Введение
В эстетической медицине широко представлены аппаратные методы в зависимости от используемых физических факторов на кожу. В современных аппаратных воздействиях тенденцией и преимуществом являются отсутствие реабилитации, минимальная травматичность и хорошая переносимость [1—3]. С применением новых технологий возникает необходимость дифференцированного назначения и комбинации с другими методами для повышения клинической эффективности процедур. Так, при применении микросфокусированного ультразвука создаются точные участки пространственно-сфокусированного, хромофорнезависимого теплового (60—70 °C) коагуляционного повреждения. В результате воздействия происходит деградация волокон коллагена, и этот разрушенный коллаген по принципу «обратной связи» стимулирует неоколлагеногенез, увеличивая в дальнейшем толщину дермы и содержание коллагена в ее ретикулярном слое, не затрагивая при этом промежуточные ткани или подлежащую кожу. Микросфокусированный ультразвук лучше всего подходит для пациентов с легкой и умеренной степенью дряблости кожи и мягких тканей, поскольку клинический ответ на коррекцию микросфокусированным ультразвуком частично зависит от синтеза коллагена и степени выраженности так называемого ранозаживляющего ответа. В публикациях имеются данные об удовлетворенности пациентов последствиями проведенной процедуры микросфокусированного ультразвука. В различных публикациях, касающихся удовлетворенности процедур, проведенных с помощью микросфокусированного ультразвука, их оценка варьирует, однако свидетельствует о высокой эффективности метода. Так, по шкале PSQ наблюдались улучшения у 81,3% пациентов, однако через 180 сут после комплекса процедур 84,4% пациентов сообщали об отсутствии улучшений, при этом 62,5% из 45 пациентов были удовлетворены или черезвычайно удовлетворены методикой через 90 сут, а 60% — через 180 сут после лечения (Fabi и соавт., 2014 г.).
Обновление структурного матрикса кожи с помощью новых технологий неразрывно связано с вопросами клеточного регенеративного потенциала, который крайне важен в получении высокой эффективности и, как следствие, удовлетворенности пациентов проводимой процедурой. Для усиления регенерации используют разные методики, среди которых ведущей является использование факторов аутологичных клеток крови. Многочисленные исследования посвящены изучению тромбоцитарных факторов роста, а также их влиянию на восстановительные процессы в дерме при различных повреждениях. Клинический эффект, прежде всего, обусловлен наличием факторов роста, содержанием микроэлементов, цитокинов и других структур, участвующих в каскаде запуска регенерации. Учитывая относительно высокий, но недостаточный процент клинических улучшений после микросфокусированного ультразвука с запуском неоколлагеногенеза, возникает необходимость усиления регенеративного потенциала кожи для получения более высоких клинических результатов. В настоящем исследовании для решения поставленной проблемы использовали факторы аутологичных клеток крови в комбинированном применении с микросфокусированным ультразвуком.
Цель всех аппаратов для неинвазивного лифтинга кожи, в том числе микросфокусированного ультразвука, заключается в нагревании специфической ткани-мишени при помощи источника энергии (сфокусированного ультразвука), что в то же время позволяет избежать сопутствующего повреждения окружающих тканей [3]. Ткань-мишень представляет собой сеть коллагеносодержащих тканей, включая сетчатый слой дермы, фиброзные перегородки в подкожной жировой клетчатке и фасциальные слои. Цель новейших технологий заключается в безопасном воздействии на все ткани, которые вовлекаются в процесс старения кожи.
Использование ультразвука в лечебных целях насчитывает более 70 лет, однако в настоящее время наблюдается возрождение использования данного фактора на новом уровне.
Преимущество процедуры сфокусированного ультразвука в том, что, работая на разных уровнях мягких тканей лица в одну процедуру, можно добиться лифтинга мягких тканей, одновременно улучшая качественные характеристики кожи [4, 5].
Импульсы энергии чрескожного ультразвука короткой длительности (25—50 мс) в диапазоне частот МГц (для нивелирования возникновения процессов кавитации) создают точные участки пространственно-сфокусированного, хромофорнезависимого теплового (60—70 °C) коагуляционного повреждения размером <1,0 мм3. В результате такого быстрого точечного нагрева происходит деградация волокон коллагена, и этот разрушенный коллаген по принципу «обратной связи» стимулирует неоколлагеногенез, увеличивая в дальнейшем толщину дермы и содержание коллагена в ее ретикулярном слое [6—8].
