Введение

Операции, связанные с резекцией различных отделов толстой кишки и завершающиеся формированием одноствольной колостомы, занимают значительное место в современной хирургической практике, поскольку такой вид вмешательств нередко оказывается единственно возможным способом коррекции тяжелой патологии кишечника или «мостом» к дальнейшим этапам реконструктивной хирургии [1, 2]. В экстренных ситуациях, таких как перфорация кишки, острые осложненные дивертикулярные болезни, тяжелые травмы или несостоятельность кишечного шва, формирование колостомы позволяет временно исключить из пассажа пораженный участок кишечной трубки, предотвращая распространение инфекционного процесса и септических осложнений [3]. Таким образом, несмотря на прогресс медицинских технологий и совершенствование оперативных методик, актуальность этой проблемы продолжает расти, отражая непрерывное увеличение количества оперативных вмешательств и расширение показаний к стомированию.

Частота развития послеоперационных осложнений при наложении колостомы достигает, по данным различных авторов, от 13 до 40%, что указывает на существенную распространенность такой патологии [4, 5]. К наиболее распространенным параколостомическим осложнениям относятся грыжи, пролапс, ущемление стомированного сегмента кишечника, ретракция стомы, кровотечение и некроз, а также последующее формирование стриктур терминального отдела колостомы. Эти нарушения не только усугубляют течение послеоперационного периода, но и негативно влияют на качество жизни пациентов, которые вынуждены постоянно приспосабливаться к новым условиям функционирования организма и социальной адаптации [6, 7].

Основные причины, способствующие развитию парастомальных осложнений, ассоциируются с техническими и тактическими ошибками на этапе формирования колостомы. Нередко в экстренной ситуации на принятие решений влияют ограниченные ресурсы времени и недостаток визуализирующих методик, что затрудняет тщательную оценку расположения стомы и учет индивидуальных особенностей пациента [8]. Однако даже в плановых случаях, когда имеется больше возможностей для предоперационного обследования и подготовки, иногда преобладают субъективные предпочтения хирурга относительно места и методики наложения стомы. Клинические рекомендации, опубликованные в последние годы, настаивают на необходимости обязательной предоперационной разметки передней брюшной стенки, которая выполняется с учетом анатомии пациента, его привычных поз, позиций при движении и потенциального риска развития осложнений [9]. Тем не менее отсутствие единой стандартизированной системы подходов к разметке, а также дефицит соответствующих образовательных программ для хирургов в ряде учреждений оставляют данный вопрос нерешенным [10, 11]. Кроме того, в условиях нехватки специалистов-стомотерапевтов и ресурсных ограничений многих клиник выполнение такой разметки может быть проведено формально, что сводит на нет весь ее профилактический потенциал.

Следует подчеркнуть, что пациенты с ожирением или многократными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости составляют группу риска развития парастомальных осложнений не только вследствие технических сложностей при наложении стомы, но и по причине нарушения трофики тканей, потенциальной несостоятельности швов и повышенного внутрибрюшного давления. Безусловно, роль мультидисциплинарного подхода при планировании хирургического вмешательства трудно переоценить: участие хирурга, анестезиолога и при возможности сертифицированного стомотерапевта зачастую позволяет минимизировать негативные последствия операции и ускорить период адаптации, способствуя быстрому возврату к привычной для пациента активности [12].

Учитывая описанные аспекты, следует признать, что разработка и внедрение унифицированных методологических рекомендаций по наложению одноствольной колостомы является актуальной задачей современной колопроктологии и общей хирургии. Система объективных критериев, включающая совокупность антропометрических и клинических данных, может способствовать оптимальному выбору места и методики наложения стомы, позволяя учитывать особенности конкретного пациента. Такая многосторонняя тактика, нацеленная не только на обеспечение основной цели хирургического вмешательства, но и на предупреждение возможных осложнений, перспективна с точки зрения снижения их уровня в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [13].

