Сокращения:

MTF — Male to Female (смена пола с мужского на женский)

FTM — Female to Male (смена пола с женского на мужской)

FFS — Facial Feminization Surgery (феминизация лица)

GRS — Gender Reassignment Surgery (хирургическая смена пола)

DAO — musculus depressor anguli oris (мыщца, опускающая угол рта)

Введение

В последние годы секстрансформирующая хирургия занимает одно из значимых направлений в пластической хирургии. Это связано с увеличением числа лиц, относящих себя к полу, отличному от анатомического. По статистике, 1 из 12 тыс. рождается мужчиной, но хочет стать женщиной (MTF), а 1 из 30 тыс. рождается женщиной, но хочет стать мужчиной (FTM). Эта статистика отображает реальное число только тех транссексуалов, которые обращаются для официальной коррекции пола. В действительности же их число может быть гораздо больше [1]. Хирургическая смена пола включает в себя большой спектр операций в разных анатомических областях. При мужской форме транссексуализма основными считаются операции урогенитальной области, однако по опыту последних лет можно наблюдать, что пациенты отдают предпочтение хирургической коррекции видимых частей тела, так или иначе определяющих пол людей. Поэтому все больше растет спрос на такие операции, как феминизирующая маммопластика и комплекс операций по феминизации лица [2]. Феминизация лица (FFS) — группа хирургических процедур, целью которых является изменение мужских черт лица на женские. Такие операции выполняются трансгендерным пациентам при переходе из мужского пола в женский [3].

Основные черты лица, имеющие гендерные особенности, расположены в его среднем и нижнем отделах. Феминизирующие операции средней и нижней третей лица значительно влияют на конечный результат феминизации лица в целом. В их число входят гениопластика, коррекция скуловой области, хейлопластика, мандибулопластика. Впервые феминизирующие операции на лице были описаны в 1980 г. доктором D. Ousterhout из Сан-Франциско (штат Калифорния, США). Ученый исследовал несколько сотен черепов из коллекции Аткинсона в Университете Сан-Франциско. Признаки, выявленные на женских и мужских черепах, были обнаружены у пациентов, демонстрирующих как мужские, так и женские черты. На основе различных особенностей были составлены протоколы лечения и разработаны хирургические методы [4]. В 2014 г. S. Gilani и соавт. [5] провели исследование на объективность восприятия пола человека, используя геометрическую оценку черт лица. В исследовании принимали участие 75 человек, которые оценивали другие 65 лиц. Было установлено, что когнитивная система человека использует комбинацию евклидовых и геодезических расстояний между значимыми ориентирами лица для оценки пола. Наблюдалась сильная тенденция к тому, что подбородок и нижняя челюсть оценивались в качестве значимых показателей как чрезвычайно мужские, в то время как глаза, щеки и рот были наиболее часто определяющими признаками, которые получили высокие оценки женственности. При оценке лба и носа не отмечалось конкретной половой ассоциации. Результаты исследования свидетельствуют о высокой значимости восприятия определенных черт лица, в особенности его нижней трети, и, как следствие, идентификации индивида в обществе, сопряжении с определенным полом. Феминизирующие операции средней и нижней третей лица являются важной составляющей в процессе перехода от мужского пола к женскому, дают хорошие результаты, существенно улучшают интеграцию трансгендерных пациентов в обществе.

Цель работы — на основе данных литературы представить современное состояние вопроса феминизирующих операций средней и нижней трети лица как одного из этапов общей феминизации внешности при переходе из мужского пола в женский, а также подчеркнуть актуальность этой проблемы на сегодняшний день.

Материал и методы

Поиск литературы проводился с использованием баз Scopus, Web of Science, PubMed, Google Scholar, РИНЦ. Всего проанализировали 37 статей, материал из 21 статьи был включен в настоящий обзор. Основным критерием включения являлась актуальность проводимых методик и исследований, специфичных для популяции трансгендерных лиц. В качестве ключевых слов при поиске публикаций были использованы: transsexualism, feminization, sex reassignment surgery, facial feminization surgery, facial contouring, mandibuloplasty, mandible angle shave, bimaxillary osteotomies, mentoplasty, genioplasty, cheek augmentation, cheiloplasty, антропометрические параметры лица, принцип «золотого сечения».

