Введение

Избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области — это одна из наиболее распространенных эстетических проблем, поскольку она приводит к деформации так называемого переднего шейного треугольника [1]. Многим пациентам не нравится «двойной подбородок», и они считают, что из-за него они выглядят старше [1]. Этиологическими факторами данной эстетической проблемы являются: генетическая предрасположенность, возраст, образ жизни и диета [2, 3]. По результатам двух отдельных опросов пациентов, посвященных косметическим процедурам, накопление жира было одной из главных проблем, о которых сообщали 67% и 77% респондентов соответственно [4, 5]. Различные вариации инвазивных вмешательств были единственными вариантами удаления подкожной жировой ткани и до сих пор считаются первой линией для удаления больших скоплений или более глубокой, постплатизмальной, подкожно-жировой клетчатки. Стоит отметить, что эти методы чреваты длительным периодом восстановления, риском неровностей контура, дряблой кожей, сосудистыми и неврологическими нарушениями и инфекциями [6]. В связи с этим пациенты часто предпочитают минимально инвазивные или неинвазивные варианты: по данным еще одного опроса, до 67,9% пациентов предпочитают неинвазивную коррекцию хирургическим методам [7].

За последние 20 лет количество нехирургических косметических процедур увеличилось более чем в 5 раз [8]: были разработаны консервативные альтернативы коррекции избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки, включая лазерный липолиз, микрофокусный ультразвук, липолиз с радиочастотной поддержкой, контурную пластику с радиочастотной поддержкой, инъекционный адиполиз и криолиполиз [9—12]. Существуют убедительные доказательства эффективности многих из них [13—15]. Например, эффективность инъекционного адиполиза при коррекции избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области продемонстрирована в клинических исследованиях [16]. Однако при этом важно отметить, что данные касательно баланса безопасности и эффекта в отношении некоторых из неинвазивных процедур до сих пор являются неоднозначными. Например, в рамках того же инъекционного адиполиза для достижения желаемого эффекта, по данным ряда исследований, требуется до 4—6 сеансов, часто возникают длительные синяки и травмы краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва [17—19]. Криолиполиз использует неинвазивное охлаждение, применяемое к поверхности кожи для уменьшения преплатизмальных адипоцитов. Жировые клетки разрушаются, но окружающая кожа и другие ткани остаются без изменений, поскольку жировые клетки более восприимчивы к холодовым повреждениям, чем хорошо гидратированные клетки, богатые водой [20]. В данном обзоре обобщены доклинические и клинические данные по эффективности и безопасности метода для коррекции избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области, проведен его сравнительный анализ, в том числе в комбинации с другими методиками, а также представлен частный опыт применения.

Доклиничские исследования криолиполиза

В рамках доклинических исследований проведен эксперимент, целью которого была оценка функций адипоцитов после охлаждения или заморозки. Образцы жировой ткани были взяты у крыс Sprague Dawley, после чего ткань была имплантирована животным обратно сразу после взятия либо после хранения при температуре –16°C или +1°C в течение 1—2 нед. Гистологический анализ полученных через 2 нед образцов имплантированной жировой ткани показал, что в охлажденной ткани происходили воспаление и некроз жировых клеток, что указывает на токсичность холода для адипоцитов [21].

Влияние холода на жировую ткань также было показано в ходе исследования, посвященного анализу жировых клеток, которые получали у пациентов, подвергшихся плановой процедуре пластической хирургии. Целью исследования было оценить жизнеспособность аутологичных жировых клеток при температуре –20°C без применения дополнительных средств и влияние на выживаемость клеток снижения температуры хранения с –20°C до –80°C. По результатам эксперимента замораживание привело к потере 92,7% метаболической активности, а разрушение клеток было более выраженным при самых низких температурах [22].