Таким образом, максимальное внимание на этапе предоперационной подготовки, комплексная оценка анатомических особенностей, адекватный выбор локализации стомы, обязательная разметка с учетом индивидуальной конституции и особенностей образа жизни пациента, а также систематический мониторинг состояния стомы и корректный уход в послеоперационном периоде представляют собой фундамент для снижения риска возникновения параколостомических осложнений. Именно научная обоснованность и четкая алгоритмизация действий хирурга и стомотерапевта способны улучшить результаты хирургического лечения, повысить качество жизни и уровень социальной адаптации пациентов. Формирование современной методологии наложения одноствольной колостомы, оптимизированной для каждого конкретного клинического случая, должно основываться на лучших доступных доказательствах и тщательно разработанных для каждого этапа алгоритмах, что при широкой реализации в клинической практике позволит существенно уменьшить частоту развития послеоперационных парастомальных осложнений и сопутствующие затраты на их коррекцию [8, 14].

Цель исследования — уменьшить количество парастомальных осложнений и повысить качество жизни пациентов, подвергшихся стомированию.

Материал и методы

В хирургической клинике ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России проведено проспективное исследование, в которое были включены 52 пациента, подвергшихся оперативным вмешательствам. Одним из этапов этих вмешательств было формирование одноствольной концевой колостомы. Клинические случаи выявили широкое разнообразие показаний к операции: злокачественные новообразования толстой кишки у 19 пациентов (36,5% от общего числа), обструктивная толстокишечная непроходимость — у 12 (23,0%), осложнения воспалительных заболеваний кишечника — у 14 (26,9%), последствия травм органов живота и промежности с повреждением толстой кишки и ее брыжейки — у 7 (13,5%).

В рамках предоперационной подготовки реализован стандартизированный алгоритм обследования: выполнены общеклинические анализы, включая анализы крови и мочи, коагулограмму, определение биохимических показателей крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза), группы крови и резус-фактора. Оценку степени воспалительного процесса проводили с использованием формулы лейкоцитарного индекса интоксикации, разработанной Я.Я. Кальф-Калифом, что позволило стандартизировать подход к оценке состояния пациентов.

Исследование включало сравнительный анализ результатов лечения в двух группах пациентов, которые различались по методологии подготовки и выполнения оперативного вмешательства. В 1-й (основной) группе, насчитывающей 25 пациентов, был применен специализированный лечебно-диагностический алгоритм, включающий индивидуальный подход к определению места формирования колостомы на основе результатов предварительного ультразвукового исследования (УЗИ) структуры передней брюшной стенки и анализа кровоснабжения и анатомических особенностей васкуляризации терминального отдела кишки, предназначенного для стомирования, и ее и брыжейки. Таким образом, для детальной оценки анатомии передней брюшной стенки у пациентов основной группы использовали УЗИ, позволяющее точно определить местоположение и толщину прямых мышц живота, а также локализацию питающих кровеносных сосудов, включая верхние и нижние эпигастральные артерии. Эти данные имели решающее значение для корректной предоперационной маркировки и минимизации риска развития осложнений.

Контрольная (2-я) группа из 27 пациентов подвергалась стандартной процедуре формирования колостомы без дополнительной оценки индивидуальных характеристик передней брюшной стенки, без учета особенностей топографии и васкуляризации кишки.

Процедуру стомирования у всех пациентов, вошедших в исследование, выполняли с использованием забрюшинного метода проведения кишки, при котором канал для стомы создавали между париетальной оболочкой брюшины и мышечно-апоневротическим слоем передней брюшной стенки, прокладывая «тоннель» к области латерального края прямой мышцы живота. Участок кожи в предполагаемом месте локализации стомы циркулярно иссекали соответственно диаметру выводимого сегмента кишечника. Последующее разделение подкожной клетчатки осуществляли как острым, так и тупым путем, с рассечением апоневроза прямой мышцы живота и дальнейшего разведения мышечных волокон для создания канала [15].

Послеоперационный клинический мониторинг включал периодический осмотр пациентов в стационаре с последующими плановыми амбулаторными приемами через 1, 3, 6, и 12 мес. после операции. Программа контрольных осмотров спустя 3 и 12 мес. предусматривала выполнение колоноскопии и УЗИ брюшной полости и абдоминальной стенки, что позволяло оценить, выявить параколостомические осложнения и определить предикторы их развития. Анализ качества жизни стомированных больных осуществляли через 6 мес. после операции с использованием опросника SF-36, рассматриваемого как стандарт для объективизации оценки физического состояния и психоэмоционального благополучия пациентов.

