Заболеваемость злокачественными опухолями полости рта в РФ составляет 2—4% от общего числа злокачественных опухолей [1]. Эпидемиологические исследования по выявлению частоты заболеваемости злокачественными опухолями полости рта указывают на ее связь с влиянием на организм факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания. Так, распространенность злокачественных опухолей полости рта в европейской части России составляет 1,3—2,7 случая на 100 тыс. населения, в странах Средней Азии — 4,3 случая на 100 тыс. В Узбекистане больные со злокачественными опухолями полости рта составляют 8,7% от всех онкобольных, в США — 8% [1].

Ежегодно в РФ регистрируется около 31 тыс. новых случаев заболеваемости злокачественными новообразованиями головы и шеи [4, 5]. Около 67% пациентов, начинающих лечение, имеют III—IV стадию заболевания [3].

С учетом инвалидизирующего характера оперативного вмешательства при этой патологии в настоящее время активно развивается реконструктивное направление в хирургии [6, 7]. Для успешного выполнения реконструктивной операции и дальнейшей реабилитации онкологического пациента необходимы тщательная предоперационная диагностическая подготовка пациента, разработка дизайна аутотрансплантата, подготовка реципиентного поля и послеоперационный динамический контроль [3]. При решении этих вопросов доступным, дешевым и достоверным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Цель исследования — улучшить результаты микрохирургической реконструкции органов головы и шеи у онкологических больных путем оптимизации УЗИ сосудов и их анастомозов.

Обследовали 100 пациентов с опухолями области головы и шеи в отделениях ультразвуковой диагностики и микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ НМИЦР МЗ РФ. Бо́льшая часть (84%) больных находилась в трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет).

Больные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 50 пациентов с первичной патологией: с поражением слизистой оболочки полости рта — 14 больных, языка — 6, ротоглотки — 3, гортаноглотки — 7, нижней челюсти — 4, верхней челюсти — 7, кожи и мягких тканей головы — 5, решетчатого лабиринта — 4. Во 2-ю — 50 пациентов, перенесшие ранее неэффективное лечение химио- или лучевой терапией. У больных 2-й группы наблюдалась значительная локорегионарная распространенность процесса.

Всем пациентам выполняли УЗИ до и после операции. На дооперационном этапе выявляли патологию сосудов, связанную с атеросклерозом периферических сосудов, болезнями обмена, коллагенозами и т. д. После операции определяли состояние сосудистых микроанастомозов и аутотрансплантата.

УЗИ осуществляли с помощью аппарата PHILIPS G7, линейным датчиком L12−5 с использованием программы «Мягкие ткани» в B-режиме с применением энергетического допплера.

Всем больным было проведено реконструктивно-пластическое хирургическое лечение с использованием микрохирургической техники. У 20 пациентов использовали кожно-мышечный трансплантат, у 11 — кожно-мышечно-костный, у 14 — кожно-фасциальный, у 25 — толстокишечно-сальниковый, у 18 — сальник, у 12 — желудочно-сальниковый.

УЗИ реципиентных сосудов проводилось в положении больного лежа на спине, исследовали поверхностные височные, лицевые, верхние щитовидные сосуды, также в процессе измеряли диаметр сосудов. Результаты показали, что предоперационная лучевая терапия приводит к умеренному сужению диаметра сосуда за счет постлучевого фиброза (по сравнению с 1-й группой).

Обследование донорских сосудов аутотрансплантата осуществляли в положении больного лежа на спине (при исследовании внутренних грудных сосудов, сосудов передней брюшной стенки), на животе либо на боку (перфоранты малоберцовых сосудов).

Всех прооперированных пациентов обследовали на 1, 3-и и 7-е сутки после микрохирургической операции.

Методика обнаружения перфорантов малоберцовой артерии и вены для костно-мышечного или кожно-костно-мышечного лоскута

Пациент — в положении лежа на животе либо на боку, исследуемая нижняя конечность при этом согнута в колене, голень задней поверхностью обращена к врачу, наружная поверхность голени находится сверху. Линейным датчиком по задней поверхности голени вдоль сосудистого пучка находят задние малоберцовые артерии и вену, у вены визуализируются перфоранты. Маятникообразными движениями определяют точку выхода перфорантов к поверхности кожи, после чего производят разметку маркером (символом «Х»). В зависимости от анатомических особенностей каждого пациента, эхографически возможно определить до 5 перфорантов. Чаще интраоперационно используется 2—3 перфоранта.

К сосудистым осложнениям относятся: тромбоз артериального микроанастомоза, тромбоз венозного микроанастомоза, экстравазальная компрессия ножки лоскута.

Поскольку тромбоз венозного анастомоза — более частая патология, чем тромбоз артериального микроанастомоза, а на раннем послеоперационном этапе не всегда удается визуализировать венозный микроанастомоз в серой шкале, то при исследовании аутотрансплантата нередко приходится применять специальные приемы цветового допплеровского картирования. Например, слегка надавливать датчиком на лоскут, а затем отпускать, тем самым создавая искусственную «волну» тока крови в венозном аутотрансплантате. В момент «волны» тока крови происходит окрашивание микроанастомоза.

Следует учитывать, что при использовании режима энергетического допплера в проекции артериального микроанастомоза окрашивание сосуда происходит практически сразу, а в проекции венозного анастомоза медленными волнами при условии замедления тока крови окрашивание кровотока может вообще отсутствовать.