В процессе заживления ран и образования коллагеновых волокон важным фактором является индукция трансформирующего фактора роста TGF-β. TGF-β синтезируется после выброса белков теплового шока (HSP-47, HSP-70, HSP-90) как ответ на термический стресс, в частности, в областях сублетального нагрева вокруг зон коагуляии.
После острого термического укорочения молекулы коллагена процесс восстановления занимает около 1 мес. Через 3 мес после лечения наблюдаются эпидермальная гиперплазия и утолщение с развитием эпидермальных гребней. Количество заново синтезированного коллагена значительно возрастает на протяжении 6 мес после лечения. Однако в некоторых публикациях имеются данные, что после проведения процедуры микросфокусированного ультразвукового воздействия через 3 мес процесс ремоделирования в коже продолжается. Результаты ряда исследований показали, что в процессе физиологического неоколлагеногенеза фаза ремоделирования, во время которой коллаген III типа постепенно замещается зрелым коллагеном I типа, может занимать до 1 года [9—11].
Поскольку одна процедура не может исправить весь каскад инволютивных изменений кожи, то многообразие задач решает комплексный подход или сочетание нескольких методов: инъекционных и аппаратных. На сегодняшний день данных о комбинированном применении микросфокусированного ультразвука с другими косметическими процедурами недостаточно.
Имеются публикации, в которых выполнен ретроспективный анализ данных пациентов, которым были проведены процедуры с применением инкоботулотоксина А, дермальных филлеров на основе гиалуроновой кислоты с когезивной полиуплотненной матрицей (КПМ-ГК) и гидроксиапатита кальция (CaHA) в пределах 6 мес до/после проведения микросфокусированного ультразвука на той же или другой анатомической области. Приведены результаты исследования комбинированного лечения микросфокусированным ультразвуком и введением разведенного гидроксиапатита кальция в зону шеи и декольте через 90 сут [12, 13—16].
В других ретроспективных исследованиях оценивали комбинированное применение микросфокусированного ультразвука с интенсивным импульсным светом и поли-L-лактатным дермальным филлером. Результаты показали, что все три процедуры могут безопасно проводиться в один период времени, при этом профиль безопасности такой комбинации не отличается от профиля безопасности каждой из процедур в отдельности [17, 18].
Комбинация коллагенстимулирующих инъекционных препаратов с коллагенстимулирующей аппаратной процедурой может дать синергетический эффект.
В процессе изучения было выявлено, что ткани, которые подвергались термическому воздействию интенсивного характера (подобному сфокусированному ультразвуковому лечению), для быстрого восстановления нуждались в аминокислотах, которые оказывали и детоксицирующее действие. Имеется положительный опыт комбинации микросфокусированного ультразвука с пероральным использованием аминокислотных комплексов.
Результаты вышеперечисленных исследований подчеркивают значимость и актуальность проблемы повышения эффективности применения микросфокусированного ультразвука.
Одним из перспективных направлений для улучшения регенерации является использование факторов аутологичных клеток крови.
В 1995 г. запатентована методика Endoret. Эндогенная стимуляция богатой тромбоцитами плазмы улучшает регенерацию ткани, что является актуальным не только в косметологии, но и хирургии, травматологии, спортивной медицине и стоматологии.
Преимущество методики Endoret состоит в том, что применяемый биоматериал легко получить биотехнологическими средствами из крови, он может использоваться в различных ситуациях, способствуя физиологичному заживлению ран и более быстрой регенерации тканей [20].
Биологически активные регуляторы, присутствующие в PRGF (Plasma Rich in Growth Factors), стимулируют тканевую регенерацию и активируют множество биологических процессов, включая рекрутинг, пролиферацию, миграцию клеток, клеточную дифференцировку, образование новых сосудов и накопление внеклеточного матрикса [21].
