Приступая к описанию современных методов реконструктивной хирургии лица, мы сочли необходимым проанализировать исторический спектр развития этого направления в пластической хирургии. Поражает ответственность и скрупулезность в изучении отдельных элементов реконструктивной хирургии, о чем свидетельствуют сохранившиеся до наших дней публикации ученых, живших не одно столетие назад.

В процессе анализа литературы мы были, с одной стороны, приятно удивлены, что многие инновационные методы были открыты несколько столетий назад, а с другой — разочарованы, что возможность их использования была отсрочена на многие века. Это объясняется тем, что медицина в те времена носила полуофициальный характер и развиваться в полной мере не могла ввиду множества ограничений. Мы узнали о многих анатомах и хирургах, которые под угрозой наказания в эпоху Возрождения продолжали свое дело, закладывая основы изучения анатомии, топографии и реконструкции лица.

Реконструктивная хирургия лица имеет многовековую историю, корнями уходящую в период до нашей эры.

Самое раннее описание перемещения кожного лоскута приходится на 1000 г. до н.э., сделанное в рукописи Самхита врачом Сушрутой [1]. В древней Индии врачи стали адептами использования лоскутов для реконструкции целых частей лица. Техника основывалась на методе, похожем на современный принцип перемещенного лоскута: прямоугольный участок кожи иссекался по 3 его сторонам, при этом 4-я сторона оставалась интактной для сохранения кровоснабжения лоскута. После того как лоскут был мобилизован, его перемещали для закрытия соответствующего дефекта.

Похожие кожные лоскуты были описаны в работах римского ученого и врача Авла Корнелия Цельса (ок. 25 до н.э. — 50 н.э.), который, по словам немецкого врача и хирурга Эдварда Цейса [2, 3], может считаться основателем пластической хирургии на Западе. Детально описаны его методики восстановления губ и ушей после травм в издании De medicina («О медицине») [4, 5]. Как правильно заметил римский врач, «если пациент представлен с новым сформированным дефектом, ткань не вырастет сама спонтанно, поэтому необходимо выполнить перемещение из окружающих тканей». Описанная Цельсом лоскутная техника по сути не отличается от описанной Сушрутой. При этом Цельс добавил одно очень важное замечание, заключающееся в том, что при планировании лоскутов необходимо преобразовывать дефект в геометрическую форму для более легкого его устранения, что используется и сегодня при местной пластике.

После Цельса кожные лоскуты не описывались долгое время, вплоть до появления Орибасия (ок. 325—403) в Александрии, который предложил использовать их в колобомате (с греч. — дефект) для восстановления ушей, носа, губ и лба [6—9]. Геометрические формы были схожи с предложениями Цельса. Предполагается, что именно Орибасий поделился своим учением с арабами, а те уже перенесли знания в Европу.

Большой вклад в методику мобилизации кожного лоскута внес греческий хирург Павел Эгинский (VII век) [10]. Он не использовал технику кожных лоскутов в современном ее понимании, тем не менее подробно описывал метод мобилизации краев раны при колобомате: впервые учитывалась необходимость мобилизации всех слоев раны, составляющих дефект, с последующим наложением послойных швов. Этот маневр значительно улучшил в дальнейшем вариации лоскутной хирургии.

Хотелось бы привести слова великого хирурга Анри де Мондевиля (ок. 1260—1320) [11, 12], личного врача Людовика X и его отца, Филиппа ле Беля: «Ни один мастер не должен работать над предметом, не зная о нем. Поскольку человеческое тело является объектом всего медицинского искусства, одним из инструментов которого является хирургия, очевидно, что хирург, выполняющий разрезы на различных участках тела и на его конечностях, не осознавая их анатомии, никогда не будет работать хорошо». Этот принцип соблюдается и в современной хирургии. Всякому введению новых видов аутотрансплантатов предшествует подробное топографо-анатомическое исследование.

Важным для реконструктивного хирурга являются работы Клавдия Галена (ок. 131—217) [13], исследователя и анатома, личного лекаря императора Марка Аврелия, который считал, что «ничего не было создано Матерью-природой без причины, и поэтому каждый орган должен быть сконструирован так, чтобы наилучшим образом выполнять свою функцию, для которой он был создан» [14, 15]. В полной мере его идея была реализована лишь к концу XX — началу XXI века, когда стали оптимально реконструировать утраченные органы лица и шеи с помощью методов микрохирургической аутотрансплантации тканей. И современный реконструктивный хирург в своей работе стремится воссоздать все анатомические особенности, соответствующие нормальному функционированию и эстетическому восприятию. Гален был автором первых анатомических руководств — «Анатомия мышц», «Описание костей», он также является создателем классификации черепных нервов.

