороны, после чего отслаивают мукопериостальный лоскут, затем отслаивают челюстно-подъязычную мышцу от внутренней поверхности нижней челюсти, непосредственно под которой обнаруживают железу.

Похожая методика была предложили в 2010 г. S.-H. Kang и M.-K. Kim [3] для пациентов с рубцово-измененными тканями дна полости рта вследствие многократных обострений хронических воспалительных заболеваний. Авторами прооперированы 7 пациентов, у двоих в раннем послеоперационном периоде произошло расхождение швов из-за нарастающего отека ввиду герметичности ушитой раны и отсутствия дренажей.

Согласно данным ряда зарубежных авторов (J.J. Brown и M. Yao и др.), при использовании интраорального доступа через дно полости рта оперативное вмешательство начинают с катетеризации вартонова протока (20-F angiocateter), что позволяет безошибочно идентифицировать его ход непосредственно в операционном поле. После этого проводят удаление подъязычной слюнной железы с целью оценки взаиморасположения хода вартонова протока и язычного нерва, а также исключения возможных осложнений в виде возникновения ранул и резидуальных кист [4, 7, 8].

P.P. Singh и M. Goyal (2020) описывают 13 случаев внутриротового удаления поднижнечелюстных слюнных желез с сохранением подъязычной слюнной железы, они используют для удаления хирургический треугольник, сторонами которого являются язычный нерв, внутренняя поверхность нижней челюсти и задняя граница челюстно-подъязычной мышцы [6].

K.H. Hong и Y.S. Yang доложили о 12 успешных случаях удаления плеоморфных аденом поднижнечелюстных слюнных желез через разрез в области дна полости рта: у 5 пациентов отмечалось ограничение подвижности языка, которое разрешилось через 2 нед после оперативного вмешательства, у одного пациента возник рецидив образования через 16 мес после лечения. Авторы отмечают относительную простоту удаления новообразования в составе железы в отличие от удаления сильно спаянных с окружающими структурам тканей железы после неоднократных обострений хронических сиалоаденитов. Тем не менее риск возникновения рецидивов возрастает, даже в случае достоверных результатов предварительного цитологического исследования при аспирационной биопсии [7].

Почти все авторы отмечают сложность в визуализации операционного поля, что делает намного более предпочтительным привычный доступ по верхней шейной складке [4, 5, 7, 10].

В ряде статей авторы [5, 9] предлагают проведение комбинированного доступа для удаления железы, совмещение внутриротового и наружного доступов при возникающих интраоперационных осложнениях и невозможности выполнения хирургической манипуляции в полном объеме через ограниченное операционное поле при внутриротовом доступе.

Однако использование эндоскопа позволяет получить оптимальную освещенность, а также необходимый обзор для полноценного контроля операционного поля. Эндоскопическое увеличение дает возможность достоверно определить ход нерва и протока, визуализировать ganglion submandibulare (см. рис. 2) и тем самым идентифицировать их непосредственно в зоне оперативного вмешательства, без диссекции протока на всем протяжении от подъязычного сосочка, сохраняя интактной подъязычную слюнную железу.

Осложнениями, возникающими при выполнении внутриротового доступа, являются временная потеря чувствительности языка, а также рубцы, ограничивающие подвижность языка. Временная парестезия возникает из-за растяжения и медиального смещения язычного нерва с тканями дна полости рта при диссекции (см. рис. 4). Ограничение подвижности языка, как правило, возникает в первые 3 сут после оперативного лечения ввиду нарастающего отека окружающих тканей, который проявляется в зависимости от длительности и сложности операции [7, 9, 10].

Внутриротовой доступ трудновыполним при длительном хроническом воспалении с сильной адгезией прилежащих тканей к железе, а также при наличии рубцовых изменений дна полости рта.

Внутриротовой доступ создает адекватное поле для наложения лигатуры на лицевую артерию.

Внутриротовой доступ позволяет избежать таких потенциальных проблем, как заметные рубцы в области передней поверхности шеи и возможный парез мимической мускулатуры вследствие повреждения краевой ветви лицевого нерва.

Заключение

Успешность внутриротового доступа зависит от ряда клинических и анатомических аспектов, таких как:

— степень открывания рта — пациенты без тризма жевательной мускулатуры;

— размеры челюстей — выраженное трансверзальное сужение нижней челюсти затрудняет выполнение манипуляций;

— отсутствие боковой группы зубов — наличие съемных ортопедических конструкций на нижней челюсти;

— особенности анатомии нижней челюсти — невыраженная ямка железы;

— способ интубации — предпочтительна назотрахеальная интубация.

Все эти факторы значительно упрощают работу и перевешивают в сторону выбора внутриротового доступа, но не являются обязательными. Использование стандартных доступов зачастую связано с недостатком энтузиазма хирургов [4]. Внутриротовой доступ при удалении поднижнечелюстной слюнной железы является хорошей альтернативой традиционному доступу по боковой поверхности шеи при наличии эндоскопической аппаратуры и навыков работы с ней, это конкурентоспособный, осуществимый и безопасный при определенном опыте доступ для использования в повседневной практике челюстно-лицевого хирурга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Б. Буцан, Г.Г. Чхаидзе, А.А. Даниленко

Сбор и обработка материала — А.А. Даниленко

Статистическая обработка данных — А.А. Даниленко

Написание текста — А.А. Даниленко

Редактирование — С.Б. Буцан, Г.Г. Чхаидзе

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.B. Butsan, G.G. Chkhaidze, A.A. Danilenko

Data collection and processing — A.A. Danilenko

Statistical processing of the data — A.A. Danilenko

Text writing — A.A. Danilenko

Editing — S.B. Butsan, G.G. Chkhaidze

Funding. The study had no sponsorship.