Были обобщены современные концепции и стандарты выполнения феминизирующих операций нижней трети лица у трансгендерных пациентов с мужской формой транссексуализма. Знание этих аспектов необходимо для достижения наилучшего эстетического результата и удовлетворения пожеланий пациента, обеспечения его психосоциального и физического благополучия. Подробно изучены и представлены такие разделы, как планирование операции с учетом идеальных пропорций лица; анатомические особенности строения нижней трети лица у мужчин и женщин; оперативные методики феминизирующих операций нижней трети лица и их возможные осложнения; рекомендации по ведению пациентов в послеоперационном периоде; удовлетворенность пациентов результатами операций.

В предоперационном периоде при планировании операции важно учесть исходные анатомические особенности и пожелания пациентов для максимального их сопряжения с так называемыми идеальными пропорциями лица. Для описания идеальных пропорций человеческого тела, в том числе лица, используется известная греческая «золотая пропорция», называемая художниками эпохи Возрождения «божественной пропорцией». «Золотая пропорция» была впервые описана в IV веке до н.э. древнегреческим математиком Евклидом. В геометрии — это линейное отношение, в котором меньшая длина относится к большей части, как большая часть — ко всей линии. Результатом этого является число j, которое равняется 1,618 [6].

В лице человека можно проследить множество пропорций, подчиненных «золотому сечению»:

— соотношение высоты и ширины лица равно 1,618;

— соотношение высоты лица и расстояние от кончика подбородка до центральной точки соединения губ равно «золотому сечению»;

— соотношение высоты верхней и нижней губ — 1,618;

— соотношение расстояния между линией смыкания губ до крыльев носа и расстояния от линии смыкания губ до нижней точки подбородка равно 1,618 [7].

Могут быть использованы виртуальные методы планирования операции с целью детальной подготовки, обеспечения безопасности и, как следствие, достижения наилучших эстетических результатов [8]. За 2 нед до операции пациентам следует прекратить прием гормонов на основе эстрогена и прогестерона, чтобы минимизировать риск тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Пациенты могут продолжать принимать андрогенные блокаторы. Следует прекратить прием аспирина, антиагрегантов и противовоспалительных препаратов за 1 нед до операции. Многие травяные лекарства также могут увеличить риск кровотечения [9].

С анатомической точки зрения женские и мужские лица имеют ряд особенностей, сопряженных с полом. Женщины имеют более выраженные верхние черты лица, с постепенным сужением силуэта от верхнего к нижнему. Мужчины, наоборот, имеют более квадратные и угловатые лица, с массивной нижней челюстью и одинаково сбалансированными верхней и нижней пропорциями лица [10]. У женщин подбородок лежит чуть позади нижней губы. У мужчин он более выступающий. Также для мужчин характерны большой рот и тонкие губы, особенно верхняя губа [11]. Знание особенностей строения женских и мужских лиц позволяет детально подойти к вопросу феминизации, добиться более естественного результата.

В комплекс операций по феминизации средней и нижней трети лица входят гениопластика, феминизирующая оропластика, коррекция скулового комплекса, мандибулопластика.

Гениопластика подразумевает эстетическую коррекцию подбородка путем его сужения и укорочения с целью придания более аккуратных, женственных очертаний. D. Ousterhout [12] утверждает, что мужские подбородки в среднем на 17% вертикально длиннее женских. Уменьшение высоты важно для феминизации лица. Доступ выполняется внутри полости рта, чтобы устранить любые видимые шрамы. Начальный разрез делается на внутренней стороне губной борозды, между нижними зубами и нижней губой. Весь подбородок, включая подбородочные нервы около корней первого и второго премоляров, обнажается. Хирург уменьшает высоту, сначала удаляя горизонтальную часть нижней челюсти, затем уменьшает ширину, удаляя вертикальный сегмент. Оставшуюся кость вставляют на место, прежде чем закрепить ее титановыми пластинами и винтами. На последнем этапе хирург очерчивает контуры боковых углов, устраняя оставшийся объем, делающий подбородок более широким и заметным у мужчин. В результате подбородок становится меньше и аккуратнее, приобретает более сглаженные очертания.

M. Raffaini и соавт. [13] выявили, что среднее предоперационное расстояние между верхним краем нижнего резца и нижней границей нижней челюсти составляет 4,52 см (диапазон от 5 до 4,2 см), тогда как среднее послеоперационное расстояние — 4,10 см (диапазон от 4,6 до 3,8 см). Среднее уменьшение расстояния составило 0,55 см (диапазон от 0,65 до 0,25 см).