XV век был отмечен значимым явлением — началось использование отдаленных лоскутов для реконструкции отдельных частей лица. Несмотря на то что Густаво Бранка, отец сицилийского пластического хирурга Антонио Бранка, замечательно справлялся с закрытием дефектов местными лоскутами, Антонио решил освоить новые техники. Возможно, сказалось влияние эпохи Возрождения, когда уродующие шрамы на лице после местной пластики считались уже неприемлемыми в силу особо утонченного восприятия красоты. Или оказали влияние более культурно развитые захватчики Сицилии — греки, римляне, арабы. Антонио Бранка начал применение преимущественно лоскутов с внутренней поверхности плеча, считая их приоритетными по сравнению с лоскутами лица для реконструкции носа. Технология занимала более длительный промежуток времени в связи необходимостью адаптации лоскута и его питающей ножки. Затем такие лоскуты использовались и другими хирургами, братьями Вианео в Калабрии, в дальнейшем стали применять лоскуты и с других частей тела, как это делали Алессандро Бенедетти, профессор в Падуе [16, 17], и Генрих фон Пфольфпрундт из Германии [18]. Техника отдаленных лоскутов на питающем основании стала основной в пластической хирургии Европы постренессансного периода.

К сожалению, Бранка и Вианео были хирургами, по современным понятиям, не имеющими сертификата на профессиональную деятельность, поэтому они ее скрывали. И в результате вместо них профессор анатомии, энтузиаст из университета Болоньи Гаспар Тальякоцци (1546—1599), не имеющего хирургического опыта, описал способ реконструкции носа лоскутом с предплечья, тем самым оставив свое имя в веках как автор итальянского лоскута, хотя им не было произведено ни одной операции.

Большой вклад в развитие реконструктивной хирургии внес Жак Жильме (1550—1613), который закрывал большие дефекты при врожденных расщелинах лица. Он предложил использовать билатеральные послабляющие разрезы — технику, которая была воссоздана впоследствии Ле Драном и стала основой для раздвоенного лоскута по Д.Р. Милларду [19, 20]. В России развитие этого метода было произведено благодаря работам В.А. Виссарионова.

Новый виток использования лоскутов в реконструктивной хирургии произошел в XVIII веке, после возвращения из Индии группы хирургов, где их потрясло выполнение реконструкции носа с использованием кожных лоскутов со лба. Описал эту технику английский хирург Джозеф Карпью — и с успехом выполнил самостоятельно эту операцию у 2 пациенток. Монография вышла в 1816 г. под названием «Отчет об успешных операциях по восстановлению утраченного носа» и стала сенсацией XIX века [21].

В последующем направление лоскутной хирургии стало бурно развиваться в связи с изменяющимся подходом лечения рака кожи и необходимостью проведения реконструктивных операций на лице по поводу ранений, полученных в ходе войн XIX века. Самым заметным изданием по этому вопросу стала книга немецкого хирурга Иоганна Фридриха Диффенбаха «Регенерация и трансплантация». Заложенные Диффенбахом основы до сегодняшнего дня используются в устранении дефектов лица онкологами и пластическими хирургами.

Также заметным изданием для образования пластического хирурга стала книга Паоло Барони (1857) [22], посвященная хирурги дефектов лица лоскутами на ножке с использованием местных тканей после онкологических операций. Впервые были даны подробные клинические рекомендации по осуществлению лоскутной пластики (рис. 1).

Рис. 1. Пример клинического решения устранения дефекта щечной области из книги Паоло Барони.

Важным дополнением вплоть до сегодняшнего дня является применение треугольников Бурова для коррекции «собачьих ушек» при использовании лоскута на ножке, описанное Карлом Буровым в 1855 г. [23].

Прообраз подподбородочного лоскута был внедрен в 1824 г. Чарльзом Лаллемандом, позже, в 1839 г., модифицирован Бернгардом Рудольфом фон Лангенбеком [24].

Лоскуты с носогубной складки с незначительным временны́м промежутком независимо друг от друга были предложены клиницистами Эрнстом Бласием [25, 26], И.Ф. Диффенбахом [27, 28—30] и В. Бернсом [31]. Часто применяемый лоскут с нижнего века был описан в 1829 г. Карлом Йоханом Фрике, а в 1855 г. техника операции с применением лоскута на ножке с верхнего века была разработана Луи де Веккером и Эдмундом Ландольтом [32].

Впервые транспозиционная Z-пластика мягких тканей лица была предложена и описана О. Бергером в 1887 г. [33].

