Введение
Наружный нос (НН) имеет уникальную многослойную структуру и рельеф. Функциональное и косметическое значение НН не подлежит сомнению. Приобретенные дефекты НН образуются при удалении опухолей, травмах и некоторых других заболеваниях (ринофима, склерома, лепра и др.) Устранение дефектов НН ставит целью не только восстановление утраченных тканей, но и создание естественного рельефа и стабильной формы носа, обеспечение нормальной функции носа.
Лобный лоскут (ЛЛ) в настоящее время является методом выбора при устранении изъянов нескольких анатомических частей НН [1, 2]. Существенными преимуществами ЛЛ по сравнению с лоскутами с рандомизированным кровообращением и свободными лоскутами являются наличие осевого кровотока, внешнее сходство кожи лба и носа, достаточный запас площади кожи. Осевой кровоток позволяет полностью удалять подкожную клетчатку и перегибать лоскут, чтобы восстановить часть утраченной внутренней выстилки. ЛЛ может быть успешно использован у пациентов с повышенным риском ишемических осложнений [3]. Реконструкция ЛЛ может выполняться в 2 или 3 этапа: перенос лоскута в область дефекта и удаление питающей ножки через 3—4 нед с возможным промежуточным этапом истончения лоскута и моделирования рельефа НН [1, 4, 5]. Формирование каркасных структур НН осуществляется хрящевыми графтами или искусственными материалами. Для восстановления внутренней выстилки чаще всего используют слизистые или кожные лоскуты [5, 6]. Предлагаемые модификации касаются дизайна кожной площадки, последовательности формирования пластического материала, технических нюансов [5, 7, 8]. Исследование результатов реконструкций НН при объемных дефектах подразумевает не только характеристику вида носа в целом, но и оценку наиболее значимых анатомических параметров по отдельности. На наш взгляд, опросник Nasal Appearance and Functional Evaluation Questionnaire (NAFEQ) [9] дает возможность наиболее точно определить результат реконструкции. В основе метода лежит оценка удовлетворенности пациента внешним видом НН в целом и каждой из наиболее значимых субъединиц в отдельности. NAFEQ представляет собой стандартный опросник для пациентов и специалистов из 7 пунктов. Вопросы касаются вида кончика носа, крыла носа, спинки носа, размера носовых отверстий, цвета кожи НН, положения НН, общего вида НН. Ответ пациента или эксперта выражает степень удовлетворенности видом анатомической части по 5-балльной шкале Likert: 1 балл — весьма неудовлетворительный, 2 — неудовлетворительный, 3 — частично удовлетворительный (посредственный), 4 — удовлетворительный, 5 — полностью удовлетворительный. Методика исследования с использованием NAFEQ является валидной и позволяет сопоставлять результаты реконструкции НН в разных выборках.
На исход реконструкции влияют клинические характеристики дефекта: размер, локализация, состояние тканей в зоне реконструкции [7, 10]. С косметической точки зрения выделяют части (субъединицы) НН, которые в большей или меньшей степени обособлены анатомически, отличаются по форме, толщине и цвету кожи, выраженности очертаний. Специалисты признают, что восстановление дистальных субъединиц НН является более сложной задачей [2, 10]. В публикациях ближнего и дальнего зарубежья последних 10 лет представлены исследования реконструкции НН ЛЛ на материале до 50 наблюдений [7, 11—13]. Это позволяет сказать, что, хотя данный способ и является «золотым стандартом» в восстановительной хирургии носа, его нельзя считать рутинным и часто выполняемым вмешательством. Многие авторы сообщают о том, что удовлетворительные результаты реконструкции достигнуты у 80—90% пациентов [9, 11—13]. Оценка отдельных восстановленных субъединиц, дифференциация по локализации и размеру дефекта имеют практическую значимость для прогнозирования результата и сравнения разных способов замещения утраченных тканей НН.
Цель исследования — проанализировать эстетические результаты после реконструкции носа ЛЛ.