Аутологичный подход — использование тромбоцитарных факторов собственной плазмы — полезен не только для антифибротического заживления ран, но и обеспечивает эффективную защиту от фотоокислительного стресса, вызванного солнечным светом, независимо от возраста пациента [22]. Плазма содержит тромбоциты в оптимальной концентрации, которые после активации высвобождают смесь аутологичных факторов роста и некоторых биоактивных молекул из плазмы. Факторы роста и цитокины, которые находятся в тромбоцитах и высвобождаются при активации, нормализуют и регулируют пролиферацию клеток, их миграцию, воспалительный каскад, синтез компонентов клеточного и межклеточного матрикса, что является основой репаративных процессов в поврежденной коже [23].
При этом аутоплазма не обладает токсическим и тромбогенным воздействием. Содержащиеся в тромбоцитах факторы роста способствуют пролиферации и ангиогенезу, но не приводят к канцерогенезу и гиперплазии.
После лечения PRGF было отмечено статистически значимое увеличение толщины эпидермиса и папиллярной дермы. Увеличение толщины кожи наблюдалось у всех пациентов вне зависимости от возраста или тяжести фотоповреждений кожи, имевшихся у них изначально [24].
При проведении панч-биопсии до и через 6 мес после курса PRGF были выявлены выраженные улучшения коллагеновой и эластиновой сеток, а также вновь образованные сосуды (VEGF-опосредованный ангиогенез) [25].
Введение в дерму активированной факторами роста плазмы стимулирует регенеративные процессы, значительно сокращает стадию воспаления после проведения высокоэнергетических процедур, в связи с чем этот метод показан после лазерных процедур (абляционных и неабляционных), IPL-лечения, а также после лечения микросфокусированным высокоинтенсивным ультразвуком для того, чтобы обеспечить максимальный ответ дермальных структур на мощное энергетическое воздействие и не вызвать поствоспалительной гиперпигментации [26, 27].
Цель исследования — сравнение воздействия микросфокусированного ультразвука в монотерапии и комбинированного его применения с факторами аутологичных клеток крови.
Материал и методы
Под наблюдением находились 38 пациентов в возрасте от 40 до 50 лет с проявлениями инволютивных признаков изменения кожи, в их числе 3 (7,9%) мужчин и 35 (92,1%) женщин. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от назначенного лечения: 1-я группа — 17 пациентов, которые получали монотерапию; 2-я группа — 21 пациент, которому была назначена комбинированная терапия микросфокусированным ультразвуком и аутологичными клетками крови. Распределение пациентов по группам представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение пациентов по группам.
Критерии исключения: острая фаза заболевания кожи, инфекционные процессы кожи, хронические соматические заболевания в стадии обострения, психические заболевания, склонность к образованию келоидных рубцов, онкологические заболевания, беременность и лактация, патология свертывающей системы крови (тромбоцитопения, гемодинамическая нестабильность, антифосфолипидный синдром, антикоагулянтная терапия), аутоиммунные заболевания.
Методы эстетической коррекции
Линейно-последовательная множественная микросфокусированная ультразвуковая волна была выбрана как физический фактор при коррекции инволютивных признаков кожи. Проведение процедуры осуществлялось по гелю средней вязкости для ультразвуковых исследований. Воздействие проводилось с помощью датчика DS 7-3,0, энергия 0,65 мДж, частота 7 МГц. В области нижней трети лица и подчелюстной зоны количество линий или проходов составило 310.
Терапия аутологичными клетками крови была выполнена с помощью препаратов Endoret PRGF (регистрационное удостоверение №РЗН 2014/1995) после предварительной топической анестезии (препарат ЭМЛА) инъекционным методом дозами до 0,1—0,3 мл интра- и субдермально. Расстояние между введениями 0,8—1,5 см. Общий объем Endoret PRGF составил от 4 до 8 мл PRGF на одну процедуру в области нижней трети лица и подчелюстной зоны.
Для объективизации оценки эффективности проводимого лечения использовались адаптированные дерматологические шкалы: индекс дерматологического статуса (дерматологический индекс качества жизни —ДИКЖ; Dermatology Life Quality Index, Finlay, 1994) и индекс САН (самочувствие, активность, настроение). ДИКЖ представляет собой проведение самооценки пациентом своего функционирования с учетом социальных, бытовых и межличностных аспектов. В вопросы анкеты введены 10 позиций, каждая из которых оценивается по 3-балльной системе в зависимости от степени ее выраженности. Значения суммируются и выводится общий индекс. Отрицательное воздействие настоящего состояния кожи на качество жизни отмечается при высоких значениях индекса. У пациентов с инволютивными изменениями кожи нет дерматологической нозологии, в связи с чем тест был адаптирован и высокие значения не предусматривались. Для определения психоэмоционального состояния пациентов использовался индекс САН, в котором оцениваются три показателя — самочувствие, активность, настроение. Каждая составляющая оценивается пациентом по 5-балльной шкале.