Часто используемый в хирургии лица ротационный лоскут с предушно-заушной области был впервые применен во Франции Т. Делпехом в 1820 г. Его первое клиническое применение было наполовину успешным [34, 35].

Заметным изданием, куда вошли все вышеописанные методики, стала книга Х. Фрице и О. Райха «Пластическая хирургия», опубликованная в 1845 г. [36].

В России первое издание, посвященное пластической хирургии, появилось под редакцией Ю.К. Шимановского (I ч. — Киев, 1864; II ч. — 1865; Ш ч., вып. 1 и 2 — СПб, 1869), в книге были отражены все известные на тот момент нюансы местной пластики, в особенности пластики губ после онкологических дефектов.

До сегодняшнего дня мы применяем лоскут с верхней губы для реконструкции нижней губы при устранении обширных дефектов, эта техника известна как метод Ю.К. Шимановского.

Исходя из анализа приведенной выше литературы, можно заключить, что локальный лоскут на лице — это ограниченный участок ткани с различными тканевыми компонентами, включая кожу, подкожную клетчатку, в ряде случаев фасцию, мышцу, кровоснабжаемыми как аксиально, так и за счет перфорантов, с возможным его дальнейшим перемещением по плоскости от 30 до 180°.

Настоящим виртуозом местной пластики можно по праву считать заслуженного деятеля науки РСФСР, доктора медицинских наук, профессора А.А. Лимберга (1894—1974). Помимо новых решений в одонтологии и стоматологии, А.А. Лимберг создал принципиально новую теорию планирования местно-пластических операций в челюстно-лицевой хирургии и ввел ее в методику преподавания. Если раньше обучающиеся могли ориентироваться исключительно на научную литературу и клинические примеры, то теперь им был предоставлен алгоритм действий и конкретное планирование операций. Написанная хирургом в блокадном Ленинграде монография «Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела» (издана в 1946 г.) сделала его всемирно известным, в СССР Александр Анатольевич Лимберг был удостоен Государственной премии (рис. 2).

Рис. 2. Пример предоперационного планирования, предложенного А.А. Лимбергом (1946). Формирование треугольных лоскутов.

В 1967 г. его следующая монография — «Планирование местно-пластических операций», собравшая более чем 40-летний клинический и научный опыт, была издана в ГДР на немецком языке, а позднее выпущена и на английском языке, тем самым обеспечивая возможность автору стать наиболее часто цитируемым российским хирургом.

Впервые сосудистый лоскут на лице был применен для реконструкции губ Пьетро Сабаттини в 1838 г., но его клинический опыт не нашел широкого применения [39]. Лишь 60 лет спустя американский хирург Роберт Аббе предложил аналогичную методику, которая и сегодня называется его именем и активно применяется.

Новым витком в развитии пластической хирургии лица, использующей ткани из отдаленного участка тела, стал круглый стебельчатый лоскут, предложенный хирургом-окулистом из Одессы В.П. Филатовым, который использовал его для пластики века. В опубликованной в 1917 г. статье в «Вестнике офтальмологии» [37] он рекомендовал этот метод для использования на других участках лица, считая, что застебление переносимых тканей на теле в значительной степени предохраняет этот лоскут от инфекции.

За рубежом круглый стебельчатый лоскут называют стеблем Джиллиса по имени военного хирурга Гарольда Джиллиса из Англии, который годом позже, независимо от первооткрывателя, предложил этот способ и популяризировал его в странах Европы. Впервые в научной литературе встречается описание его методики через 2 года после публикации В.П. Филатова в 1919 г. [38]. Англичане очень бережно относятся к наследию своего соотечественника: до сих пор хранятся в Королевском хирургическом колледже Лондона рисунки клинических случаев ассистента Джиллиса Генри Тонкса, где представлены различные варианты техники стебельчатого лоскута (рис. 3).

Рис. 3. Клинический пример использования круглого стебля в клинике Джиллиса.

В России широкое клиническое использование лоскут получил в 30—40-е годы прошлого столетия благодаря работам А.Э. Рауэра (1871—1948) и Н.М. Михельсона (1883—1963) (рис. 4).

Рис. 4. Консилиум под руководством А.Р. Рауэра.

Наибольшее клиническое применение филатовского стебля пришлось на военные годы, когда на базе госпиталя ЦИТО, созданного в 1921 г. для лечения инвалидов Первой мировой и Гражданской войн и разработки актуальных проблем ортопедии и протезирования, открылось отделение челюстно-лицевой хирургии, возглавляемое А.Э. Рауэром (рис. 5).