Материал и методы
Исследованы результаты 31 реконструкции НН. Вмешательства выполнены в 2013—2018 гг. Исследуемая группа пациентов состояла из 15 женщин и 16 мужчин в возрасте от 40 до 86 лет. Причины образования дефектов: удаление злокачественной опухоли — 19 (61%) случаев, осложнение после лучевого или хирургического лечения рака кожи — 7 (23%), механическая травма — 3 (10%), ринофима — 2 (6%). Площадь утраченных тканей в 30 наблюдениях составляла не менее 2 субъединиц, у 1 пациента был утрачен только кончик носа. Распределение по глубине: дефект только наружной кожи — 5 наблюдений, дефект кожи и хряща — 7, дефект всех слоев — 19. Распределение утраченных субъединиц: кончик носа — 20 случаев, крыло носа — 16, спинка носа — 24, скат носа — 21, корень носа — 4, колумелла — 4. Кроме того, у 11 пациентов имелись дефекты соседних анатомических частей.
Замещение дефекта наружной кожи носа выполняли парамедианным ЛЛ. Для разметки использовали прозрачные полимерные пластины. Положение a. supratrochlearis перед операцией определяли методом цветового допплеровского картирования. Выкраивали кожно-мышечно-фасциальный лоскут и перемещали его в область дефекта НН. Ножку оставляли в виде «мостика» над переносицей. Формирование каркасных структур НН выполняли хрящевыми аллографтами. Восстановление внутренней выстилки производили путем формирования складки концевого отдела ЛЛ (9 случаев), расщепленным кожным аутографтом (3), слизистым лоскутом из преддверия носа (3), дополнительным кожным лоскутом (1), фасциальным слоем ЛЛ (3) (рис. 1).
Рис. 1. Схема кроя и перемещения ЛЛ.
Реконструкция была выполнена в 2 этапа у 22 пациентов, в 3 этапа у 9 пациентов. Содержание мероприятий 1-го этапа: иссечение патологических тканей, выкраивание и перенос ЛЛ в область дефекта, формирование внутренней выстилки и каркасных структур, наложение швов на края раны НН. Второе вмешательство выполняли через 3 нед. При этом иссекали мышечно-фасциальный и жировой слой ЛЛ, моделировали рельеф НН. Непосредственно перед 2-м этапом исследовали ретроградный кровоток в ЛЛ методом цветного допплеровского картирования с компрессией ножки лоскута. Если граница кровотока хотя бы на 0,5 см находилась выше границы изъяна, то ножку иссекали. При недостаточном кровотоке манипуляцию откладывали еще на 2 нед. Все пациенты в послеоперационном периоде получали стандартное лечение: ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты в течение 2—3 сут, сосудорасширяющие препараты в течение 2—4 сут, антибиотики в течение 5—7 сут, туалет раны и смену асептических повязок, аппликации репарантов на открытые раны. Швы на лбу удаляли через 10—12 сут, на носу — через 7—8 сут.
Исследование эстетических результатов по NAFEQ [9] включало оценку вида кончика носа, крыла носа, спинки носа, размера носовых отверстий, цвета кожи НН, положения НН, общего вида НН по 5-балльной шкале отдельно пациентом и тремя независимыми экспертами. В качестве экспертов были приглашены специалисты, которые выполняли восстановительные операции НН, но не принимали участия в операциях у исследуемых пациентов. Оценку результата эксперты проводили по фотографическому изображению независимо друг от друга, при этом было использовано среднее значение трех оценок. При анализе данных оценки в 4 и 5 баллов были объединены как «приемлемые результаты» (ПР), оценки в 1, 2 и 3 балла — как «неприемлемые результаты» (НР). Было выполнено сравнение оценок пациентов с оценками экспертов по каждому показателю; частоты ПР для отдельных субъединиц; частоты ПР для общего вида НН при дефектах различного размера и локализации.
