Введение

Первичные опухоли грудной стенки встречаются относительно редко и, по литературным данным, составляют менее 2% [1]. Вторичное опухолевое поражение наблюдается чаще, возникает в результате гематогенного метастазирования или прямой инвазии рака легкого, средостения, плевры, молочной железы [2], контакта опухолевой ткани с грудной клеткой как во время перкутанных диагностических пункций образований легких, так и в результате контакта удаленного опухолевого узла с операционной раной, формируются так называемые имплантационные метастазы [3]. Принципиальным вопросом «радикализма» операций при образованиях грудной стенки является иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с линией резекции в 4 см от опухоли при первичных и не менее 2 см при вторичных образованиях [4].

При обширных резекциях грудной стенки с иссечением большого массива мягких тканей, ребер и грудины встает вопрос о восстановлении каркасности грудной стенки для предотвращения дыхательной недостаточности, обусловленной парадоксальным дыханием [5]. В настоящее время описано множество методик пластики грудной стенки как местными тканями, так и с использованием различных синтетических и ксеноматериалов [2, 4, 6]. Однако до сих пор нет четких показаний к выбору метода пластики грудной стенки. Часть хирургов ориентируется на число удаленных костных структур, другая отталкивается от размера дефекта и локализации [7]. В последнее время для пластики дефектов грудной клетки, возникающих после обширных резекций, широко используют неригидные полимерные полипропилен-полиэстеровые пластины Codubix, которые при своей жесткости обладают податливостью, легко подгоняются к размеру дефекта, обладают эластичностью и пористостью. При этом частично проницаемы для биологических жидкостей, инертны к тканям и радионегативны [4, 8]. В связи с важным значением закрытия дефекта грудной стенки после обширной резекции грудной клетки в комбинации с пневмонэктомией сообщения в литературе о подходах и тактике лечения при вторичном поражении органов заслуживают внимания [9].

Клинический случай

Больная Т., 51 год, была направлена на консультацию к торакальному хирургу с жалобами на периодическую ноющую боль в грудной клетке слева. При сборе анамнеза было выяснено, что 4 года назад больной было проведено комбинированное лечение плеоморфной рабдомиосаркомы левой ягодичной области: иссечение опухоли и дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) 56 Гр (ноябрь 2017 г.). На тот момент от предложенной химиотерапии пациентка отказалась. Через 10 мес наступило прогрессирование заболевания, выявлен солитарный метастаз верхней доли левого легкого. В сентябре 2018 г. выполнена видеоторакоскопическая сублобарная атипичная резекция второго сегмента левого легкого. При сравнении гистопрепаратов после операций от 2017 и 2018 г. — процесс единый. Пациентке назначено 2 курса химиотерапии (ХТ) в режиме AI. Второй курс осложнился аллергической реакцией (отек лица, кожный зуд, сыпь), произведена смена препаратов для химиотерапии. Выполнен третий курс ХТ в режиме GemTax, но он также осложнился аллергической реакцией. Химиотерапевтическое лечение было завершено, пациентка выписана и направлена на динамическое наблюдение. Через 10 мес вновь наблюдалось прогрессирование заболевания в виде солитарного метастаза нижней доли левого легкого. В июле 2019 г. проведена сублобарная атипичная резекция десятого сегмента левого легкого. По данным гистологического исследования удаленного очага — единый процесс по сравнению с гистопрепаратами от 2017 и 2018 г. Продолжено динамическое наблюдение. В декабре 2019 г. при позитронно-эмиссионной томографии с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) выявлен новый очаг по париетальной плевре слева. Через 3 мес констатировано увеличение размеров данного очага с 1,2×1 см до 6×3,5 см, рост активности с SUV 4,4 до 13,4; появление выпота в левой плевральной полости. Цитологическое исследование подтвердило метастатический характер экссудата. С учетом распространенности процесса назначена терапия пазопанибом. По данным контрольного ПЭТ-КТ (июнь 2020 г.) произошла стабилизация процесса, отмечено небольшое уменьшение активности и размеров опухоли на фоне приема препарата пазопаниб. В октябре 2020 г. проведен паллиативный курс ДЛТ на метастаз плевры слева в суммарной очаговой дозе (СОД) 12 Гр, на ложе ранее удаленных метастазов в левом легком и на область лимфоузлов корня левого легкого в СОД 12 Гр.

Контрольное ПЭТ-КТ в декабре 2020 г. подтвердило положительную динамику. Был продолжен прием пазопаниба, в феврале 2021 г. продолжен курс паллиативной ДЛТ. По данным контрольного ПЭТ-КТ в мае 2021 г. отмечено уменьшение метаболической активности фтордезоксиглюкозы в разрушенных участках 4—5 ребер слева; ограниченное скопление жидкости в плевральной полости в прежнем объеме. Однако через 3 мес по данным ПЭТ-КТ выявлена отрицательная динамика в виде увеличения метаболической активности в разрушенных участках 4—5 ребер слева, рост новообразования.

Был выставлен клинический диагноз: C49.2 удаление плеоморфной рабдомиосаркомы левой ягодичной области + ДЛТ 56 гр от 11.2017 г. Прогрессирование в 2018 г.: солитарный метастаз (МТС) в левое легкое. Атипичная резекция S2 левого легкого по поводу МТС от 12.09.18. Три курса ХТ. Прогрессирование в 2018 г.: МТС в нижнюю долю левого легкого. 09.07.19. Атипичная резекция S10 левого легкого. ДЛТ. Прогрессирование: единичный МТС в плевру слева с деструкцией 4—5 ребер. pT2bpN0pM1 PUL стадия IV (TNM7); сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II ст., АГ II ст., риск сердечно-сосудистых осложнений III ст. НК I (Всемирная организация здравоохранения).