Для оценки селективности воздействия низких температур на жировую ткань охлаждение при помощи аппликаторов проводили на свиньях (n=3). После проведения процедуры обработанные участки кожи фотографировали и эксперты оценивали эффект от криолиполиза, а для количественной оценки уменьшения поверхностного жира использовали УЗИ и макрофотографию. По результатам исследования было выявлено снижение содержания жира на 33%, а также на 53% и 50% в зависимости от температуры аппликатора. Авторы также продемонстрировали, что криолиполиз приводит к апоптозу адипоцитов, при этом признаков некроза эпидермиса, дермы, волосяных фолликулов или потовых желез не наблюдали [23].

Клинические исследования криолиполиза

На основании данных, полученных в ранних клинических исследованиях криолиполиза, S. Kilmer и соавт. (2016) спланировали и провели многоцентровое проспективное открытое нерандомизированное интервенционное когортное исследование с участием 60 пациентов по оценке эффективности и безопасности устройства для криолиполиза для коррекции избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области (CoolSculpting). Процедуру проводили один или два раза с интервалом в 6 нед при температуре –10°C в течение 60 мин с помощью вакуумного аппликатора небольшого объема (прототипа аппликатора CoolMini). Основными конечными точками были безопасность и правильная идентификация исходных фотографий более чем на 80% тремя заслепленными независимыми рецензентами. Вторичными конечными точками были уменьшение толщины жирового слоя, измеренное с помощью ультразвука, и удовлетворенность пациентов через 12 нед после процедуры. Частота правильной идентификации составила 91,4%, а среднее уменьшение жирового слоя — 2,0 мм, или 20%. Из 60 пациентов 83% были удовлетворены коррекцией, 77% сообщили о заметном уменьшении жира, а 76% сочли процедуру комфортной. Наиболее частыми побочными эффектами сразу после коррекции и в течение 6 нед были эритема, отек, синяки и онемение, которые исчезли к 12-й неделе [24].

H. Silva и соавт. (2017) изучали аспекты эффективности и безопасность при уменьшении толщины подподбородочной жировой ткани с использованием криолиполиза при более низких температурах и сокращенном времени коррекции. В исследовании использовали аппликатор CoolMini (система CoolSculpting), с помощью которого проводили процедуру 15 пациентам в течение 45 мин и 30 мин при температуре –12°C и –15°C соответственно. Было проведено две процедуры с интервалом в 10 нед. Обработанную область оценивали по цифровой фотографии и измеряли калипером до коррекции, через 10 нед после первой процедуры и через 12 нед после второй процедуры; до второй процедуры и через 12 нед также проводили МРТ. По результатам исследования среднее уменьшение кожной складки, измеренное калипером, составило 33% (3,2±1,7 мм, p=0,05), по данным МРТ среднее уменьшение составило 1,78±1,157 мм. Заслепленные эксперты смогли правильно идентифицировать 60% фотографий до и после процедур; 12 из 15 субъектов (80%) остались довольны или очень довольны коррекцией. Побочные эффекты были легкими и полностью исчезли в течение 10 нед, за исключением одной гиперпигментации, которая разрешилась спонтанно в течение 6 мес после последнего курса. Авторы делают вывод, что криолиполиз с более низкой температурой и сокращенным временем коррекции остается эффективным и безопасным для неинвазивного уменьшения толщины подподбородочного жира [25].

S. Rodopoulou и соавт. (2020) провели исследование со схожим дизайном с участием 39 пациентов. Авторы доказали, что криолиполиз, проведенный в трех измерениях (боковые и центральная подподбородочные области), позволяет существенно уменьшить объем жировой ткани в изучаемых областях, в том числе подподбородочной жировой ткани, а также повысить удовлетворенность пациентов на фоне благоприятного профиля безопасности [26].

Одним из точных, валидных и наглядных методов оценки эффективности тех или иных способов коррекции избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области является двухмерная (2D) и трехмерная (3D) визуализация. M. Li и соавт. (2018) доказали потенциал метода в исследовании с участием двух пациентов. Через 4 мес после криолиполиза у одного пациента отметили уменьшение объема жировой ткани в подподбородочной области на 5 мл и дряблости кожи под подбородком на 2 мм по сравнению с исходными трехмерными изображениями (рис. 1) [27].

Рис. 1. Изменение объема жировой ткани и площади участка после криолиполиза у пациента в исследовании M. Li и соавт. (2018) [27].

