Введение

Первая свободная пересадка кожи была выполнена 151 год назад (24 ноября 1869 г.) Жаком Реверденом. За полтора столетия были разработаны новые методы свободной пересадки кожи. Одну из самых ярких страниц занимает метод Красовитова.

Всемирную известность Владимиру Константиновичу Красовитову принесла разработанная им пластика отторгнутыми лоскутами кожи, которую он впервые провел 85 лет назад (26 июня 1935 г.), на 1 год опередив канадца Альфреда Фармера. Первое сообщение о новом методе было сделано автором 4 апреля 1937 г. на заседании Смоленского общества хирургов им. Дж. Листера. В 1938—1939 гг. В.К. Красовитов писал кандидатскую диссертацию «Первичная пластика скальпированных ран отторгнутыми и отслоенными лоскутами кожи», которую защитил в Ленинграде в 1941 г., перед началом Великой Отечественной войны. Кандидатская диссертация состоит более чем из 300 страниц, из которых 200 посвящены историческому обзору кожных пластик, известных к 1939 г., на 100 страницах представлены клинические примеры и только 10 — составляют описание метода автора и выводы. При описании исторических аспектов В.К. Красовитов как опытный врач провел сравнительный анализ разных методик, рассматривая преимущества и недостатки того или иного метода пересадки кожи. В клинических примерах В.К. Красовитов литературно описал клинические картины своих пациентов и представил в диссертации фотографии своего метода кожной пластики, что для тех времен было прорывом (рис. 1—5).

Рис. 1. В.К. Красовитов показывает, как обрабатывать кожно-жировой лоскут.

Рис. 2. Травматическая отслойка кожи, первые часы после травмы.

Здесь и на рис. 3—5: фотографии из диссертации В.К. Красовитова (1937—1938 гг.).

Рис. 3. Вид отсеченного отторгнутого лоскута кожи.

Рис. 4. Обработка дна раны (оперирует В.К. Красовитов).

Рис. 5. Результат операции, выполненной В.К. Красовитовым, через 1 год (1938—1939 гг.).

Вследствие полнослойной кожной пластики рубцовая ткань минимальная (а, б).

После войны, в 1946 г., В.К. Красовитов занимался созданием монографии «Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи», которая была опубликована в 1947 г. и удостоена Премии НКЗ СССР [1]. Взяв за основу кандидатскую диссертацию, автор в ее тексте карандашом вносил правки и дополнения, которые появились за период войны. Поэтому в типографию для издания монографии Красовитов отдал свою диссертацию с правками по тексту. К сожалению, в послевоенное время по экономическим причинам в книгу не вошли фотографии больных и были частично сокращены описательные моменты клинических примеров. Особую ценность представляет фотография, на которой видны руки ученого во время объяснения правильного положения при обработке кожного лоскута (см. рис. 1). Единственное издание монографии вышло в 1947 г. в Краснодаре в мягком переплете и на тонкой бумаге. К настоящему времени сохранились немногочисленные выцветшие экземпляры.

С 1935 г. по сегодняшний день совершенствуются технические приемы хирургического метода кожной пластики по Красовитову. Проводится научное обоснование выполнения пластики по Красовитову у больных с политравмой, разрабатываются протоколы лечения пострадавших [2—7]. По данным ряда авторов, 1,5—3,8% пациентов с политравмой составляют больные с отслойкой кожи на площади не менее 4—5% поверхности тела. У больных этой группы возникают сложности при приживлении полнослойного трансплантата, связанные как с общим тяжелым состоянием пострадавшего, так и с разрушением подлежащей мышечной ткани с сосудистыми осложнениями. При некрозе кожного трансплантата формируется раневой дефект, приводящий к сосудистым и инфекционным осложнениям [8—16].

В настоящее время общепризнано преимущество полнослойного кожного аутотрансплантата в отличие от расщепленного [17, 18], разработаны методы полнослойной кожной аутопластики кожи лица и других функциональных зон, решены вопросы, ограничивающие приживление полнослойного трансплантата на гранулирующую рану (иссечение верхних слоев грануляционной ткани и краев раны; равномерное давление на пересаженную кожу; использование клеточной терапии) [19—21].

В России с 2017 г. решаются юридические аспекты регенеративной медицины [22].

Исторически известно, что фибробласты кожи (как аутофибробласты, так и аллофибробласты) способствуют более быстрой регенерации и тем самым ускоряют ячеечную эпителизацию при пластике с перфорацией и приживление расщепленных кожных аутотрансплантатов [23—26]. В связи с этим проводятся исследования по применению фибробластов при выполнении полнослойных кожных аутопластик [27, 28].

Таким образом, изучение вопросов приживления полнослойных аутотрансплантатов и совершенствование способов хирургического лечения являются актуальными.

Цель работы — описание успешного лечения клинического случая тяжелой производственной травмы кисти с травматической отслойкой кожи.

Материал и методы

В ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава России Краснодарского края ежегодно выполняется до 20 пластик по Красовитову (как правило, по поводу травм нижних конечностей). Редкие случаи отслойки кожно-жирового лоскута на кисти наблюдаются только на тыльной поверхности в сочетании с отслойкой кожи на предплечье. Циркулярная тотальная отслойка кожно-жирового лоскута кисти, демонстрирующаяся в настоящей работе, в нашей практике наблюдалась впервые за последние 20 лет.

Клинический случай

Пациентка Д., 30 лет, была госпитализирована в ГБУЗ «НИИ-ККБ №1» (Краснодар) через 2 ч после травмы с диагнозом «травматическая отслойка кожно-жирового лоскута левой кисти и нижней трети предплечья 4%, травматический отрыв пальцев левой кисти».

Из анамнеза известно, что рука пациентки на производстве попала в крутящий механизм.