Больная была госпитализирована в торакальное отделение онкодиспансера для хирургического лечения. При КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием от 26.10.21 выявлено образование в грудной стенке слева с 75×50 до 101×81 мм, определяется разрушение 4 и 5 ребер слева на уровне новообразования, инвазия межреберных мышц с распространением на аксиллярную область (рис. 1).

Рис. 1. Результаты предоперационной КТ органов грудной клетки.

На сагиттальном (а), аксиальном (б) и фронтальном (в) срезах показано распространение опухоли на грудную стенку с разрушением 4—5 ребер и инвазией в мягкие ткани.

После предоперационной подготовки 01.11.21 выполнена комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией боковых отрезков 3—7 ребер; частичная плеврэктомия; торакоаллопластика. Было проведено пересечение проксимальных и дистальных отрезков ребер в пределах здоровых тканей в 2 см от опухоли. При ревизии плевральной полости данных за канцероматоз не выявлено. Выявлена инвазия новообразования в ткань обеих долей легкого. Учитывая снижение объема легочной ткани после сублобарных резекций, выполнить органосохраняющую операцию не представлялось возможным. Выполнена пневмонэктомия. Препарат удален единым блоком (рис. 2).

Рис. 2. Макропрепарат. Удаленная опухоль с резецированными участками 3—7 ребер и мягкими тканями. Послеоперационная фотография.

Затем дефект париетальной плевры был закрыт пластинами ксеноперикарда (рис. 3, а).

Рис. 3. Интраоперационные фотографии.

а — закрытие пластинами ксеноперикарда дефекта париетальной плевры; б — восстановление каркаса грудной стенки пластиной Codubix.

По контуру дефекта грудной стенки с избытком в 1—1,5 см выкроена пластина Codubix, по периметру которой проделаны отверстия. Во всех окружающих элементах грудной стенки также проделаны перфорационные отверстия. Пластина была фиксирована к костным структурам лавсановой нитью (рис. 3, б). Затем выполнена торакопластика местными тканями. Послеоперационный период осложнился серомой мягких тканей грудной клетки, которая эвакуирована однократной пункцией.

Было получено гистологическое заключение: мягкотканная опухоль передней грудной стенки с частью ребер и левое легкое 20×14×7 см: мягкоэластичная грязно-желтая опухоль 9,5×10×6,5 см с множественными участками распада, по периферии — эластичные участки серого цвета, псевдокапсула, плотно прилежит к легкому, с разрушением части ребер. До линии резекции по структурам легкого 2 см. До линии резекции по ребрам по задней части 2 см. До линии резекции по ребрам по передней части 2,5 см (рис. 4).

Рис. 4. Макропрепарат. Мягкотканная опухоль передней грудной стенки с резецированными 3—7 ребрами и легким. Послеоперационная фотография.

Микроскопическая картина наиболее соответствует вторичному очагу рабдомиосаркомы. Доля жизнеспособной опухолевой ткани — 50%.

Дальнейшее наблюдение не выявило прогрессирование заболевания. При контрольной ПЭТ-КТ в апреле 2023 г. данных за рецидив опухоли не выявлено. Левая плевральная полость уменьшилась до минимальных размеров со смещением средостения в сторону операции и компенсаторной эмфиземой оставшегося легкого. Стояние имплантационных материалов удовлетворительное (рис. 5).

Рис. 5. Результаты контрольной ПЭТ-КТ через 2 года после операции.

На аксиальном (а) и фронтальном (б) срезах данных за прогрессию опухоли не выявлено. Стрелками указана позиция имплантационной пластины

При очередном осмотре через два года после операции больная находится в удовлетворительном состоянии. Качество жизни хорошее: не отмечает болевого синдрома, патологической подвижности грудной клетки и дыхательной недостаточности не выявлено. Пациентка вернулась к труду.

Обсуждение

Общий прогноз у пациентов с вторичным поражением неблагоприятный, со средней выживаемостью после начала лечения отдаленных метастазов до 12 мес [11]. Отмечается большое число осложнений после комбинированных резекций грудной стенки от 46 до 69%, причем их количество возрастает у пациентов с анатомическими резекциями легких, особенно после пневмонэктомии в сочетании с резекцией грудной стенки [2, 8, 10]. Но применение комбинированного этапного, в том числе хирургического лечения существенно улучшает выживаемость у данной группы пациентов [4]. Риск развития в послеоперационном периоде тяжелой дыхательной недостаточности, обусловленной нестабильностью грудной клетки, зачастую ограничивает хирургов в принятии решения о применении оперативных методов лечения массивных опухолей этой локализации. Широкое внедрение технологий восстановления каркаса грудной стенки при ее обширных резекциях возникает как из-за относительно небольшого опыта подобных операций в силу редкости опухолевых поражений грудной клетки, так и ввиду малой доступности синтетических материалов из-за сложности их изготовления и стоимости.

Таким образом, учитывая высокий риск периоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении паллиативных вмешательств, показания к хирургическим вмешательствам при вторичных образованиях грудной клетки должны рассматриваться индивидуально в каждом конкретном случае, особенно при планировании комбинированных операций. «Неригидная» пластика грудной стенки полимерными пластинами при обширных резекциях, в том числе комбинированных с анатомическими резекциями легкого, имеет удовлетворительные результаты в восстановлении каркасности грудной клетки как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, относительно проста в исполнении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Руденко М.С., Пушкин С.Ю.

Сбор и обработка материала — Руденко М.С., Каменев Р.О., Елисеева А.П.

Статистическая обработка — Руденко М.С., Пушкин С.Ю.

Написание текста — Руденко М.С., Пушкин С.Ю.

Редактирование — Пушкин С.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.