Исследование получило одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России (протокол №14/23 от 14.09.2023г), что подтверждает его соответствие этическим нормам ведения медицинских исследований.

Обработку и статистический анализ собранных данных проводили с применением программного обеспечения Microsoft Office Excel 2016 и IBM SPSS Statistics версии 25.0. Это позволило провести разностороннюю оценку результатов лечения на основе количественных и качественных параметров, что подтверждает объективность и научную значимость проведенного исследования [16].

Результаты

В ходе клинического исследования фокальный некроз стенки стомированного участка кишки на фоне ишемических изменений был зафиксирован у одного пациента 1-й клинической группы, что составило 4% от общего числа обследованных. Ишемия кишечного сегмента в этом случае была обусловлена повреждением краевой артерии ободочной кишки, обеспечивающей кровоснабжение стомированного участка. Во 2-й группе некроз и деструктивные изменения стенки выведенной кишки были обнаружены у 3 пациентов, что составило 11,1% от общего числа в группе. В течение недели после операции сформировалась четко очерченная граница между живыми и некротизированными тканями, что способствовало предотвращению риска прорезывания фиксирующих стому швов и ее ретракции. Недостаточное кровоснабжение колостомы у 3 пациентов 2-й клинической группы было связано не только с первичной ишемией, но и с механической компрессией кишки во внебрюшинном канале, возникшей из-за неправильного выбора места для формирования колостомы. Причиной этого осложнения стало отсутствие должного учета индивидуальных анатомических характеристик мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки.

Ретракция стомы зарегистрирована у 2 (7,4%) пациентов 2-й группы, что коррелировало с избыточным натяжением стомированного участка кишки. Оно было обусловлено ошибками в определении необходимой длины стомируемого участка кишки, толщиной передней брюшной стенки и формированием чрезмерно широкого отверстия в апоневрозе и на коже (рис. 1). Следует отметить, что оба пациента страдали ожирением III степени, что позволяет предположить наличие дефицита длины выведенной части кишки из-за выраженного подкожного жирового слоя, ведущего к осевому натяжению стомы и ее последующей ретракции.

Рис. 1. Чрезмерно широкое фасциальное отверстие, повлекшие ретракцию стомы у пациента 2-й группы.

Инфицирование и последующее прорезывание шовной линии замечено у 3 (12%) пациентов 1-й группы и у 4 (14,8%) пациентов 2-й группы.

В раннем послеоперационном периоде у 3 (11,1%) пациентов контрольной группы потребовалось повторное хирургическое вмешательство для формирования стомы. При этом в основной группе удалось избежать необходимости в проведении рестомирования благодаря своевременному выявлению и коррекции возникших осложнений.

Несмотря на соблюдение в обеих группах основополагающих принципов формирования колостом и оценки жизнеспособности стомируемой кишки, парастомальных осложнений избежать не удалось. Развитие ранних параколостомических осложнений в 1-й группе зафиксировано только в 4 (16%) случаях, что ощутимо меньше 10 (37 %) пациентов контрольной группы, у которых параколостомические осложнения развились в первые 26 дней после оперативного вмешательства (рис. 2). Представленные результаты подтверждают возможность эффективного снижения числа параколостомических осложнений и влияния на течение послеоперационного периода за счет индивидуального обоснования выбора хирургической техники и места расположения стомы.

Рис. 2. Структура ранних послеоперационных осложнений.

В течение годичного амбулаторного наблюдения было зафиксировано возникновение поздних парастомальных осложнений у 10 пациентов. Из них у 7 (26%) при формировании стомы не применялся индивидуализированный подход к определению местоположения и методики создания стомы (2-я группа), а у 3 (12%) в основной группе возникли поздние осложнения. Рубцовые стриктуры, прогрессирующие до стеноза стомальной розетки на уровне кожи, были идентифицированы у 2 (7,4%) пациентов 2-й группы. Указанные осложнения возникли в результате гнойно-воспалительного процесса в области послеоперационных швов, которые заживали путем вторичного натяжения с формированием рубцовых тканей, что способствовало нарушению процесса эвакуации содержимого из кишечника.