При выполнении скользящей гениопластики возможно повреждение подбородочного нерва. E. Ritter и соавт. [14] определили прохождение нижнего альвеолярного сосудисто-нервного канала нижней челюсти у 52 пациентов с помощью рентгенограмм высокого разрешения. В прохождении нерва была обнаружена значительная изменчивость. Авторы отметили, что если бы остеотомии для скользящей гениопластики выполнялись, по крайней мере, на 6 мм ниже нижней границы ментального отверстия, то травма подбородочного нерва была бы уменьшена.

Наша команда предлагает использовать термин феминизирующая оропластика, который подразумевает коррекцию периоральной области и пластику губ с использованием различных методик (VY-метод, редукционная хейлопластика, Киссельринг, корнер лифт, булхорн, DAO-резекция, т.е. рассечение мышцы, опускающей угол рта и т.д.). Как правило, феминизация периоральной области подразумевает уменьшение расстояния от колумеллы до красной каймы губ, лифтинг уголков рта, увеличение объема губ. Однако все зависит от анатомических особенностей строения периоральной области пациента. Так, ряду пациентов показана редукционная пластика губ.

M. Sforza и соавт. [15] предлагают в качестве редукционного метода бикиниобразную пластику губ. Операция проводится под местной анестезией. Важным этапом является разметка участка губы для предполагаемого иссечения. Ее выполняют до инфильтрации раствором анестетика. После иссекаются два небольших участка на верхней и нижней губах, на границе сухой и влажной частей губ. Иссеченные участки напоминают по форме «бразильское бикини», откуда и взялось название данной методики. Авторы заявляют, что их методика показывает хорошие результаты, лица пациентов становятся более гармоничными.

R. Clevens и соавт. [16] для поднятия уголков рта предлагают следующую методику. Первым этапом идет нанесение разметки. Желаемая горизонтальная длина границы красной каймы губ соответствует первой части треугольника (обычно 15—20 мм). Желаемая величина вертикального подъема углов рта измеряется штангенциркулем и отмечается вдоль касательной линии с обеих сторон (обычно ²/₃ расстояния от ротовой спайки до носогубной складки). Это вторая сторона треугольника. Третья сторона треугольника завершается с каждой стороны плавной изогнутой аркой между двумя ранее отмеченными линиями. После проведения инфильтрации выполняются разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки в области уголков рта. Треугольные лоскуты иссекаются, послеоперационная рана ушивается послойно рассасывающейся мононитью 5-0; швы, идущие по красной кайме губ, ушиваются PDS-нитью 6-0. В результате операции уголки рта приподнимаются, внешний вид пациента становится более привлекательным.

D. Ousterhout [12] отмечает, что расстояние от основания носа до красной каймы губ обычно больше (в среднем на 0,5 см) у мужчин, чем у женщин. Из-за этой разницы верхние зубы женщины видны чаще, чем у мужчины, когда она слегка приоткрывает рот. Это несоответствие становится заметным, начиная с 20 лет. С возрастом верхняя губа мужчин отвисает достаточно низко и в конечном итоге закрывает все верхние зубы. Кроме того, наличие выраженной красной каймы губ считается очень женственной чертой. Феминизировать верхнюю губу можно, уменьшив расстояние между основанием носа и верхней губой, сделав более выраженную красную кайму губ.

K. Altman [4] рекомендует выполнять хейлопластику путем иссечения эллипса кожи непосредственно под основанием носа. Ширина эллипса зависит от требуемой величины укорочения губы, как правило, иссекается не более 25% общей высоты губы от основания носа до вермилиона. После биполярной коагуляции рану зашивают моноволокном 5/0. Для заполнения красной каймы верхней губы используется трансплантат дермы. Дерма может быть взята из коронального лоскута и туннелирована в губу через три небольших разреза в слизистой оболочке губы: два в комиссуре и один по средней линии. Разрезы сшиваются с помощью 3/0 Vicryl Rapide. Возможно сохранение отека губ в течение нескольких дней после операции, который затем регрессирует. В целом автор отмечает высокую удовлетворенность пациентов результатами операции.

Также для увеличения объема губ можно выполнить липофилинг [13].