Рис. 5. Анализ ранения лица, проводимый под руководством Н.М. Михельсона.

За военный и ближайший послевоенный периоды были разработаны разные методики формирования круглого стебля Филатова для устранения дефектов глотки, пищевода, лица, щек, губ, носа. К 1940-м годам был накоплен более чем 20-летний опыт реконструктивных челюстно-лицевых операций с применением различных методик, обобщенный и опубликованный в книге «Пластические операции на лице» (1943), за которую А.Э. Рауэр и его ученик и соавтор Н.М. Михельсон впоследствии получили Государственную премию.

Заметный вклад в развитие этой методики внес профессор Ф.М. Хитров, с 1946 г. заведующий клиникой челюстно-лицевой хирургии ЦИТО (ныне ЦНИИСиЧЛХ), обладающий неординарным стереоскопическим видением, позволившим в свою очередь разработать собственные авторские рекомендации на каждый из нюансов восстановления каждой из частей лица.

Особо заметным вкладом в развитие методик филатовского стебля явилась ринопластика по Ф.М. Хитрову. Все нюансы формирования концевого отдела носа учитываются хирургами и в настоящее время, хотя на смену филатовскому стеблю пришли другие тканевые аутотрансплантаты (рис. 6).

Рис. 6. Схема Ф.М. Хитрова для формирования наружного носа из тканей филатовского стебля.

Ф.М. Хитров считал, что наиболее подходящим для пластики лица является использование ткани филатовского стебля. За формирование глотки и верхнего отдела пищевода Ф.М. Хитров удостоен высшей правительственной награды — Ленинской премии.

На рис. 7 представлен клинический пример огнестрельного ранения и пластики лица по методу Ф.М. Хитрова. Из приведенного клинического примера видно, что на решение данного вопроса ушли многие годы, можно сказать, даже поколения, однако в результате была разработана методика, виртуозно воссоздающая полноценный облик лица (рис. 8). Долгое время, почти около полувека, этот метод оставался единственным для устранения обширных дефектов лица и шеи.

Рис. 7. Клинический пример огнестрельного ранения средней зоны лица и транспозиция филатовского стебля в зоу дефекта.

Рис. 8. Результат до и после использования филатовского стебляпо методу Ф.М. Хитрова.

Необходимо выделить еще одного виртуозного хирурга прошлого века — Дэвида Ральфа Милларда (4 июня 1919 г. — 19 июня 2011 г.), который разработал и усовершенствовал множество методик местной пластики, в особенности касающихся устранения расщелин лица. Говоря об этом хирурге, необходимо отметить, что, помимо множества техник местной пластики, им были сформированы принципы хирургического вмешательства, которые также хорошо работают и сегодня. А именно:

— при пластическом устранении дефекта лица необходимо уметь расставлять приоритеты;

— необходимо уметь признавать свои ограничения, чтобы не навредить пациенту;

— надо использовать свои способности, чтобы сделать как можно лучше;

— важно понимать истинные желания пациента;

— для перфекционизма в хирургическом действе необходимо иметь цель и мечту;

— знать идеальные параметры красоты;

— всегда быть в курсе последних новинок специализированной литературы; надо учиться ставить диагноз до начала лечения;

— возвращайте ткани в нормальное положение и удерживайте это там; подобное заменяйте подобным;

— необходимо проводить реконструкцию лица блоками;

— лучше иметь модель операции, а также «спасательную шлюпку» заднего хода;

— учитесь никогда ничего не выбрасывать; используйте принцип Робин Гуда в отношении ткани – забрать оттуда, где много и передать туда, где не хватает; необходимо научиться контролировать натяжение;

— если есть сомнения, то лучше не делать;

— воображение порождает инновацию;

— надо учиться избегать ловушек и рутинности;

— когда что-то не получается, думайте, тем самым превращая поражение в победу.

Необходимо думать об этих принципах до тех пор, пока они не станут инстинктивными действиями.

«При пластическом устранении дефекта лица необходимо уметь расставлять приоритеты; необходимо уметь признавать свои ограничения, чтобы не навредить пациенту; надо использовать свои способности, чтобы сделать как можно лучше; важно понимать истинные желания пациента; для перфекционизма в хирургическом действе необходимо иметь цель и мечту; знать идеальные параметры красоты; всегда быть в курсе последних новинок специализированной литературы; надо учиться ставить диагноз до начала лечения; возвращайте ткани в нормальное положение и удерживайте это там; подобное заменяйте подобным; необходимо проводить реконструкцию лица блоками; лучше иметь модель операции, а также «спасательную шлюпку» заднего хода; учитесь никогда ничего не выбрасывать; используйте принцип Робин Гуда в отношении ткани — забрать оттуда, где много, и передать туда, где не хватает; необходимо научиться контролировать натяжение; если есть сомнения, то лучше не делать; воображение порождает инновацию; надо учиться избегать ловушек и рутинности; когда что-то не получается, думайте, тем самым превращая поражение в победу. Необходимо думать об этих принципах до тех пор, пока они не станут инстинктивными действиями».