В рамках проспективного нерандомизированного интервенционного когортного исследования с использованием криолиполиза на подкожной жировой клетчатке E. Bernstein и J. Bloom (2017) проводили два цикла процедуры с перекрывающейся областью во время разных посещений и сравнивали этот подход с одномоментной коррекцией. В исследовании приняли участие 14 пациентов, которые подвергались процедуре в течение двух циклов по 45 мин с 20% нахлестом дважды с интервалом в 6 нед. Конечными точками исследования были переносимость и удовлетворенность процедурой через 12 нед после второго курса коррекции. Для измерения уменьшения жира использовали калипер, а также эффективность количественно оценивали при помощи 2D и 3D визуализации. Три эксперта правильно идентифицировали фотографии до и после лечения в 81% случаев (p=0,02). По данным 3D визуализации, среднее уменьшение объема жира составило 4,82±11,42 см³ (p=0,13), среднее уменьшение толщины жира в центральной части подподбородочной области составило 3,77±3,59 мм (p<0,001), а среднее уменьшение площади поверхности кожи составило 1,29±1,42 см² (p<0,001). Среднее уменьшение жирового слоя при измерении калипером составило 2,3±0,8 мм (p<0,001). При этом 93% участников были удовлетворены процедурой, а 86% почувствовали, что коррекция улучшила контур их подбородка и шеи. Используя шкалу боли от 0 до 10, исследователи выявили, что средняя оценка боли во время первого визита составила 2,6 и 1,4 для первого и второго циклов соответственно. Средняя оценка боли при втором посещении составила 2,7 и 1,8 для первого и второго циклов процедуры соответственно. Средняя оценка боли составила 1,5 через 1 день и снизилась до 0 через 6 нед после коррекции. Наиболее частыми побочными эффектами были эритема, отек, покалывание и онемение, которые разрешились самостоятельно при последующих посещениях [28].

В работе M. Jain и соавт. (2020) также использовали 3D анализ для оценки снижения объема подподбородочной жировой ткани после применения криолиполиза. В исследовании приняли участие 35 пациентов, которым был проведен 45-минутный цикл криолиполиза подподбородочной области с использованием системы CoolSculpting. Для оценки эффекта осуществляли трехкратный анализ с использованием независимой наблюдательной оценки двухмерных фотографий и трехмерного объемного анализа, а удовлетворенность пациентов измеряли с помощью вопросника FACE-Q. По результатам исследования среднее уменьшение объема через 6 нед после процедуры составило 22,46±19,10 см³ (p<0,0001), а через 12 нед — 22,30±14,04 см³ (p<0,0001). Средняя доля правильных ответов заслепленных рецензентов составила 76,33±7,14%. Удовлетворенность пациентов по FACE-Q равнялась 54,10±20,41 балла. Пациенты, заключают авторы, могут потерять в среднем около 20% объема подподбородочной жировой ткани, что позволяет им чувствовать себя более уверенно и комфортно [29].

В 2018—2020 гг. начал накапливаться отечественный клинический опыт, описано применение криолиполиза в подподбородочной зоне российскими специалистами. Представленные в ряде публикаций собственные клинические наблюдения за пациентами, получившими 1—2 процедуры криолиполиза, подтверждают эффективность и безопасность метода криолиполиза на аппарате CoolSculpting с чашечным аппликатором CoolMini для коррекции жировых отложений подподбородочной зоны.

Клинические исследования криолиполиза в комбинации с другими методами

В соответствии с данными, опубликованными в обзоре M. Vanaman и соавт. (2016), довольно частым явлением после процедуры криолиполиза являются жалобы на дряблость кожи как последствие быстрого снижения объема жировой ткани. В таких случаях к процедуре может быть добавлено использование биполярной или монополярной радиочастотной коррекции через 4 нед после криолиполиза. Также допускается применение радиочастотного лифтинга до криолиполиза. Авторы рекомендуют оставлять интервал между этими процедурами не менее 1 нед [30].

В 2020 г. Е.В. Круглик и соавт. провели серию исследований по оценке эффективности и безопасности применения комбинированных методов коррекции избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области, включающих криолиполиз и другие методики.