Увеличение ширины скулового комплекса создает более выраженную округлость контуров лица при виде спереди. Триангуляция между точками щек и подбородка, где точка подбородка образует вершину треугольника, а линия, проведенная между боковыми точками щек, — основание треугольника, придает женственность нижним двум третям лица. Кроме того, орбиты выглядят больше, с относительно большим акцентом на верхние области лица. Обе особенности добавляют лицу женственности, что и является основной целью при проведении таких операций пациентам с мужской формой транссексуализма. Подобного эффекта можно достигнуть путем аугментации щек с помощью имплантатов или липофилинга [4]. В дополнение к аллопластическим накладкам на скуловых костях и липофилингу может быть использована методика внутриротовой остеотомии sandwich, предложенная Mommaerts и его коллегами. В качестве трансплантатов для аугментации требуются либо блоки гидроксиапатита, либо аутогенная кость. Комбинация двусторонней внутриротовой скуловой sandwich-остеотомии и уменьшение угла нижней челюсти дают возможность использовать резецированную кость в качестве аутотрансплантата без необходимости в дополнительном донорском участке. Описывая свой опыт выполнения такой операции, авторы отмечают низкую вероятность развития осложнений и высокую удовлетворенность пациентов результатами операции [17].

Термин «мандибулопластика» объединяет в себе операции по коррекции формы нижней челюсти. В рамках феминизации нижней трети лица для придания женственных очертаний производят двустороннюю резекцию угла нижней челюсти. K. Altman [4] в своей работе представил личный опыт остеотомии угла нижней челюсти. Выдающийся, острый угол нижней челюсти является чрезвычайно мужественной чертой лица, и поэтому во многих случаях нижняя челюсть нуждается в коррекции. Угол часто бывает квадратным, а прикрепленная жевательная мышца часто приводит к дополнительной ширине нижней челюсти. Операция проводится внутриорально, через разрез высоко по наружному косому гребню до области первого моляра. Весь угол и тело нижней челюсти широко обнажаются. Очень важно обнажить всю нижнюю границу тела, угол и ветвь, чтобы избежать повреждения мышц дрелью. Резекцию угла выполняют возвратно-поступательными и осциллирующими пилами. После чего завершают остеотомию изогнутым остеотомом. Нижняя граница сглаживается с помощью сверла. Требуется тщательный гемостаз, дренажи помещаются внутрь без наложения швов и удаляются через 24 ч, слизистая оболочка закрывается швами 3/0 Vicryl Rapide. Эта процедура осложняется ограниченным доступом и визуальной оценкой производимых разрезов. Считается, что у пациентов, перенесших сагиттальную расщепленную остеотомию угла нижней челюсти, может возникнуть атрофия жевательной мышцы, что является благоприятным эффектом. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются сохранение эффекта и отсутствие осложнений. Пациенты оценивают результат как положительный.

Бимаксилярная остеотомия. A. Becking и соавт. [17] описали, что при применении техники Le Fort I в сочетании с двусторонней вертикальной остеотомией ветвей нижней челюсти верхняя челюсть может быть выдвинута вперед. Косой срез кости заканчивается на задней границе восходящей ветви, чуть краниальнее угла нижней челюсти. При вращении по часовой стрелке угол нижней челюсти перемещается вместе с челюстно-нижнечелюстным комплексом, имитируя уменьшение угла нижней челюсти. Если бы вместо этого использовали остеотомию сагиттального расщепления, геометрия мандибулярного угла не изменилась бы. Оставляя окклюзионную связь зубного ряда неизменной, бимаксиллярный комплекс можно вращать по часовой стрелке. Это приводит к нескольким изменениям внешнего вида, которые феминизируют лицевой скелет. Подбородок уменьшается в горизонтальном измерении, нижнечелюстной угол уменьшается благодаря резекции нижней части проксимального сегмента нижней челюсти. В отличие от уменьшения угла нижней челюсти, при котором фактический подбородочный угол не будет изменен, при этом типе хирургии создается более тупой подбородочный угол. Существует ограничение на ротацию. Как часть общего плана лечения может потребоваться ортодонтия. По результатам опроса авторы сделали вывод, что абсолютное число пациентов полностью удовлетворены результатами проведенной им операции.

В качестве рекомендаций по ведению пациентов в послеоперационном периоде авторы S. Morrison и T. Satterwhite предлагают наблюдение в стационаре в течение 1—2 дней после операции, чтобы убедиться, что пациент восстанавливается надлежащим образом. Большинство разрезов выполняется внутриорально и закрывается рассасывающимся швом, поэтому необходима соответствующая гигиена полости рта. В большинстве случаев это антисептическое средство для полоскания рта (хлоргексидин глюконат) 3 раза в день в течение 1 нед (более длительное применение может вызвать обесцвечивание зубов). После каждого приема пищи следует осторожно чистить зубы и полоскать их водой или физиологическим раствором. Пациентам рекомендован прием пероральных антибиотиков на протяжении 1 нед. Щадящая диета начинается после операции и должна продолжаться 4 нед. Применяются лед на лицо и компрессионное белье. Следует поднять изголовье кровати, чтобы уменьшить отек, который будет продолжаться в течение недель и месяцев после операции. Онемение нижних губ и подбородка в результате нейропраксии подбородочного нерва возможно и обычно проходит через 4 нед, но может сохраняться до года [9].