Статистическую обработку осуществляли с помощью пакета программ Statistica 8.0 («StatSoft Inc.», США). Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q25; Q75]. Сравнение оценок выполняли с помощью критериев Вилкоксона и Sign test для двух связанных групп; частоту ПР определяли с помощью критерия Краскела—Уоллиса (Н) — для отдельных анатомических частей, критерия Манна—Уитни (U) — для дефектов различной локализации и размера. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Во всех случаях удалось добиться полного замещения утраченной наружной кожи, каркасных структур и внутренней выстилки пластическим материалом. Осложнение в виде краевого некроза краниальной порции ЛЛ после иссечения ножки было отмечено у 1 пациента. В остальных наблюдениях раны зажили первичным натяжением. Нагноение, некроз дистальной порции лоскута, кровотечение не наблюдались. Частота осложнений составила 3,2%.
Эстетические результаты были оценены пациентами и экспертами не менее чем через 12 мес после реконструкции. Распределение оценок представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение оценок по показателям шкалы NAFEQ
| Показатель NAFEQ | Распределение по баллам, количество наблюдений | |||||||||
| оценка пациентов | оценка экспертов | |||||||||
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| Кончик носа | 25 | 6 | – | – | – | 18 | 11 | 2 | – | – |
| Крыло носа | 22 | 7 | 1 | 1 | – | 18 | 10 | 1 | 2 | – |
| Спинка носа | 22 | 5 | 4 | – | – | 16 | 10 | 4 | 1 | – |
| Размер носовых отверстий | 20 | 8 | 2 | 1 | – | 20 | 5 | 3 | 3 | – |
| Цвет кожи носа | 21 | 10 | – | – | – | 17 | 12 | 1 | 1 | – |
| Положение носа | 24 | 7 | – | – | – | 25 | 5 | 1 | – | – |
| Общий вид носа | 17 | 11 | 2 | 1 | – | 11 | 14 | 5 | 1 | – |
В исследуемом материале удалось добиться ПР общего вида НН в 90% случаев по мнению пациентов и в 80% — по мнению экспертов. Реконструкции с успешным исходом были зафиксированы в большинстве наблюдений как при объемных (рис. 2), так и при сравнительно небольших дефектах (рис. 3).
Рис. 2. Устранение дефекта кожи спинки, правого ската и кончика носа, сквозного дефекта правого крыла носа.
Оценка общего вида — 5 баллов.
Рис. 3. Устранение сквозного дефекта левого крыла и кончика носа.
Оценка общего вида — 5 баллов.
Оценки пациентов в целом были более высокими, чем экспертов. Наиболее высокий уровень результатов был отмечен для кончика носа, положения НН и цвета кожи НН, более низкий уровень — для спинки носа, размера носовых отверстий и общего вида носа. Эта тенденция прослеживалась в распределении оценок как пациентов, так и экспертов. Более низкое значение для общего вида НН было обусловлено влиянием каждого из параметров: снижение оценки по 2—3-й из 1—6-й позиций приводило к снижению показателя по 7-й позиции. Сравнение оценок пациентов и экспертов по каждому показателю представлено в табл. 2.