Следующим этапом в развитии реконструктивной хирургии лица стали лоскуты на сосудистой ножке. В 1887 г. венский хирург Роберт Гершуни первым использовал подподбородочный лоскут для закрытия дефекта щеки [40]. В 1893 г. американским хирургом Теодором Дунхамом был внедрен лобный лоскут, базирующийся на поверхностной височной артерии [41].

Теоретическое обоснование кровоснабжения кожно-мышечных лоскутов сделали Джон Макроу и его коллеги в монографии 1980 г. «Современная история кожно-мышечных лоскутов» [42, 43].

Впервые транспозицию обширного лоскута на двойной сосудистой ножке для закрытия дефекта челюсти выполнил Йоханнес Ф.С. Эссер в 1909 г. [44]. Эта методика является актуальной и сегодня для устранения дефектов нижней зоны лица. Позднее, в 1946 г., В.Х. Казаджан доказал адекватность кровоснабжения лоскута на одной сосудистой ножке [45].

В 1917 г. Д.Л. Аймард впервые использовал кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы, однако его методика была описана В.Я. Бакамджаном только спустя 50 лет после первого клинического применения [46].

В 1972—1973 гг. Смит, Фолей, Макгрегор подробно описали клиническое применение аксиальных, в частности пахового, лоскутов. В 1973 г. Дж. Морган и И. Макгрегор обосновали успешное использование других аксиальных лоскутов — дельтопекторального лоскута и трапециевидного лоскута с включением кивательной мышцы, которые на долгие десятилетия вошли в практику на смену филатовскому стеблю [47].

Появление возможности переноса блока тканей из отдаленных частей человеческого тела к дефекту с их реваскуляризацией дало мощный импульс к применению в челюстно-лицевой хирургии реваскуляризируемых аутотрансплантатов. Это позволило решить многие проблемы: сократить сроки пребывания больных в стационаре, повысить сопротивляемость инфекции, получать хороший эстетический эффект и надлежащий функциональный результат.

Реваскуляризируемый аутотрансплантат — это комплекс аутотканей, имеющих осевую систему кровоснабжения с перспективой восстановления питания от сосудов, находящихся в реципиентной области.

Микрососудистая реконструкция челюсти была впервые описана Б. Штраухом и соавт. в 1971 г. Авторы произвели свободную аутотрансплантацию реваскуляризированного ребра в область дефекта нижней челюсти [48].

В 1978 г. Дж. Ариян и Ф. Финсет предложили использовать свободный реберный кожно-мышечно-костный лоскут. Опыт применения этого аутотрансплантата имел большое значение для осмысления процессов регенерации реваскуляризированной кости [49].

Первые убедительные эксперименты по пересадке кровоснабжаемой кости в область нижней челюсти были проведены на реберных аутотрансплантатах в 1975—1977 гг. [50]. Д. Лалонд и соавт. (1984) [51] утверждали, что гистологическая структура реваскуляризируемых аутотрансплантатов не отличается от таковой интактной кости. Стало очевидным преимущество применения реваскуляризированной кости. В особенности это касается пациентов с рубцово-измененным мягкотканным ложем, нарушением кровоснабжения кости и мягких тканей после лучевой терапии при обширных комбинированных дефектах лица, когда микрохирургическая аутотрансплантация тканей остается единственной возможностью лечения больных.

Со времени внедрения в клиническую практику реваскуляризируемых аутотрансплантатов прошло более 50 лет. Основные вехи развития микрохирургической аутотрансплантации в челюстно-лицевой хирургии отмечены создателями реваскуляризируемых аутотрансплантатов (лоскутов). Д.М. Макки предложил использовать реберный аутотрансплантат с передними межреберными сосудами (1978) [52], Д. Серафин и соавт. — ребро с задними межреберными сосудами (1980) [53], Дж. Тэйлор и соавт. — малоберцовую кость (1975) [54], подвздошный гребень (1977) [55], Дж.Ф. Янг — лучевой лоскут (1981) [56], А. Гильберт и Л. Тео — лопаточный лоскут (1982) [57].