Специальные исследования включали ультразвуковую сонографию для выявления эхоструктурных особенностей эпидермиса и дермы (DUB Skinscanner 22-75, TPM, Германия, датчик 75 МГц) по 3 точкам: 2 симметричные точки на середине расстояния «комиссура рта — козелок» и 1 точка на середине расстояния от середины подбородка до верхнего края щитовидного хряща.
Ультразвуковое исследование кожи осуществлялось до процедуры и через 6 мес после окончания терапии, как и определение дерматологических индексов.
Результаты и обсуждение
До проведения процедур эстетической коррекции у всех находившихся под наблюдением пациентов интегральный показатель ДИКЖ был повышен, что было связано с заниженной оценкой своего внешнего вида пациентами и, соответственно, отрицательного влияния на функционирование в повседневной жизни. При анализе через 3 и 6 мес тенденция к улучшению показателя регистрировалась у всех пациентов, однако в группе, которая получала комбинированное лечение, фиксировалось более выраженное снижение ДИКЖ (рис. 2), что косвенно свидетельствует о высокой клинической эффективности проводимого лечения.
Рис. 2. Показатели индекса ДИКЖ после применения монотерапии и комбинированного метода у пациентов с инволютивными изменениями кожи.
По оси ординат — медианы значения индекса ДИКЖ при p<0,01 в соответствии с критерием Манна—Уитни, сравнение с исходными показателями.
Так, в 1-й группе исходные значения составили (медиана и интерквартильный интервал — Me [Q1; Q3]) 13,9 [13,2; 14,4] балла. Через 6 мес после проведения процедуры линейно последовательной множественной микросфокусированной ультразвуковой волны в виде монотерапии индекс ДИКЖ через 6 мес улучшился на 23,9% и составил 10,3 [9,8; 10,7] балла (p<0,01, сравнение с исходом). В группе пациентов, которые получили комбинированную терапию линейно последовательной множественной микросфокусированной ультразвуковой волной с аутологичными клетками крови в исходе значения индекса составили 14,5 [14,2; 14,8] балла, а через 6 мес после начала терапии индекс ДИКЖ улучшился на 57,3% и стал равен 8,3 [7,9; 8,7] балла (p<0,01, сравнение с исходом).
В группе, которая получила комбинированное лечение, при оценке динамики индекса САН отмечалась более выраженная динамика по сравнению с группой, получившей монотерапию. Так, суммарный индекс САН в 1-й группе повысился на 17,5%, тогда как во 2-й группе — на 18,4% (табл. 1).
Таблица 1. Параметры индекса САН у пациентов с инволютивными изменениями кожи до и после лечения (M±m, баллы)
| Показатель | Монотерапия (1-я группа) | Комбинированное лечение (2-я группа) | ||
| до лечения | через 6 мес | до лечения | через 6 мес | |
| Самочувствие | 3,76±0,08 | 4,37±0,08* | 3,63±0,06 | 4,52±0,05* |
| Активность | 4,12±0,06 | 4,12±0,05* | 3,98±0,05 | 4,59±0,08* |
| Настроение | 3,34±0,10 | 4,41±0,05* | 3,15±0,06 | 4,97±0,07* |
| Суммарное значение индекса САН | 3,64±0,12 | 4,36±0,09* | 3,65±0,08 | 4,49±0,07* |
Примечание. * — p<0,01, уровень достоверности различий до и после лечения.
Результаты анализов комплексной оценки динамики показателей индексов ДИКЖ и САН позволяют говорить о более выраженном положительном влиянии комбинированной методики, поскольку конечную цель коррекции инволютивных изменений кожи лица определяют психэмоциональная стабилизация и удовлетворенность клиническим эффектом.