Одно исследование было направлено на оценку эффективности и безопасности применения криолиполиза в комбинации с монополярным радиоволновым лифтингом, ультразвуковым лифтингом с режимом визуализации или биполярным радиоволновым лифтингом с инфракрасным излучением в подподбородочной области. В исследовании приняли участие 35 пациентов, которым проводили коррекцию избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области в различных схемах. Для оценки эффекта от процедур использовали оценку фотографий до процедуры, а также через 1 мес, 2 мес и 3 мес, показатели степени удовлетворенности пациентов результатом по 6-балльной шкале и УЗИ подподбородочной области. Средние показатели по шкале степени удовлетворенности (от 0 до 5) составили: для группы монопроцедуры криолиполиза — 4,0 балла; для группы криолиполиза с последующим применением монополярного радиоволнового лифтинга — 5,0 балла; для группы криолиполиза и ультразвукового лифтинга с режимом визуализации — 4,5 балла; для группы криолиполиза и биполярного радиоволнового лифтинга с инфракрасным излучением — 4,2 балла; для группы повторного криолиполиза — 4,5 балла. По данным УЗИ, у всех пациентов толщина жирового слоя уменьшилась за одну процедуру в среднем на 2 мм, что соответствует 20%. Все процедуры хорошо переносились пациентами, нежелательных явлений выявлено не было [31].

Также Е.В. Круглик и соавт. в 2020 г. опубликовали обзор клинических случаев эффективного применения криолиполиза в сочетании с различными методиками [32]. В частности, представлен пример исследования Ю.Ю. Чеботаревой и Е.И. Губановой (2018) с участием 35 пациентов, которым успешно проводили коррекцию избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области в комбинации с терапией фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU) [33]. В собственном исследовании (Ю.Ю. Чеботарева и Е.И. Губанова, 2019) нами представлена эффективность применения у 120 пациентов двух процедур криолиполиза CoolSculpting с аппликатором CoolMini с последующим (через 1—3 мес) проведением терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности [34]. В данном наблюдении оценивалась эффективность не только в плане коррекции жировых отложений, но и с точки зрения улучшения качества кожи. Все 120 пациентов положительно восприняли ближайшие результаты процедур, из них 99 женщин высоко оценили эффективность криолиполиза на контрольном визите через 3 мес (оценка по шкале GAIS 2—3 балла). Из них вторую процедуру прошла 31 пациентка, т.к. объем жировых отложений, по их мнению, снизился менее чем на 30%. 4 (28%) женщины были полностью удовлетворены результатом коррекции жировых отложений в подчелюстной зоне и улучшением качества кожи и не планировали дополнительных лифтинговых процедур. Улучшение качества кожи было подтверждено данными ультразвуковых исследований и количественных показаний системы фотопротоколирования и оценки эффективности процедур FotoFinder.

Ж.Ю. Юсова в 2020 г. представила результаты комбинированного применения криолиполиза (CoolSculpting — 2 цикла с применением аппликатора CoolMini) в подчелюстной области в комбинации с микросфокусированным ультразвуком (через 1,5 мес) у пациентки 63 лет с инволютивными изменениями кожи и локализованным отложением жира в подподбородочной области. Через 2 мес после комбинированной коррекции по сравнению с исходным состоянием пациентка отметила: улучшение качества жизни — на 58%, улучшение рельефа кожи — на 4,5%, увеличение эластичности кожи — на 13,2%, уменьшение глубины залегания морщин — на 16,5%. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности комбинированного применения криолиполиза с микросфокусированным ультразвуком [35].

Авторский опыт применения криолиполиза для коррекции подподбородочных жировых отложений

В клинике «Эстелаб» мы чаще всего применяем криолиполиз подподбородочной зоны в монотерапии, что обеспечивает высокие показатели удовлетворенности пациентов. Для назначения изолированного применения криолиполиза первостепенное значение имеет упругость кожи пациента и способность кожного лоскута к контракции. При удовлетворительных параметрах дополнительных методов повышения упругости тканей не требуется (рис. 2, 3).