Пролапс стомированного участка был зарегистрирован в 3 случаях: в одном (4%) случае — в 1-й группе и в двух (7,4%) — во 2-й группе, что было расценено как результат повышенного внутрибрюшного давления и деформации мышечно-фасциального каркаса передней брюшной стенки. Исследование показало роль оценки топографо-анатомических и функциональных характеристик мышечных, фасциальных и апоневротических структур различных зон передней брюшной стенки и их способность нивелировать повышенное внутрибрюшное давление во время физических усилий. Чрезмерные нагрузки на мышцы брюшного пресса и тазового дна, особенно при резком подъеме тяжестей в быту пациентами со стомой были определены как основной предрасполагающий фактор к развитию поздних осложнений, в частности, парастомальных грыж.

Парастомальные грыжи в течение первого года после операции обнаружены у 3 (11,1%) пациентов 2-й группы, возраст которых варьировал от 55 до 70 лет, и у одной (4%) пациентки 1-й группы старше 70 лет, что коррелирует с возрастными дегенеративно-дистрофическими изменениями (рис. 3) и гипотонией тканей передней брюшной стенки. Предоперационное УЗИ живота с оценкой толщины, строения и васкуляризации передней брюшной стенки позволило выявить структурные особенности мышечно-апоневротического слоя, важные для формирования колостомы.

Рис. 3. Гигантская параколостомическая грыжа у пациента 2-й группы с возрастными дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Количество поздних параколостомических осложнений в группах сравнения наглядно представлено на рис. 4.

Рис. 4. Структура отсроченных параколостомических осложнений.

В контексте исследования наибольшую информативность и статистическую значимость в качестве предикторов развития инфильтративно-воспалительных и гнойных процессов имели следующие клинические и физикальные характеристики: повышение температуры тела в интервале между 5-ми и 10-ми сутками послеоперационного периода, а также постоянно выявляемый сдвиг лейкоцитарной формулы влево в течение 3 сут и более. Изменения в общеклиническом анализе крови коррелировали с колебаниями лейкоцитарного индекса интоксикации, который отражал количественное преобладание нейтрофилов относительно других компонентов лейкоцитарной формулы. Динамика анализов объективно количественно отражала выраженность системной воспалительной реакции у пациентов и характер воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных процессов. Наличие нагноительных и септических осложнений основной операции и исходного заболевания также не могло не отразиться на ходе репаративных процессов, заживления ран и фиксации стомы.

В 1-й группе больных на 5-й постоперационный день зафиксированы снижение уровня лейкоцитов и ликвидация палочкоядерного сдвига в более 80% случаев, с уменьшением средних значений лейкоцитарного индекса интоксикации до нормы 1,7 — при осложнениях.

Анализируя изменения в общем клиническом анализе крови во 2-й группе наблюдения, мы также выявили тенденцию к устойчивой нормализации лабораторных параметров. Однако этот процесс был медленнее, а вариабельность средних значений лейкоцитарного индекса интоксикации, достигшая на 5-й день 2,6, свидетельствовала как о наличии активной воспалительной реакции, так и о развитии гнойно-септических процессов с деструкцией тканей в перистомальной зоне и на участке стомы (включая гнойное воспаление линии швов и фокальный некроз стенки кишечника).

Высокая частота развития параколостомических осложнений свидетельствует о недостаточном соблюдении общих принципов хирургии стом, пренебрежение которыми может привести к летальному исходу пациента или значительному ухудшению его основных жизненных функций. Анкетирование, осуществленное с применением шкалы SF-36 для оценки качества жизни пациентов с колостомой, выявило значительные преимущества применяемой стратегии и лечебно-диагностического протокола в 1-й группе. Это позволило охарактеризовать сложную картину психологического, физического и эмоционального благополучия пациентов, что имеет чрезвычайно важное значение для поддержания их социального положения.

Применение специализированного алгоритма диагностики и подготовки пациентов к операции в основной группе в сочетании с использованием обоснованных технических методик выполнения колостомии привело к сокращению длительности пребывания пациентов в стационаре по сравнению с таковой в контрольной группе. В 1-й клинической группе средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 12,1±3,4 дня, что заметно меньше, чем во 2-й группе, в которой этот показатель составил 16±4,2 дня. Указанные различия обусловлены большим числом случаев с осложнениями в постоперационном периоде, что непосредственно повлияло на увеличение сроков пребывания в стационаре.

