Хроническая назальная обструкция является важной проблемой современной оториноларингологии. Затрудненное носовое дыхание — это не только один из самых распространенных симптомов в ринологической практике, но и причина значительного дискомфорта и финансовых затрат для пациента [1, 2]. Хроническая назальная обструкция неизбежно приводит к снижению работоспособности, стойким нарушениям сна, раздражительности, недомоганию, ухудшению аппетита, что значительно снижает качество жизни пациентов и нередко требует хирургического лечения [3].

Насколько носовая непроходимость является одним из наиболее распространенных симптомов, наблюдаемых в ринологической практике, настолько и септопластика с коррекцией нижних носовых раковин является одной из наиболее частых хирургических процедур, выполняемых оториноларингологами, направленных на коррекцию назальной обструкции [4, 5]. Однако, несмотря на то что септопластика с хирургией нижних носовых раковин при деформации носовой перегородки и сопутствующем хроническом рините является «золотым стандартом» в лечении назальной обструкции, ее эффективность может значительно варьировать (по данным литературы, от 43% до 85%) и парадоксально ставится под сомнение некоторыми авторами [6—9]. Это привело к исследованиям, направленным на сравнение септопластики с нехирургическими методами лечения пациентов с деформацией носовой перегородки и назальной обструкцией, в которых парадоксально ставятся под сомнение преимущества хирургических методов [10]. К тому же, по данным литературы, распространенность деформации носовой перегородки достигает 80%, тогда как только меньшинство среди этих пациентов страдают от носовой непроходимости и испытывают необходимость в хирургическом лечении [11]. При этом объективные измерения далеко не всегда коррелируют с субъективными показателями оценки эффективности септопластики [12].

Объяснить причины неудач хирургии носовой перегородки и нижних носовых раковин можно работой внутреннего носового клапана, дисфункция которого сама по себе приводит к назальной обструкции. Область носового клапана является первичным регулятором объема воздуха, проходящего через полость носа [13]. Согласно предположениям C.J. Woodhead (1995), локализация и форма носового клапана вариабельны. При этом, основываясь на измерении давления в различных отделах полости носа, можно сделать вывод, что уровень переднего конца нижних носовых раковин является сегментом, ограничивающим поток вдыхаемого воздуха. Однако после анемизации, когда передний конец нижних носовых раковин сокращается (или в результате ранее перенесенной операции), самое узкое место перемещается в область грушевидного отверстия, узость которого в данном случае также может приводить к назальной обструкции [14].

Проблеме увеличения грушевидного отверстия для лечения назальной обструкции уделено считаное количество работ, которые берут свое начало с работы пластического хирурга B. Douglas (1952). В них описаны методики расширения грушевидной апертуры за счет простой резекции края грушевидного гребня на разном уровне [14—24]. При этом резекция производится эндоназальным или сублабиальным доступом, а операции зачастую комбинируются с другими методами, направленными на устранение носовой непроходимости, что усложняет оценку эффективности резекции. Краткая характеристика работ по хирургическому расширению грушевидной апертуры за счет резекции грушевидного гребня, доступных на сегодняшний день в базах данных MEDLINE, Medscape и PubMed, включая семантический поиск в ResearchGate, представлена в таблице.

Краткая характеристика работ по хирургическому расширению грушевидной апертуры за счет резекции грушевидного гребня

Примечание. РКТ — рентгеновская компьютерная томография; ВНК — внутренний носовой клапан; ННР — нижние носовые раковины; шкала NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) — анкета-опросник оценки носового дыхания; ВАШ — визуально-аналоговая шкала выраженности симптомов назальной обструкции; ГА — грушевидная апертура; ПАРМ — передняя активная риноманометрия; ГГ — грушевидный гребень.

Представленные в таблице методы хирургии грушевидной апертуры, направленные на расширение ее границ и купирование назальной обструкции, относятся к простым резекционным методам с удалением части костного фрагмента грушевидного гребня. На сегодняшний день также существуют более сложные методы увеличения объема полости носа для купирования затрудненного дыхания, включающие в себя также расширение на уровне грушевидной апертуры. Данные методы хирургического лечения, включающие латерализацию грушевидной апертуры, можно отнести к костнопластическим операциям, так как при них костный край грушевидной апертуры либо не резецируется и сохраняется интактным, но сдвигается в латеральном направлении за счет удаления других (более латерально расположенных) костных фрагментов, либо резецируется вместе с более глубоко расположенными костными участками верхней челюсти и слезной кости. Таким образом, грушевидное отверстие в итоге все равно расширяется с увеличением пространства области носового клапана, что потенциально улучшает дыхательную функцию.

Цель настоящего исследования — проведение систематического обзора методов латерализации грушевидной апертуры.

Научный поиск проведен в базах данных Medscape и PubMed. Для поиска использованы следующие ключевые слова: грушевидная апертура или отверстие, латерализация или пластика грушевидной апертуры (грушевидного отверстия), стеноз или узость грушевидной апертуры (грушевидного отверстия), купирование назальной обструкции.

В обзор включены исследования по хирургическому лечению взрослых пациентов (старше 18 лет). При анализе источников были исключены работы, содержащие простые резекционные методики расширения грушевидной апертуры, упомянутые в таблице.