Значительное продвижение микрохирургических знаний и оперативных техник сделало возможным одномоментную реконструкцию свободным лоскутом самых сложных/комплексных дефектов. В прошлом такая реконструкция была трудновыполнима без множества этапов. Чтобы достичь сегодняшнего уровня развития, микрохирургия прошла через основные этапы: начало этого пути было положено Дж. Мерфи, который в 1897 г. выполнил первый сосудистый анастомоз [58]. Почти 2 десятилетия спустя, в 1912 г., Алексис Каррель был награжден Нобелевской премией за описание сосудистого триангулярного метода, который использовал для выполнения артериальных и венозных анастомозов в 1903 г. [59]. В 1960-х годах Дж. Якобсон и Е. Суарес преуспели в выполнении анастомозов сосудов диаметром 0,25 мм с помощью микроскопа и создали концепцию «микрососудистая хирургия» [60]. В 1973 г. Р. Даниэль и Дж. Тэйлор использовали термин «свободный лоскут», и эра реконструктивной микрохирургии началась с представления свободного пахового лоскута [61].

Пересадка свободного лоскута произвела революцию в реконструкции тканей. Оперативные микрососудистые техники при использовании пересадки свободного лоскута делают возможным точное восстановление различных дефектов и деформаций по принципу «подобное к подобному». Доступны различные виды лоскутов по разной композиции ткани. Классически выделяют мышечные, мышечно-кожные, кожно-фасциальные, кожно-мышечно-костные лоскуты.

С гордостью можно отметить, что параллельно с мировыми достижениями в этой зарождающейся области микрохирургические экспериментальные исследования в России были выполнены в 1970-х годах в Российском научном центре хирургии им. Б.В. Петровского под руководством проф. В.С. Крылова. Разработка и реализация клинического использования реваскуляризируемых аутотрансплантатов была начата практически одновременно с западными хирургами, в 1978 г., группой отечественных хирургов во главе с профессором В.С. Крыловым, которые выполнили первую микрохирургическую операцию. Несмотря на то что первый клинический опыт пересадки оказался неудачным, в 1979 г. была произведена повторная, успешная, пересадка реваскуляризируемого пахового лоскута в височную область для закрытия дефекта после иссечения обширной базалиомы. В операции участвовали В.С. Крылов, Г.С. Степанов, А.И. Неробеев. С этого периода можно отсчитывать веху истории реконструктивной микрохирургии лица и шеи в России. Результаты научной работы «Свободная пересадка составных кожных лоскутов», отразившей научно-практическое осмысление первого опыта микрохирургической аутотрансплантации тканей, были опубликованы в журнале «Хирургия» (№2, 1981) авторами Б.В. Петровским, В.С. Крыловым, Г.С. Степановым и А.И. Неробеевым [62].

В нашей стране революцию в мышлении челюстно-лицевых хирургов в области реконструктивной хирургии произвел проф. А.И. Неробеев, который в результате топографо-анатомических исследований доказал целесообразность применения васкуляризируемых и реваскуляризируемых лоскутов в реконструкции лица, подтвердив это многочисленными успешными клиническими операциями.

В дальнейшем А.И. Неробеевым была создана школа реконструктивной хирургии лица, представителями которой до сих пор внедряются новые лоскуты с независимым кровоснабжением и разрабатываются новые методы реконструкции в области лица и шеи. Его книга «Восстановление тканей головы и шеи», опубликованная в 1988 г. [63], стала уникальным изданием, аккумулирующим в себе все последние на то время достижения реконструктивной хирургии лица, она по праву является настольным руководством для ведущих реконструктивных хирургов современности.

Факторы, принимаемые во внимание при выборе реваскуляризируемого лоскута: большой размер дефекта, текстура окружающей кожи, состав ткани, входящей в дефект, доступные реципиентные сосуды, уровень кровоснабжения окружающих тканей, а также нанесенный функциональный ущерб и состояние реципиентных сосудов. Кожно-мышечный лоскут является идеальным для заполнения объемного по величине дефекта с мертвым пространством. Надежная перфузия мышечных трансплантатов позволяет использовать их при воспалительных и некротических ранах без осложнений. А.И. Неробеевым были внедрены эти кожно-мышечные лоскуты при сосудистых мальформациях, когда требуется тампонада полости дефекта здоровыми тканями.