Обсуждение

Данные, полученные в ходе проведенного исследования, свидетельствует о многофакторной природе парастомальных осложнений и необходимости комплексного подхода к выбору методики и локализации формирования колостомы. Достоверное сокращение частоты развития ранних послеоперационных осложнений в группе применения индивидуализированного подхода к оценке состояния сосудистого русла, анатомических особенностей и потенциальных предрасполагающих факторов, может быть объяснено более адекватным кровоснабжением выведенного участка кишки и оптимальной фиксацией стомы, что снижало риск ишемии и некроза тканей.

Определенные механизмы формирования ишемических изменений, в том числе некроза стомированного участка, могут быть обусловлены не только непосредственным повреждением сосудистого русла, но и дополнительными факторами, такими как механическая компрессия из-за неверного определения диаметра фасциального отверстия. Подобная компрессия способна усиливать гипоперфузию морфологически уязвимого участка кишки, особенно если у пациента имеются сопутствующие заболевания, приводящие к нарушениям микроциркуляции. Такой вывод подтвержден у пациентов контрольной группы, не получивших индивидуализированные рекомендации, для которых характерным оказалось значительное повышение частоты возникновения некротических изменений и последующего рестомирования.

Весомый вклад в формирование ретракции стомы, наблюдаемый преимущественно в группе с более высокой частотой периоперационных ошибок, вносит отсутствие учета толщины и конфигурации мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При ожирении толщина подкожного жирового слоя увеличивается, и кишка испытывает осевое натяжение, способствующее погружению ее сегмента вглубь брюшной полости. Кроме того, малейшие неточности в расчетах длины выводимой кишки становятся критичными на фоне избыточного внутрибрюшного давления и возможных возрастных изменений соединительнотканных структур. Это еще раз подтверждает важность индивидуального подбора локализации будущей стомы с обязательным УЗИ, учитывающим строение и васкуляризацию мягких тканей.

Инфицирование швов и инфильтративно-воспалительные процессы представляются наиболее частыми послеоперационными осложнениями, тяжесть которых возрастает при наличии вторичных септических очагов или недооценке лабораторных маркеров воспаления, таких как лейкоцитарная формула и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации. Раннее выявление этих отклонений и их своевременная коррекция позволяют удерживать воспалительный процесс под контролем, минимизируя риск нарушений репаративных процессов и выходящее за рамки нормы бактериальное обсеменение в области стомы. Достижение более благоприятных результатов у пациентов основной группы подтверждается более выраженной тенденцией к стабилизации уровня лейкоцитов и нейтрофильного сдвига к 5-му дню послеоперационного периода.

Тщательный анализ анатомических особенностей и пространственного соотношения мышц передней брюшной стенки, как и учет особенностей иннервации и кровоснабжения участка кишки, снижают количество формирующихся стриктур, пролапсов и отдаленных грыжевых дефектов. Это подчеркивает целесообразность комплексного подхода к формированию колостомы, опирающегося на объективную визуализацию толщины брюшной стенки, выраженность подкожного жирового слоя и возможные анатомические аномалии.

Ключевым выводом проведенного исследования следует признать необходимость индивидуальной оценки потенциальных предикторов, таких как повышенное внутрибрюшное давление, возрастно-обусловленная дегенерация соединительнотканных структур, наличие ожирения, сахарного диабета, хронических воспалительных заболеваний, а также сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы прямо коррелирует с риском развития ранних и поздних парастомальных осложнений. Считается, что снижение эластичности фасциальных слоев у таких пациентов и более сложная топография передней брюшной стенки увеличивают вероятность образования грыж, пролапсов и ишемической ретракции. Применение ультразвуковой диагностики при нанесении предоперационной разметки позволяет детально оценивать толщину мышц, жировую прослойку и фасциально-апоневротические структуры, формируя основу для индивидуальных рекомендаций при выполнении оперативного вмешательства.

Полученные результаты открывают перспективу внедрения алгоритма предоперационного обследования, дающего возможность на этапе планирования операции прогнозировать риск некроза стомированного участка, ретракции, пролапса и парастомальных грыж. В рамках такого алгоритма целесообразно включать ультразвуковую оценку толщины и кровоснабжения мышечно-апоневротического слоя, идентификацию зон потенциальной компрессии во внебрюшинном канале, анализ сопутствующих метаболических расстройств и всестороннее изучение показателей системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде. Применение данного подхода позволит своевременно модифицировать хирургическую тактику, варьируя место наложения стомы или изменяя форму, размер и конфигурацию фасциального отверстия.

