Совершенствование реконструктивных операций при комбинированных дефектах головы с применением реваскуляризированных трансплантатов

Базально-клеточный рак является самой встречающейся злокачественной опухолью кожи. Местнодеструирующий характер роста этой опухоли при несвоевременном лечении приводит к распространенной инвазии опухолью смежных анатомических структур, что затрудняет выполнение радикального хирургического лечения. При локализации опухоли в областях тела, где хирургическое лечение c соблюдением принципов онкологического радикализма приводит к появлению массивных дефектов подлежащих к коже тканей, часто требуется одномоментное пластическое восстановление образовавшегося дефекта с целью сохранения жизни и скорейшей социальной, а также трудовой реабилитации пациента [1, 2]. При местнораспространенных опухолевых процессах волосистой части головы, после удаления которых резецируются или обнажаются жизненно важные структуры (в первую очередь твердая мозговая оболочка — ТМО), реконструктивный компонент операции должен быть выполнен по жизненным показаниям [3]. Обширные дефекты покровных тканей головы, пластика которых местными тканями и регионарными лоскутами невозможна, могут быть реконструированы реваскуляризированными трансплантатами, выбор которых зависит от площади дефекта, длины сосудистой ножки, площади и толщины трансплантата, морбидности донорского ложа и подготовки команды хирургов [4]. Одним из свободных реваскуляризированных трансплантатов, удовлетворяющих всем критериям реконструкции обширных дефектов волосистой части головы, неоднократно опробованным в нашей клинике при ожоговой травме, является сальниковый аутотрансплантат, методика использования которого подробно описана как отечественными [5], так и зарубежными авторами [6].

Цель работы — показать результаты реконструктивных вмешательств при обширных дефектах волосистой части головы с использованием реваскуляризированного сальникового аутотрансплантата, а также оценить послеоперационные функциональный и эстетический эффекты.

Всего за период c января 2018 г. по август 2019 г. было выполнено 92 комбинированных хирургических вмешательства по поводу местнораспространенных онкологических процессов головы и шеи, которые потребовали пластического замещения дефекта. Более чем в ½ случаев (55 пациентов) были использованы реваскуляризированные аутотрансплантаты. В настоящей работе представлены 2 клинических случая с обширными комбинированными дефектами волосистой части головы.

Клиническое наблюдение 1

Пациент М., 57 лет, опухолевый процесс кожи волосистой части головы в течение 10 лет. Не лечился. Обратился в НИИ ККБ № 1, где после дообследования выставлен диагноз: базально-клеточный рак кожи волосистой части головы лобно-теменно-височно-надбровной области с костно-деструктивным компонентом, Т4N0M0, стадия IVa, II клиническая группа.

Данные компьютерной томографии (КТ) головного мозга от 09.10.17: очагового и объемного поражения структур головного мозга не выявлено. Деструктивный процесс левой лобно-теменной кости размером 122×70 мм и окружающих (экстракраниальных) мягких тканей размером 139×121 мм в поперечнике соответственно.

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга от 30.10.17: инфильтративно-деструирующий процесс мягких тканей левой половины головы с инвазией в ТМО в левой лобно-теменной области.

Результаты цитологического исследования соскоба опухоли кожи № 12307 от 18.10.17: базально-клеточный рак.

Пациенту 14.11.17 была выполнена краниоорбитальная резекция с одномоментной реконструкцией дефекта реваскуляризированным сальниковым трансплантатом (рис. 1).

Результаты хирургического лечения пациента через 1, 3 и 6 мес представлены на рис. 2—4.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Ш., 64 лет, опухоль кожи затылочной области в течение 20 лет (рис. 5).

Данные КТ головного мозга от 08.11.17: опухоль кожи затылочной области с деструкцией теменных и затылочной костей.

Данные МРТ головного мозга от 09.11.17: дефект кожи и костей черепа затылочной области за счет патологического опухолевого процесса, размер около 13×10 см.

Результаты патогистологического исследования биоптата опухоли кожи затылочной области № 3456 от 20.06.11: базально-клеточный рак кожи.

Пациенту 06.12.17 была выполнена резекция мягких тканей и костей теменно-затылочной области с реконструкцией комбинированного дефекта реваскуляризированным сальниковым трансплантатом (рис. 6).