Рис. 2. Пациентка Н., 45 лет, ИМТ=30 кг/м², деформационный морфотип старения, 3-й фототип.

До и через 3 мес после процедуры криолиполиза CoolSculpting (2 наложения аппликатора CoolMini с нахлестом).

Рис. 3. Пациентка Е., 36 лет, ИМТ=23 кг/м², усталый морфотип старения, 2-й фототип.

До и через 3 мес после процедуры CoolSculpting (2 наложения аппликатора CoolMini с нахлестом 3 см).

Кроме того, при использовании методики CoolSculpting мы наблюдали высокую удовлетворенность пациентов с точки зрения улучшения качества кожи в области терапевтического воздействия аппликатора CoolMini [34]. В международной литературе можно найти упоминания о повышении упругости кожи после процедур криолиполиза, хотя механизм не ясен до конца. W. Stevens (2014) и J. Carruthers и соавт. (2014) описывали, что даже при удалении большого объема жировой ткани посредством криолиполиза они никогда не сталкивались с обвисанием тканей [36, 37]. В 2020 г. J. Lozano впервые описал гистологические образцы тканей после криолиполиза, доказав повышение уровня основных типов коллагена, проколлагена 1-го типа, тропоэластина, а также TGF-b и HSP-47. Таким образом, были получены первые объективные данные позитивного влияния холода на структуру дермы [38].

Предположительный механизм неоколлагенеза при криолиполизе может быть связан с применением вакуума. Воздействие вакуума при экспозиции аппликатора, которое втягивает кожно-жировую складку в насадку оборудования, может обеспечить легкое/умеренное натяжение кожи и способствовать неоколлагенезу. Но и непосредственное воздействие холода при использовании безвакуумного аппликатора у пациентов, прошедших коррекцию латеральной части бедра в исследовании J. Carruters и соавт., было отмечено улучшением текстуры кожи и снижением проявлений целлюлита [37]. Похожие наблюдения были сделаны в клинике «Эстелаб» у 30 пациентов при применении аппликатора CoolSmooth Pro (плоский аппликатор, не использующий вакуум) [39] с температурой воздействия –13°C и временем воздействия 60 мин.

Однако при явно сниженной ресурсности кожи (возрастные пациенты либо пациенты, резко сбросившие вес) мы не полагаемся только на криолиполиз и используем терапию, комбинированную с микросфокусированным ультразвуком с режимом визуализации или другими аппаратными методиками. Как правило, первично проводится криолиполиз, перерыв перед последующими процедурами составляет 1—2 мес. Такой комбинированный протокол позволяет как скорректировать контуры подподбородочной зоны, так и улучшить качество кожи (рис. 4, 5).

Рис. 4. Пациентка Е., 61 год, ИМТ=31 кг/м², деформационный морфотип старения, 2-й фототип.

До и после процедуры CoolSculpting (2 наложения аппликатора CoolMini с нахлестом 2 см) и процедуры монополярного термолифтинга через 1 мес.

Рис. 5. Пациентка Ж., 37 лет, ИМТ=21 кг/м². Усталый морфотип старения, 3-й фототип.

До и после процедуры CoolSculpting (2 наложения аппликатора CoolMini с нахлестом 3 см) и микросфокусированного ультразвука с режимом визуализации 500 линий, контурной пластики подбородка филлером на основе ГК.

При необходимости дополнительной коррекции жировых отложений в подподбородочной области, в области шеи и нижней трети лица для улучшения контуров нижней челюсти мы в своей практике часто используем комбинированный протокол: сочетание криолиполиза с инъекционными непрямыми липолитиками. В подподбородочной зоне при использовании сочетанного протокола сначала проводится процедура CoolSculpting с применением аппликатора CoolMini, а инъекции непрямых липолитиков выполняются не ранее чем через 2—3 мес (необходимо дождаться финальных результатов криолиполиза и понять, необходим ли дополнительный адиполиз). Если зоны наложения аппликатора CoolMini и введения непрямых липолитиков не совпадают, то криолиполиз и инъекции допустимо выполнить даже в рамках одной процедуры. При этом инъекционный препарат вводится в область нижней трети лица и зону шеи (ниже шейно-подборочного угла, между горизонтальными морщинами шеи). Количество процедур подбирается индивидуально, используется болюсная или микроболюсная техника подкожных инъекций с использованием иглы или канюли [40] (рис. 6).