На 1-е и 3-и сутки в пересаженном лоскуте наблюдались отечные изменения клетчатки, которые не позволяли увидеть артериальные анастомозы менее 1,5 мм в диаметре и венозные анастомозы в режиме серой шкалы УЗИ. При минимальном нажатии датчиком на лоскут эти анастомозы определялись с помощью энергетического допплера. На 7-е сутки отечные изменения становились менее значительными. На этом фоне можно увидеть в режиме серой шкалы сосудистые анастомозы. С помощью энергетического допплера выявляется отсутствие или наличие тромбоза сосудистого анастомоза. При более сильном нажатии датчиком также можно выявить наличие тромба, в этом случае венозный анастомоз не сжимается и определяется в виде «серого жгута», который имеет более широкий диаметр по сравнению с нетромбированной частью вены.

Из 100 пациентов, перенесших микрохирургическую пластику, в 1-е послеоперационные сутки ни у одного не было диагностировано сосудистых осложнений. На 3-и сутки у 2 пациентов был выявлен тромбоз венозного микроанастомоза, который определялся и визуально.

На 3-и и 7-е сутки у 6 пациентов наблюдались гематомы с лизированным содержимым до 1,5—3 см в области сосудистых анастомозов, не приводящие к нарушению кровотока в аутотрансплантате.

Для наглядности приводим клинический случай.

Пациентка Ж., 47 лет, диагноз: плоскоклеточный рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти (рис. 1).

По данным комплексного обследования, включавшего магнитно-резонансную томографию (МРТ) лицевого отдела черепа и шеи, УЗИ полости рта, шеи, брюшной полости; рентгенографию органов грудной клетки, была выявлена опухолевая инфильтрация в теле нижней челюсти слева, достигающая уровня ее ветви, с деструкцией наружной и внутренней костных пластинок. Определялось неоднородной структуры объемное образование с неровными нечеткими контурами, размером 30×27×19 мм, распространяющееся на альвеолярный отросток и лунки больших коренных зубов, с признаками инвазии левой челюстно-подъязычной мышцы и подкожной жировой клетчатки подбородочной области слева. Не исключалась инфильтрация подъязычной слюнной железы.

В проекции слизистого слоя левого горизонтального отростка нижней челюсти по латеральной и верхней его поверхности визуализировались гиперплазированные лимфоузлы наибольших размеров в верхней трети: справа — размером до 18×5×13 мм, слева — 19×6×12 мм. В подчелюстных областях определялись гиперплазированные лимфоузлы: справа — до 9×5×8 мм, слева — 8×6×6 мм (рис. 2).

Планировалась операция в объеме: резекция нижней челюсти, лимфаденэктомия на шее слева с одномоментной микрохирургической аутотрансплантацией малоберцовым лоскутом (рис. 3, 5).

Перед операцией пациентке была проведена разметка сосудистых перфорантов (рис. 4).

Послеоперационный ультразвуковой контроль в 1-е сутки позволил визуализировать адекватно функционирующую сосудистую ножку с микроанастомозами, а также скудное количество жидкости ниже пересаженного лоскута.

На 1—3-и сутки послеоперационного периода схождение краев раны было удовлетворительным, наблюдался мягкотканный лимфатический отек (рис. 6).

Эхографически на 3-и сутки также определялись отек мягких тканей без признаков скопления гематом и лимфоцеле, функционирующие анастомозы аутотрансплантата (рис. 7, 8).

На 15-е сутки при УЗ-контроле, когда спал отек, эхографически удалось визуализировать область остеосинтеза: наблюдались краевые отрезки костного компонента аутотрансплантата. При использовании программ энергетического допплера удалось определить активную сосудистую сеть в области остеосинтеза (рис. 9—11).

В результате настоящей работы был получен алгоритм проведения ультразвуковой предоперационной разметки перфорантов малоберцовых сосудов с использованием ЦДК, определено наиболее удобное положение пациента для выявления малоберцовых сосудов. В послеоперационном динамическом ведении пациента были выделены основные критические периоды и причины возникновения осложнений. На ранних сроках — тромбоз венозных анастомозов, сдавление сосудистой ножки и сосудистых анастомозов извне скопившейся гематомой либо лимфокистой, перегиб сосудистой ножки. Дистрофия лоскута, остеомиелит костного компонента — возможные осложнения на поздних сроках. Частота применения ультразвукового динамического контроля на раннем послеоперационном этапе может быть скорректирована, исходя из состояния пересаженного аутотрансплантата, а на поздних сроках необходима для исключения осложнений костного компонента.

Результаты применения комплексного УЗИ дают возможность спроектировать кожно-костно-мышечный малоберцовый лоскут с наиболее оптимальными показателями донорских перфорантов, а в послеоперационном периоде оценить сосудистые анастомозы и состояние пересаженного аутотрансплантата, что в свою очередь является профилактикой осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ратушная В.В. — e-mail: vika_rat@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-5025-3378

Степанов С.О. — e-mail: stanislav.o.stepanov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8804-2237

Поляков А.П. — e-mail: appolyakov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2095-5931

Ратушный М.В. — e-mail: mvr75@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4293-2725

Гуп О.В. — e-mail: olyagoots@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0001-5874-2208

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Ратушная В.В., Степанов С.О., Поляков А.П., Ратушный М.В., Гуц О.В. Опыт применения ультразвукового исследования у онкологических пациентов при планировании реконструктивно-пластических операций. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;4:-22. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019041

Автор, ответственный за переписку: Ратушный М.В. —
e-mail: mvr75@mail.ru