Результаты хирургического лечения пациента через 1, 3 и 6 мес представлены на рис. 7—9.

После детального дообследования обоих пациентов тактика хирургического лечения с одномоментной реконструкцией комбинированного дефекта волосистой части головы решалась на мультидисциплинарном врачебном консилиуме с участием заведующих отделениями челюстно-лицевой хирургии, онкологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии, комбустиологии, анестезиологии и реанимации, реабилитации. Весь хирургический процесс и период реабилитации проходили под наблюдением вышеупомянутых специалистов.

Послеоперационный период у пациентов протекал гладко. В обоих случаях проявлений ишемии и последующего некроза сальникового трансплантата не наблюдалось. Расщепленные кожные лоскуты прижились в течение 14 сут. Осложнений в донорской зоне не было, дренажи из брюшной полости удалили на 4-е сутки после хирургического вмешательства, лапаротомные раны зажили первичным натяжением.

Обоим больным проводились специфическая антибактериальная терапия по результатам бактериологического исследования из язвенного компонента опухоли кожи, профилактика тромботических осложнений, нейротропная терапия, связанная с трепанацией черепа, и ранняя (2-е сутки после операции) активизация больных. Несмотря на наличие в дооперационном периоде длительно существующей открытой инфицированной опухолевой поверхности, никаких инфекционных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. У пациента, которому выполнялась резекция ТМО, в раннем послеоперационном периоде развились неврологические расстройства в виде правостороннего гемипареза, купированного приемом нейротропной терапии.

Результатом хирургического лечения явились полное восстановление целостности покровных тканей волосистой части головы после радикального хирургического лечения злокачественной опухоли кожи, полноценная функциональная и эстетическая реабилитация больных.

Контрольные осмотры больных выполнялись в сроки от 1 мес до 1,5 лет каждые 3 мес. По данным мультиспиральной КТ краниофациальной области, МРТ головного мозга, признаков прогрессирования опухолевого процесса выявлено не было. У пациента М. на сальниковом аутотрансплантате через 6 мес после операции образовалась морфологически подтвержденная гранулема, однако от хирургического лечения пациент отказался. Мягкие ткани в области реконструированного дефекта волосистой части головы уменьшились в объеме за счет гипотрофии жировой ткани сальникового трансплантата, что не повлияло на удовлетворительный функциональный и эстетический результаты.

1. Для радикального хирургического лечения инвазивного рака кожи волосистой части головы необходимо выполнение комбинированного хирургического вмешательства, при котором можно резецировать все подлежащие анатомические структуры, вплоть до ТМО.

2. Хирургические вмешательства такого объема должны выполняться в многопрофильных клиниках с развитой хирургической, анестезиологической, нейрореанимационной и реабилитационной службами.

3. Оптимальным вариантом закрытия образовавшегося в результате операции дефекта является одномоментная реконструкция реваскуляризированным сальниковым аутотрансплантатом, что позволяет получить оптимальный ближайший и удовлетворительный косметические результаты операции.

4. Реконструкция обширных комбинированных дефектов волосистой части головы с необходимостью трепанации черепа является задачей, требующей слаженной работы мультидисплинарной хирургической бригады, состоящей из челюстно-лицевых хирургов, онкологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов, оториноларингологов, офтальмологов, комбустиологов и реабилитологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no Bodys of interest.

Сведения об авторах

Забунян Г.А. — https://orcid.org/0000-0001-8731-3218

Порханов В.А. — https://orcid.org/0000-0003-0572-1395

Барышев А.Г. — https://orcid.org/0000-0002-6737-3877

Ткачев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-5600-329X

Виноградов Р.А. — https://orcid.org/0000-0001-9421-586Х

Богданов С.Б. — https://orcid.org/0000-0001-9573-4776

Шолин И.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-2770-2857

Попов Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-8752-0831

Сотников Е.И. — https://orcid.org/0000-0002-1875-2556

Магомедов М.Р. — https://orcid.org/0000-0002-1765-5367

Теремов А.В. — https://orcid.org/0000-0003-2537-6402

Автор, ответственный за переписку: Забунян Грант Андроникович — e-mail: grant-z@yandex.ru