С учетом локализации повреждений и тяжести состояния было принято решение о предоперационной подготовке пациентки в течение 1—2 ч в условиях реанимации.

Через 5 ч с момента травмы больная была взята в операционную. У пациентки имел место отторгнутый кожно-жировой лоскут левой кисти с нижней трети предплечья с пальцами левой кисти (рис. 6), ей была показана пластика по Красовитову. Лоскут был отсечен от уровня отрыва (рис. 7, а, б). По причине рваного, а не резаного характера травмы в области ампутации пальцев, а также разрыва сосудов и нервов реплантацию пальцев выполнить не представлялось возможным. Пальцы были отсечены с сохранением кожного лоскута с основных фаланг на кожно-жировом лоскуте кисти и предплечья (см. рис. 7, в). Далее с лоскута удалили жировую клетчатку и первично ножницами, а затем дерматомом выровняли дерму (см. рис. 7, г). В таких случаях трансплантат должен быть максимально растянут. На рис. 8 представлен трансплантат с видом со стороны дермы, полностью подготовленный для пластики, с характерным блеском дермы. С раны кисти и предплечья также удалили подкожно-жировую клетчатку, выполнили фалангизацию I межпальцевого промежутка для сохранения функции захвата. Осуществили фиксацию спицами Киршнера с последующим наложением аппарата Илизарова для мобилизации. После этого пациентке была выполнена пластика по Красовитову, наложены редкие швы с перфорационными отверстиями для дренажной функции (рис. 9—12). Рана была забинтована с повязками с левомеколем. Первую перевязку провели через 4 сут после операции, через 10 сут у пациентки наблюдалось полное приживление полнослойного кожного аутотрансплантата (рис. 13, 14). Через 17 сут после операции пациентка была выписана из стационара.

Рис. 6. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Через 5 ч после травмы, отслойка кожно-жирового лоскута левой кисти.

Рис. 7. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Подготовка кожно-жирового лоскута.

а — кожно-жировой лоскут «с пальцами» отсечен; б — вид лоскута с тыльной поверхности; в — отсечение пальцев с отторгнутого кожно-жирового лоскута; г — удаление подкожно-жировой клетчатки при помощи дерматома.

Рис. 8. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Вид дермального слоя на полнослойном трансплантате перед пластикой.

Рис. 9. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Выполнена фалангизация I межпальцевого промежутка.

Рис. 10. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. С раны удалена подкожно-жировая клетчатка.

Рис. 11. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Выполнена пластика по Красовитову.

Рис. 12. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Для мобилизации наложен аппарат Илизарова.

Рис. 13. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Приживление полнослойного трансплантата через 10 сут.

Рис. 14. Клинический случай, пациентка Д., 30 лет. Кожный покров восстановлен.

Результаты и обсуждение

Травматическая отслойка кожи происходит вследствие механической травмы, при которой кожно-жировой лоскут отрывается или отслаивается на уровне жировой ткани. В 1-е сутки после травмы создается мнимое впечатление, что этот участок кожи хорошо кровоснабжается, однако кровоснабжение в нем нарушено, поэтому если не произвести оперативное лечение по разработанному В.К. Красовитовым способу, то через 1—2 дня возникает некроз кожи с развитием гнойных осложнений. Как правило, такая травма чаще встречается у женщин с поражением нижних конечностей вследствие наличия у них рыхлой подкожной клетчатки.

При операции необходимо отсекать кожно-жировой лоскут и удалять жировую ткань как на лоскуте, так и в ране, поскольку жировая ткань затрудняет приживление полнослойного аутотрансплантата. Пластику важно проводить в 1-е сутки после травмы. При тяжелом состоянии пострадавшего возможна обработка трансплантата (удаление с него жировой ткани), его консервация в физиологическом растворе с последующей пластикой через 1—3 сут при стабилизации общего состояния пострадавшего.

Проф. В.К. Красовитов, выдающийся хирург с мировым именем, создал большую хирургическую школу на Кубани, и сегодня кубанские хирурги продолжают его дело. В 2020 г. нами было опубликовано учебно-методическое пособие «Пластика полнослойными кожными аутотрансплантатами», в котором впервые переиздана монография Красовитова «Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи». В других разделах книги представлены преимущества полнослойной кожной пластики в сравнении с расщепленной свободной пересадкой кожи. Описаны основные последствия, возникающие в тех случаях, когда пластика по Красовитову показана, но не проводится, и преимущества данного метода.

Кроме того, в пособии описаны новые методы кожной пластики полнослойными аутотрансплантатами, поскольку они являются «полноправными преемниками» метода, разработанного проф. В.К. Красовитовым.

В книге впервые даны все имевшиеся иллюстрации клинических примеров из кандидатской диссертации Красовитова, вид самой диссертационной работы и определенные ее страницы. Пособие будет полезно для студентов и практикующих врачей. Возможна рассылка издания в электронном виде: в формате PDF через ОПРЭХ, также PDF-файл книги можно получить по электронной почте (bogdanovsb@mail.ru) [29].

Заключение

26 июня 2020 г. исполнилось 85 лет со дня первой пластики по Красовитову, однако и сегодня этот метод оперативного лечения успешно применяется в области пластической хирургии. Он позволяет в 1-е сутки после травмы восстановить целостность кожных покровов, закрыть раневой дефект, уменьшить риск развития гнойных осложнений и использовать травмированный кожный лоскут без дополнительных донорских участков. При обнажении глубоких анатомических структур (сухожилий, суставов) показана пластика лоскутами с использованием микрохирургической техники.

Специалисты не только крупных медицинских центров, но и районных больниц должны владеть методом кожной пластики по Красовитову, поскольку травматизм в современном мире, к сожалению, не уменьшается, и лечение последствий механической травмы мягких тканей остается актуальным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.