Важным достижением отечественной медицины явилось внедрение проф. Л.А. Брусовой индивидуально изготовленных силиконовых имплантатов для контурной пластики лица при разных врожденных и приобретенных деформациях лица. Разработка данных имплантатов началась в 60-х годах прошлого столетия, первая операция была выполнена в 1965 г. Итогом проведенных разработок стала золотая медаль, полученная на 44-м Всемирном салоне изобретений «Брюссель-Эврика-95». Данные наработки послужили импульсом для создания иностранных аналогов — Medpor и др. Приоритет отечественной разработки очевиден в силу того, что каждый имплантат моделируется художником, изготавливается непосредственно для конкретного пациента, чтобы устранить индивидуальную проблему.

Следующей вехой в развитии реконструктивной хирургии лица стало внедрение методов аутотрансплантации тканей в лечении онкологических пациентов. Разработанные акад. И.В. Решетовым [64], профессорами В.А. Соболевским [65] и А.П. Поляковым [66] методы реконструкции позволили расширить границы онкологических резекций и улучшить качество жизни пациентов. Эти работы стали чрезвычайно важными на стыке двух специальностей. Благодаря внедренным методам появилась возможность расширить границы проведенных резекций. Основополагающим изданием по устранению онкологических дефектов явилась книга академика И.В. Решетова «Опухоли органов головы и шеи».

В области челюстно-лицевой хирургии ключевым изданием стала книга Е.В. Вербо и А.И. Неробеева «Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами», где отражена основная суть применения микрохирургических лоскутов для оптимального восстановления лицевого скелета с точки зрения функциональной и эстетической реабилитации. В работе представлены основы моделирования костных реваскуляризируемых лоскутов в соответствии с формой лицевого скелета и отражен первый опыт компьютерного моделирования при использовании микрохирургических лоскутов. Научное обоснование топографо-анатомического подхода при выборе безопасного способа формирования костных реваскуляризируемых аутотрансплантатов по форме лицевых изгибов впервые разработано и применено Е.В. Вербо [67]. В дальнейшем представленные разработки были в значительной мере усовершенствованы благодаря созданию лаборатории компьютерного моделирования во главе с С.Б. Хохлачевым, при участии компьютерных инженеров С.А. Перфильевым и М.М. Черненького, хирургов С.Б. Буцана, Е.В. Вербо, К.С. Гилевой. Ими были разработаны и усовершенствованы методики предоперационного компьютерного анализа для достижения оптимального послеоперационного результата, в значительной мере отличающихся от международных разработок. На основании этих исследований Д.Н. Назаряном и Г.Р. Арутюновым были разработаны методики преламинации реваскуляризированной кости зубными имплантатами, что позволило в значительной степени сократить сроки реабилитации этой категории тяжелых пациентов. [80, 81]

Заметной работой за последние годы явилось внедрение в клиническое применение ограниченного участка костной ткани при малых дефектах надкостнично-кортикального бедренного лоскута [68]. В настоящее время К.С. Гилевой накоплен самый крупный в мире опыт по применению бедренного лоскута в челюстно-лицевой хирургии при различных патологических состояниях.

Важным явилось внедрение локтевого лоскута А.А. Петросяном, который можно применять с наименьшим донорским ущербом по сравнению с лучевым [69].

На сегодняшний день развитие аутотрансплантации реваскуляризируемых тканей в область лица перешло на качественно новый этап. Если прежде было достаточно надежного закрытия дефекта кровоснабжаемым аутотрансплантатом, то сейчас хирурги стремятся к полноценному анатомо-функциональному пластическому восстановлению утраченной зоны, а также минимизации донорского ущерба.

Предвестником эры перфорантных лоскутов и обоснованности перфорантного кровоснабжения по зонам лица стал М. Салмон (1936), который изучил производимые им контрастирования на трупном материале и сопоставил с рентгенологическими исследованиями, подтвердив доминирующий сосуд в каждой зоне [70, 71].

К сожалению, эти редкие научные данные не были использованы в дальнейшем клиническом применении. Позже (в 1987 г.) эту идею в своей книге впервые описали Дж. Тейлор и Дж. Палмер, основываясь на данных Салмона и впервые введя в клиническую терминологию понятие «ангиосом» [72].

С развитием идеи ангиосома стала возможной мультикомпонентная реконструкция с уменьшенной морбидностью донорской области. С большим успехом и популяризацией перфорантных лоскутов микрососудистая хирургия сегодня играет главную роль во всей структурной и функциональной реконструкции. Подход к успешной реконструкции должен осуществляться не только с целью обеспечить надежное закрытие дефектов тканей, но, что важнее, с целью восстановить утраченную функцию. Поэтому выбор лоскутов зависит от характеристик реципиентной зоны, так же как и функциональный и эстетический результаты обеих (реципиентной и донорской) зон.