Ультразвуковое сканирование позволило выявить как исходные изменения в структуре кожи, так и динамику основных показателей после лечения. При дистрофических процессах, в том числе старении, в коже наблюдаются изменения структуры дермы, которые напрямую связаны с функциональными нарушениями микроциркуляторного русла, а также со снижением функциональной активности фибробластов. Указанные структурные изменения ведут к дистрофическим процессам волокнистых структур и изменению состава межклеточного матрикса. При ультразвуковом сканировании кожи пациентов определяется положительная динамика как при применении монотерапии (микросфокусированного ультразвука), так и при ее сочетанном использовании с аутологичными клетками крови (табл. 2).
Таблица 2. Данные УЗ-сканирования до и после терапии (М±m)
| Параметр | 1-я группа | 2-я группа | ||
| до коррекции | после корреции | до коррекции | после коррекции | |
| Толщина эпидермиса, мкм | 96,6±0,168 | 107,6±0,236* | 97±0,452 | 101,5±0,221* |
| Толщина дермы, мкм | 1338,9±0,376 | 1490,7±0,471* | 1328,2 ±0,367 | 1586,4±0,358* |
| Коэффициент ультразвуковой плотности дермы, % | 1,76±0,157 | 1,39±0,329* | 1,81±0,185 | 1,34±0,128* |
Примечание. * — p<0,01, сравнение с показателями до лечения.
В 1-й группе наблюдался незначительный прирост толщины дермы (+10,37%), однако при этом отмечалось значительное смещение коэффициента распределения ультразвуковой плотности к границам нормы (интервал от 0,75 до 1,50 у.е.) с 1,75 до 1,38. У пациентов 2-й группы прирост толщины дермы зафиксирован на уровне +19,12% (рис. 3). Изменения толщины тканей косвенно свидетельствуют об интенсивности воздействия на активность фибробластов при комбинированном подходе. Комплексное воздействие позитивно влияет на стимуляцию функциональной активности фибробластов, восстанавливая системное функционирование дермы. В постпроцедурном периоде эти процессы осуществляются за счет нормализации микроциркуляции, которая приводит к восстановлению трофики дермы.
Рис. 3. УЗ-сканирование кожи до (а) и после (б) лечения у пациента 1-й группы (Клиника «Астрея», Чебоксары, Т.В. Степанова).
Ультразвуковое сканирование кожи в 1-й группе пациентов свидетельствует о незначительном приросте толщины дермы с улучшением коэффициента ультразвуковой плотности и значимом увеличении толщины эпидермиса.
При ультразвуковом сканировании кожи пациентов 2-й группы наблюдаются более значимое увеличение толщины дермы и улучшение коэффициента ультразвуковой плотности, однако толщина эпидермиса изменяется незначительно (рис. 4). На фотодокументировании определяются более выраженные клинические результаты в группе с комбинированным протоколом лечения.
Рис. 4. УЗ-сканирование кожи до (а) и после (б) лечения у пациента 2-й группы (Клиника «Астрея», Чебоксары, Т.В. Степанова).
Заключение
При проведении монотерапии с помощью сфокусированного ультразвука определяется высокая клиническая эффективность у пациентов в наблюдении до 6 мес, ультразвуковое исследование свидетельствует о положительном влиянии на кожу, однако значимое утолщение эпидермиса в этой группе является косвенным признаком недостаточности регенеративного потенциала кожи. Это может являться противопоказанием для других стимуляционных эстетических процедур, проводимых в сроки до 6 мес. В группе, получившей комбинированное лечение, клинические результаты были более высокими, а толщина эпидермиса значимо не менялась, что косвенно свидетельствует о более благоприятном регенеративном фоне кожи.
Таким образом, клинические данные эффективности комбинированного применения микросфокусированного ультразвука с факторами аутологичных клеток крови и монотерапии микросфокусированным ультразвуком свидетельствуют о выраженных клинических результатах во всех группах, однако значимо лучшие результаты определялись при комбинированном методе. Значимая эффективность клинической картины в группе, которая получала комбинированную терапию, свидетельствует о большей синтетической активности фибробластов благодаря тромбоцитарным факторам. Анализ полученных результатов позволяет предположить, что ограничение агрессивных стимулирующих процедур (лазерные шлифовки, радиочастотные воздействия) в течение 6 мес после микросфокусированного ультразвука и включение методов, направленных на усиление восстановительных процессов кожи, усилит клиническую эффективность микросфокусированных ультразвуковых волн.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.