Практические рекомендации, которые можно извлечь из нашего исследования, включают тщательную подготовку пациентов с факторами риска развития параколостомических осложнений, комплексное предоперационное обследование с прицельной ультразвуковой верификацией состояния брюшной стенки, а также строгое соблюдение хирургических принципов при формировании стомы. Следует учитывать, что своевременная коррекция выявленных изменений в раннем послеоперационном периоде, например, некроза или прорезывания швов, может предотвратить развитие более тяжелых осложнений и в ряде случаев исключить необходимость повторного оперативного вмешательства. Кроме того, при подборе лечебно-диагностических мероприятий необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности пациента, что подразумевает тесное взаимодействие хирургов, анестезиологов, специалистов по ультразвуковой и рентгенологической диагностике, а также консультативную поддержку стоматерапевтов.

Полученные результаты подтверждают тезис о важности персонализированного подхода при формировании колостомы и управлении риском развития параколостомических осложнений. Перспективы дополнительного исследования, основанного на этих выводах, могут стимулировать дальнейшую разработку ультразвуковых протоколов предоперационной диагностики, а также формирование мультидисциплинарных программ обучения хирургов, направленных на овладение технологическими, анатомическими и топографическими нюансами наложения стом. Систематическое внедрение подобных рекомендаций способно повысить качество жизни пациентов за счет снижения частоты рестомирования, предотвращения инфицирования, уменьшения риска ишемии и пролапса кишечного сегмента и, как следствие, сокращения сроков пребывания в стационаре и потенциальных финансовых затрат здравоохранения.

Таким образом, детальный анализ механизмов возникновения и прогрессирования парастомальных осложнений, сопоставление наших данных с ранее опубликованными результатами и учет анатомических, физиологических и патофизиологических факторов позволяют утверждать, что индивидуализированная хирургическая тактика, основанная на предоперационном планировании и многофакторной оценке пациента, способна существенно снизить риск критических нарушений трофики и структурной целостности выведенного сегмента кишки. Применение комплексных превентивных мер, включающих инструментальное обследование, правильное определение места формирования стомы, использование адекватной техники наложения швов и полноценный послеоперационный мониторинг, в дальнейшем должно стать общепринятым стандартом в клинической практике. Такой подход максимизирует шансы на благоприятный исход, сокращает сроки реабилитации и способствует улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения пациентов этой категории.

Выводы

1. Анализ сравнения результатов лечения в сопоставимых клинических группах убедительно демонстрирует преимущества предложенного пациенториентированного подхода к формированию концевой колостомы.

2. Внедрение индивидуализированного подхода к формированию колостомы, учитывающего специфические анатомические особенности мышечно-апоневротического каркаса передней стенки живота, а также оценка кровоснабжения и топографии участка кишечника, предназначенного для стомирования, характеризуется существенным уменьшением частоты возникновения как ранних, так и отсроченных параколостомических осложнений.

3. Адекватные профилактические меры, направленные на снижение частоты рецидивов, способствуют улучшению качества жизни пациентов, облегчая их социальную интеграцию.

4. Разработанная технология является перспективной в контексте уменьшения вероятности развития параколостомальных осложнений и заслуживает дополнительного изучения для подтверждения ее клинической значимости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Грошилин В.С., Кузнецов В.Д., Плахоников И.А.

Сбор и обработка материала — Кузнецов В.Д., Габызов М.А., Давыденко Я.А.

Статистическая обработка — Кузнецов В.Д., Габызов М.А., Давыденко Я.А.

Написание текста — Кузнецов В.Д., Антонова А.В., Давыденко Я.А.

Редактирование — Грошилин В.С., Плахоников И.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Groshilin V.S., Kuznecov V.D., Plahonikov I.A.

Data collection and processing — Kuznecov V.D., Gabyzov M.A., Davydenko Ya.A.

Statistical processing of the data — Kuznecov V.D., Gabyzov M.A., Davydenko Ya.A.

Text writing — Kuznecov V.D., Antonova A.V., Davydenko Ya.A.

Editing — Groshilin V.S., Plahonikov I.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.