По мере улучшения понимания лоскутов развивались также хирургические техники и характеристики аутотрансплантатов. Классические лоскуты на артериях уступили место лоскутам на ветвях артерий. Недавно был представлен концепт использования лоскутов на перфорантах, идущих из этих ветвей. В прошлом аксиальные кожно-мышечные лоскуты на основных сосудистых ветвях (с включением мышцы) были популярным выбором при реконструкции. Однако проблемы, ассоциированные с такими классическими реконструктивными техниками, а именно чрезмерный обьем и громоздкость лоскута, морбидность донорской области, стали причиной появления изменений в этой области. Были представлены кожно-фасциальные лоскуты, которые предпочтительнее формировались на ветвях артерий, нежели на основных артериях, что позволило поднимать более тонкие лоскуты, включающие в себя фасцию и при этом оставляющие подлежащую мышцу интактной. В 1989 г. И. Кошима и С. Седа описали технику взятия кожных лоскутов, основанных на мышечных перфорантных сосудах с полноценным сохранением подлежащей мышцы, что явилось рождением перфорантных лоскутов [73]. Сведений об использовании перфорантных сосудов шеи при анализе отечественной и зарубежной литературы нами выявлено не было, однако вероятность использования лоскутов из близлежащего к лицу региона очень значима ввиду идентичности данных тканей по текстуре и цвету тканям лица. В России впервые перфорантные свободные реваскуляризируемые аутотрансплантаты в челюстно-лицевой области были применены в клинике ЦНИИС под руководством проф. А.И. Неробеева с участием В.В. Балкизова и Е.В. Вербо (2002) [74]. Дальнейшая разработка формирования перфорантных лоскутов шеи получила клиническое применение в той же клинике благодаря Е.В. Вербо и И.К. Филиппову (2016). [75] Позже К.Ф. Абдуллаев при непосредственном участии К.С. Гилевой усовершенствовал технику выделения перфорантного лоскута бедра, что позволяет формировать лоскут различной толщины в зависимости от траектории прохождения перфоранта [76]. Затем компьютерное моделирование мягкотканных перфорантных трансплантатов получило широкое развитие в работах К.С. Гилевой с использованием перфорантного DIEP-лоскута (лоскута на глубокой нижней надчревной артерии) [77].

Вскоре после представления «концепта перфорантов» было произведено обширное исследование сосудистой анатомии лоскутов и физиологии, за которым последовало очерчивание архитектуры ангиосомов и перфорасомов, что проложило путь к бесконечному множеству возможных вариантов донорских зон для взятия перфорантных лоскутов. В результате на сегодняшний день стало возможным селективно забирать только те ткани, которые необходимы для реконструкции, что способствует минимальной морбидности донорской зоны, контролируемой толщине лоскута и точно вымеренным решениям/подходам для реконструкции, которые идеально совпадают с требованиями зоны дефекта [78].

В последнее десятилетие широкое распространение получили так называемые пропеллерные лоскуты, где определяются питающий сосуд и участок ткани, получающий от него кровоснабжение [79]. Эти так называемые лоскуты «свободного стиля» могут быть перемещаемыми к дефекту, что восполняет недостаток текстуры ткани и тем самым предоставляет возможность замещать дефект однородными тканевыми составляющими.

Также к этому виду лоскутов можно отнести перемещаемый V—Y лоскут, хотя его основы были описаны уже упоминавшимся выше хирургом XIX века И.Ф. Диффенбахом [28].

С внедрением метода применения перфорантных лоскутов последние заняли надежное место в реконструкции лица при таком заболевании, как гемифациальная микросомия, ввиду того что они дают возможность запланировать определенную толщину дефекта для устранения контурного дефицита и смоделировать лоскут, различный по объему в разных его частях за счет перфорантного кровоснабжения. Наиболее часто на сегодняшний день в реконструктивной хирургии применяется свободный перфорантный лоскут, базирующийся на латеральной артерии, огибающей бедренную кость, и лоскут на глубоком перфоранте нижней надчревной артерии. Последний наиболее часто используется в реконструкции молочной железы, но также внедрен отечественными хирургами (К.С. Гилевой и соавт.) в реконструкции лица [77].

Торакодорсальный перфорантный лоскут широчайшей мышцы спины широко применяется за рубежом, однако у нас он не нашел применения в силу ранее описанных широких возможностей моделирования классического лоскута.

Таким образом, можно проследить историческую спираль во внедрении новых оперативных техник, которые были предложены на основании ранее проведенных исследований. Необходимо подчеркнуть, что каждая из предложенных техник внесла неоценимый вклад в развитие реконструктивной хирургии лица и до сегодняшнего дня имеет право на существование в принятии оптимального плана лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.