Для оценки удовлетворенности пациентов результатами операций проведено множество исследований. M. Shams и M. Motamedi в своей работе представили 10 случаев феминизации лица: 10 мужчин-транссексуалов в возрасте от 20 до 32 лет (в среднем 23 года) были выбраны для феминизации лица (1990—2007). Клиническое обследование пациентов выявило общие мужские черты, такие как длинные квадратные лица, широкие подбородки, чрезмерная проекция, выступающие углы нижней челюсти и низкие брови. В соответствии с индивидуальным предоперационным обследованием и стандартными параметрами были проведены уменьшение угла и тела нижней челюсти, гениопластика, бимаксиллярная остеотомия, увеличение выступа скулы, блефаропластика, ринопластика, подтяжка бровей. В заключение все 10 пациентов были удовлетворены полученными результатами [18].

M. Raffaini и соавт. [13], используя свой опыт выполнения полной феминизации лица (180 операций у 33 пациентов), установили высокую удовлетворенность пациентов полученными достижениями. Результаты хирургического вмешательства анализировались как субъективно (с помощью анкетирования пациентов), так и объективно (с помощью серийных фотографий). Всем пациентам были выполнены уменьшение углов нижней челюсти и гениопластика для достижения гармоничного женского профиля нижней трети лица.

T. Ainsworth и J. Spiegel [19] провели исследование, целью которого стало определение самооценки и качества жизни трансгендерных женщин (MTF), а также изменение качества их жизни после феминизации лица. В исследовании авторов, в котором использовались опросники на специально созданном веб-сайте, приняли участие 247 респондентов. Результаты исследования показали, что качество жизни, связанное с психическим здоровьем, было статистически снижено у трансгендерных женщин без хирургического вмешательства по сравнению с общей женской популяцией. Однако качество жизни, связанное с психическим здоровьем, женщин-трансгендеров, перенесших операцию по феминизации лица (FFS) и операцию по смене пола (GRS), не отличалось от общей женской популяции. Авторами был сделан вывод, что хирургическое лечение (FFS, GRS) улучшает качество жизни, связанное с психологическим здоровьем.

В своем исследовании A. Becking и соавт. [20] рассмотрели тему потребности в феминизирующих операциях для облегчения интеграции в женский пол. Целью исследования было изучение критериев и методов коррекции лица у транссексуалов мужского пола. В период с 1992 по 1994 г. 16 MTF-транссексуалов были выбраны для коррекции лица. Применялось несколько методов: уменьшение угла нижней челюсти, гениопластика, бимаксиллярная остеотомия, остеотомия скуловой кости. Были получены субъективно хорошие результаты. Авторы пришли к выводу, что коррекция лица является многообещающим методом для достижения более женственного вида.

D. Hunt и J. Hampson провели исследование 17 мужчин-транссексуалов, которые перенесли операцию по смене пола, в среднем 8 лет назад. Информация была собрана при опросе самих транссексуалов, их партнеров и членов их семьей. Результаты показали, что значимые успехи были достигнуты в сексуальном удовлетворении транссексуалов и принятии их членами семьи. Изменений на уровнях психопатологии и межличностных отношений обнаружено не было. Авторами был сделан вывод, что операция по-прежнему является лучшим средством преодоления перехода от мужского пола к женскому [21].

Заключение

Несмотря на то что впервые феминизирующие операции были описаны в 1980 г., материалов, посвященной этой теме, относительно немного. Это связано с отсутствием оригинальных методик и качественных исследований. Многие из работ не являются первичными исследованиями, мало материалов с оценкой отдаленных результатов. Операции по феминизации средней и нижней трети лица не являются основополагающими при смене пола, однако они значительно улучшают качество жизни трансгендерных пациентов. Как показывают исследования, после проведения феминизирующих операций на лице пациенты испытывают большее удовлетворение собственной внешностью, улучшается их социально-бытовая адаптация. Уменьшение гендерной дисфории имеет психологические и социальные преимущества и существенно влияет на исход лечения пациентов [12]. Таким образом, можно сделать вывод о высокой актуальности операций по феминизации средней и нижней третей лица и, как следствие, необходимой компетентности хирургов в данном вопросе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.