Таблица 2. Сравнение оценок пациентов и экспертов
| Показатель | Оценка показателей, баллы, Me [Q25; Q75] | p | |
| пациенты | эксперты | ||
| Кончик носа | 5 [5; 5] | 5 [4; 5] | 0,008 |
| Крыло носа | 5 [4; 5] | 5 [4; 5] | 0,043 |
| Спинка носа | 5 [4; 5] | 5 [4; 5] | 0,018 |
| Размер носовых отверстий | 5 [4; 5] | 5 [4; 5] | 0,286 |
| Цвет кожи носа | 5 [4; 5] | 5 [4; 5] | 0,499 |
| Положение носа | 5 [5; 5] | 5 [5; 5] | 0,480 |
| Общий вид носа | 5 [4; 5] | 4 [4; 5] | 0,018 |
Сравнение показало значимое различие по показателям кончик носа, крыло носа, спинка носа, цвет кожи НН и общий вид НН. Это может быть объяснено тем, что пациенты с карциномами кожи невольно сопоставляют результат реконструкции с видом опухоли перед операцией, а не с интактной субъединицей. Мнение пациента, хотя он и является основным «потребителем» медицинской помощи, подвержено субъективизму, не опирается на специальные знания и зависит от ментального статуса. В настоящей работе мы сочли необходимым представить анализ экспертных оценок. Специалисты всегда мотивировали ответы на вопросы NAFEQ и указывали причину снижения оценки. Критериями полностью удовлетворительного результата (5 баллов) служили соответствие кончика носа эстетическим пропорциям, естественный рельеф спинки носа с учетом индивидуальных особенностей анатомии, соответствие формы и размера восстановленного крыла носа интактной субъединице, равномерная окраска и общая симметрия НН. Следует учитывать, что цель реконструкции у пациентов с приобретенным дефектом — восстановление утраченных частей и создание приемлемого внешнего вида, а не приведение к идеальной форме. Поэтому само по себе отсутствие эталонных пропорций не было основанием для снижения оценки. Пациенты ориентировались в первую очередь на привычный вид НН до начала основного заболевания и с учетом упомянутых ранее факторов были менее требовательны к результату, чем эксперты. Так, в 4 наблюдениях общий вид НН был оценен в 5 баллов, хотя некоторые отдельные субъединицы — в 4 балла: 3 случая избыточной толщины крыла носа (см. рис. 3) и 1 случай возвышения площадки ЛЛ в области спинки носа (см. рис. 2). Критерии, которые стали основанием для снижения экспертных оценок, приведены далее при рассмотрении результатов для отдельных субъединиц.
В табл. 1 и 2 представлено исследование всех показателей независимо от того, имел ли место дефект соответствующих субъединиц в конкретном наблюдении. Был выполнен анализ результатов реконструкции кончика носа, крыла носа и спинки носа в отдельности.
Реконструкция кончика носа была проведена у 20 пациентов. Оценка в 5 баллов была получена в 10 случаях, 4 балла — в 8 случаях, 3 балла — в 2. Доля ПР составила 90%. Причины снижения оценки до 4 баллов: уменьшение ширины кончика носа на 0,3—0,4 см (2 наблюдения), увеличение ширины и проекции на 0,3—0,5 см (6 случаев), боковое смещение на 0,4 см и уменьшение проекции на 0,3 см — по 1 наблюдению. Посредственные результаты (3 балла) были следствием более заметного искажения формы субъединицы: клиновидный изъян на границе кончика и крыла носа шириной 0,5 см и глубиной 0,3 см, а также уменьшение проекции кончика носа на 0,4 см соответствовало оценке 3 балла у 2 пациентов (рис. 4).
Рис. 4. Устранение сквозного дефекта кончика носа.
Оценка кончика носа — 3 балла.
Восстановление крыла носа было выполнено у 16 пациентов. Распределение оценок этой субъединицы: 5 баллов — 6 случаев, 4 балла — 7, 3 балла — 1, 2 балла — 2; доля ПР — 72%. Причины снижения оценок до 4 баллов: несоответствие размера в пределах ±10—20% по сравнению с интактной субъединицей (4 наблюдения), краниальное смещение до 0,4 см (2), недостаточная выраженность надкрыльной впадины (1). Причины НР были связаны с уменьшением размера на 30% (3 балла) и в 2 раза по сравнению с интактной субъединицей (3 и 2 балла), а также сочетанием неестественной формы субъединицы и краниального смещения на 0,7 см в 1 наблюдении (рис. 5). У 1 пациента было сформировано крыло носа в целом естественного вида, однако оценка была снижена, поскольку восстановленная и интактная субъединицы имели разную форму.
Рис. 5. Устранение сквозного дефекта ската и крыла носа справа.
Оценка крыла носа — 3 балла.
При восстановлении крыла носа в 6 наблюдениях размер носовых отверстий был оценен в 2 или 3 балла. Причина снижения оценки до 3 баллов: увеличение (2 пациента) или уменьшение (1 пациент) размера на 30% или больше по сравнению с интактной структурой. В 2 случаях величина наружного носового отверстия была оценена в 2 балла из-за значительного сужения и невозможности адекватного дыхания, а в 1 — из-за двукратного увеличения при краниальном смещении крыла. Интересно, что 2 пациента с затруднением носового дыхания оценили вид крыла носа и общий вид НН как удовлетворительный.