Первой работой в данном направлении можно считать работу A. Triaca и соавт. (2012), целью которой было представить новую методику расширения области носового клапана, основанную на латерализации носовых стенок. Операция, представленная группой авторов, выполнялась под местной анестезией и заключалась в резекции при помощи тонкого бора или пьезоэлектрической пилы полулунного фрагмента костной ткани шириной 0,3—0,5 мм и высотой от дна грушевидной апертуры до уровня нижней носовой раковины, расположенного параллельно краю (и латеральнее его на 0,5 см) нижней трети грушевидного отверстия. После удаления поверхностных костных слоев дальнейшую, более глубокую резекцию во избежание ненужного рубцевания необходимо выполнять без повреждения слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи. На следующем этапе готовую латеральную стенку передних отделов полости носа надламывают по типу «зеленой ветки», сдвигают со стороны ноздри в латеральном направлении и фиксируют маленькой пластиной и двумя винтами в новом заданном положении. Данная операция выполняется из внутриротового доступа с разрезом около 1,5 см, при необходимости выполняется билатерально. Авторы докладывают о 15 прооперированных пациентах, которые субъективно отметили значительное улучшение носового дыхания при отсутствии значимых осложнений. Однако объективные данные при долгосрочном наблюдении не были представлены. К основным преимуществам этой методики, по мнению авторов, можно отнести то, что она успешно выполнима под местной анестезией, технически проста, хорошо переносится пациентами, поскольку не влечет за собой эстетических изменений или использования сложных, растянутых по времени методик коррекции динамического компонента внутреннего носового клапана. При этом достигается стойкое увеличение площади поперечного сечения области носового клапана, что значительно улучшает функцию носового дыхания [25].

D.B. Simmen и соавт. (2015) и F. Sommer и соавт. (2016) последовательно и совместно описали похожую технику в своей модификации, в отличие от работы A. Triaca и соавт. выполняемую эндоназальным эндоскопическим доступом. Авторы назвали свою операцию грушевидной турбинопластикой (pyriform turbinoplasty), для лучшего эффекта в отношении назальной обструкции она может комбинироваться с латерализацией боковой стенки полости носа [26, 27]. Суть грушевидной турбинопластики заключается в подслизистой редукции фрагмента лобного отростка верхней челюсти и слезной кости при помощи 3 мм остеотома, за счет чего увеличивается просвет области носового клапана при минимальном повреждении слизистой оболочки полости носа [26]. Далее при необходимости операция может быть расширена латерализацией боковой стенки полости носа путем продолжения диссекции в заднем направлении, следуя за медиальной стенкой верхнечелюстной пазухи до достижения заднего прикрепления нижней носовой раковины к небной кости, резекции основания нижней носовой раковины, соответствующей части грушевидного отверстия и фрагмента слезной кости позади слезно-носового канала, который присоединяется к крючковидному отростку [27]. Результаты авторов, основанные на компьютерной симуляционной модели (ANSYS Fluent solver, ANSYS Workbench 14), созданной на основе данных рентгеновской компьютерной томографии пациента, показали увеличение воздушного потока через носовую полость без существенного изменения нормального распределения воздуха в результате хирургического лечения [26, 27]. Таким образом, грушевидная турбинопластика и латерализация боковой носовой стенки — это подслизистые хирургические процедуры, которые расширяют область носового клапана без какой-либо резекции слизистой оболочки. Компьютерная вычислительная аэродинамика доказывает, что эти процедуры приводят к нормальному, однородному распределению воздушного потока, что обеспечивает равномерный нагрев и увлажнение вдыхаемого воздуха без существенного изменения архитектоники полости носа. Несмотря на оптимистические выводы, авторы указали только на одного пациента, которому выполнена операция в описанной модификации с положительным, но не подтвержденным объективными методами исследования результатом.

B.L.K. Wong и соавт. (2018) описали свою комбинированную концепцию хирургического лечения назальной обструкции, названную ими пластикой воздухоносных путей (airwayplasty), которая включает в себя септопластику, хирургию носовых раковин и грушевидную турбинопластику с латерализацией боковой стенки полости носа в модификации наподобие D.B. Simmen и соавт. (2015) и F. Sommer и соавт. (2016). По предложенной методике были прооперированы 28 пациентов, 23 из которых были исследованы в течение года (5 выбыли из исследования из-за их недоступности контакту). Для оценки эффективности хирургического лечения были использованы опросник SNOT-22 и 10-балльная визуально-аналоговая шкала выраженности симптомов назальной обструкции (ВАШ). Для операции были отобраны пациенты, у которых оказалась неэффективной медикаментозная терапия в течение 6 мес и имеющие структурную назальную обструкцию дыхательных путей. Авторы опубликовали хорошие результаты: оценка по SNOT-22 с 51,7±10,3 балла до операции уменьшилась через 12 мес статистически значимо (p<0,00006) — на 54%, до 23,3±8,3 балла; назальная обструкция по ВАШ с 9,0±0,6 уменьшилась также статистически значимо (p<0,00005) — на 76%, до 2,2±0,9. Учитывая применение во всех случаях комбинированной операции, включающей латерализацию боковой стенки носа, септопластику и хирургию носовых раковин, невозможно оценить результат каждого из этих вмешательств в отдельности, но их совокупность, названная пластикой воздухоносных путей (airwayplasty), приносит значимый положительный эффект, что доказано авторами [28].

Таким образом, латерализация боковой стенки полости носа — довольно молодая хирургическая техника, впервые описанная A. Triaca и соавт. в 2012 г. [25]. Несмотря на описанные положительные результаты предложенных хирургических модификаций, насчитывающие 39 случаев, и отсутствие значимых побочных эффектов, эти операции до настоящего времени не получили широкого распространения. На наш взгляд, основная причина этого заключается в сложности указанной хирургической техники, особенно в сравнении с резекционными методами расширения грушевидной апертуры. Однако при правильном ее использовании возможности лечения хронической назальной обструкции значительно расширяются.

В данном вопросе необходимы дальнейшие исследования для определения необходимых функциональных и анатомических показаний к применению описанных методик.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.