Рис. 6. Пациентка К., 51 год, ИМТ=29 кг/м2, деформационный морфотип старения, 3-й фототип.

До и после процедуры CoolSculpting (2 наложения аппликатора CoolMini с нахлестом 2 см), через 3 мес — непрямого липолитика в микроболюсной технике в области нижней трети лица и шеи (между горизонтальными морщинами шеи).

Также мы сочетаем криолиполиз с введением филлеров на основе гиалуроновой кислоты или коллагенстимуляторов на основе поли-L-молочной кислоты в область лица и шеи. Применение дермальных имплантатов позволяет выровнять контур нижней челюсти и улучшить структуру дермы. Введение филлеров проводится после получения финальных результатов криолиполиза, минимум через 2—3 мес после первичной процедуры (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка Е., 68 лет, ИМТ=31 кг/м², деформационный морфотип старения, 3-й фототип.

До и после процедуры CoolSculpting (2 наложения аппликатора CoolMini с нахлестом 2 см), непрямого липолитика (4 процедур), контурной пластики филлером на основе поли-L-молочной кислоты.

Заключение

Криолиполиз — это неинвазивный метод, использующий охлаждение для коррекции избыточного накопления жировой ткани. Современные доклинические и клинические исследования продемонстрировали безопасность, высокую переносимость и эффективность данного метода для коррекции избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в подподбородочной области в рамках всего 1—2 процедур. Метод характеризуется благоприятным профилем безопасности с минимальными побочными эффектами (чаще всего это синяки, эритема, отек, покалывание и онемение), которые проходят в течение нескольких недель.

Сегодня криолиполиз является единственным неинвазивным методом коррекции подподбородочного жирового пакета, одобренным регуляторным органом США — Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) [41]. На современном этапе продолжается поиск новых комбинированных протоколов, подтверждающих, что сочетание с другими аппаратными и инъекционными методами оптимизирует результаты криолиполиза и повышает удовлетворенность пациентов проведенной процедурой [42]. Все это в совокупности демонстрирует тот факт, что криолиполиз имеет большой потенциал для развития и более широкого применения в клинической практике.

Процедуры монополярного термолифтинга, микросфокусированного ультразвука с визуализацией, введения непрямых липолитиков и филлеров на основе поли-L-молочной кислоты, аппарат FotoFinder не разработаны компанией Allergan и не принадлежат ей.

Данная информация предоставлена в качестве информационной поддержки врачам.

Мнение автора, изложенное в материале, может не совпадать с позицией ООО «Аллерган СНГ САРЛ».

Благодарим наших пациентов за любезное согласие на использование фотографий и видео с их участием при создании медицинских презентаций и публикаций, включая книги и все прочие аспекты медицинского эстетического образования.

Перед использованием системы, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению.

[Система криотерапевтическая CoolSculpting с принадлежностями — ФСЗ 2011/09450, «Зелтик Аэстетикс, Инк.», США]

Процедура CoolSculpting требует предварительной консультации врача.

Получить дополнительную информацию, сообщить о нежелательной реакции при применении, а также направить претензию к качеству продукции можно:

по адресу: ООО «Аллерган СНГ САРЛ», Российская Федерация, 109004, Москва, ул. Станиславского, д. 21, стр. 2, помещение №I;

по тел.: 8(800)250-9825 (звонок по России бесплатный);

по факсу: 8(800)250-9826;

по e-mail: mw-medinfo@allergan.com

Адрес: ООО «Аллерган СНГ САРЛ», Российская Федерация, 109004, Москва, ул. Станиславского, д. 21, стр. 2, помещение №I

тел.: +7(495)974-0353

www.allergan.ru

www.allerganaesthetics.ru

RU-CSC-2050100

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.