Утрата спинки носа была отмечена в 24 наблюдениях. Оценки этой субъединицы распределились следующим образом: 5 баллов — 12 случаев, 4 балла — 8, 3 балла — 3, 2 балла — 1; доля ПР — 83%. Удовлетворительный результат (4 балла) фиксировали при возвышении кожной площадки ЛЛ на 0,2—0,3 см над собственной кожей носа (5 пациентов), при втянутом рубце глубиной до 0,2 см или поперечном рубце на границе кончика и крыла носа (3 пациента). Причины посредственного результата (3 балла): возвышение кожной площадки ЛЛ на 0,4 см и более над собственной кожей носа. Наличие грубого втянутого рубца шириной 0,4 см и глубиной 0,3 см с явным несоответствием цвета и текстуры кожи носа и ЛЛ было отмечено у 1 пациента с неудовлетворительным результатом.
Таким образом, в настоящем исследовании при реконструкции крыла, кончика и спинки носа ПР был достигнут в большинстве случаев, а более высокая частота НР была зарегистрирована при дефектах крыла носа. В то же время при сравнении частоты ПР для этих субъединиц статистически значимое различие отсутствовало (p=0,737).
Сравнение результатов реконструкции при различной величине изъяна было выполнено между подгруппами с утратой 1—2 субъединиц и более 2 субъединиц. ПР получен в 14 из 16 наблюдений при устранении дефектов меньшего размера и в 11 из 15 наблюдений — большего размера. Сравнение частоты ПР в каждой из подгрупп показало, что статистически значимое различие по этому критерию отсутствует (p=0,224). Мы склонны объяснять это следующими аргументами. При устранении крупных дефектов легче учесть принцип субъединиц (см. рис. 1). Изъяны меньшего размера в 1/2 наблюдений включали крыло носа – самую сложную для реконструкции анатомическую часть (см. рис. 3, рис. 5). В материале с другим количеством наблюдений, распределением дефектов и опытом хирургической команды данные могут отличаться.
Преимущественная локализация изъяна в каудально-краниальном направлении распределилась следующим образом: дистальные субъединицы (крыло и кончик носа) — 14 пациентов, проксимальные субъединицы (скат, спинка, корень носа) — 17. ПР при устранении дефектов концевого отдела НН были получены в 11 из 14 наблюдений, при устранении дефектов проксимальной части НН — в 16 из 17. Частота ПР была более высокой при реконструкции проксимальных изъянов, нежели дистальных, различие являлось статистически значимым (p=0,04). Это можно объяснить более высокой эстетической значимостью и сложным строением крыла и кончика носа. Следует отметить также, что в представленном материале положение дефекта в вертикальном направлении влияло на окончательный результат в большей степени, чем его размер (см. рис. 4, рис. 6).
Рис. 6. Устранение дефекта кожи ската носа и медиальной части щеки справа.
Оценка общего вида носа — 5 баллов.
Выводы
Реконструкция НН с использованием ЛЛ позволила добиться приемлемого эстетического результата в 80% наблюдений, по мнению экспертов, и в 90% наблюдений, по мнению пациентов. Максимальная доля НР была получена при восстановлении крыла носа (28%). Не было выявлено значимого различия в частоте ПР при устранении дефектов размером 1—2 субъединицы и более 2 субъединиц. При реконструкции проксимального отдела НН частота ПР было выше, чем при реконструкции дистального отдела.
Работа выполнена без финансовой поддержки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.А. Иванов, О.Г. Хоров
Сбор и обработка материала — С.А. Иванов
Статистическая обработка — С.А. Иванов
Написание текста — С.А. Иванов, О.Г. Хоров
Редактирование — С.А. Иванов, О.Г. Хоров
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.